神經(jīng)電生理學基礎

神經(jīng)電生理學基礎第一頁，共67頁。神經(jīng)元第二頁，共67頁。神經(jīng)元第三頁，共67頁。神經(jīng)元第四頁，共67頁。靜息電位細胞內(nèi)液鉀離子濃度遠遠高于氯離子和鈉離子的濃度。胞內(nèi)液較胞外液含有更多的負電荷。靜息跨膜電位(restingmembranepotential)在人類骨骼肌為-90mV.第五頁，共67頁。動作電位刺激→Na+大量內(nèi)流→產(chǎn)生去極化→動作電位→鉀通透性增加，鈉通透性降低→動作電位突然下降至靜息水平→超極化→靜息電位水平→新的刺激→→→周而復始第六頁，共67頁。動作電位第七頁，共67頁。容積傳導電極所記錄的電位是細胞內(nèi)電位經(jīng)過細胞外體液和周圍組織傳導而來，稱為容積傳導近場電位：神經(jīng)傳導、肌電圖遠場電位：誘發(fā)電位依波形分正相波負相波第八頁，共67頁。運動通路第九頁，共67頁。中央后回內(nèi)囊丘腦腹后外側(cè)核（3）三叉神經(jīng)感覺主核（2）三叉神經(jīng)脊束三叉神經(jīng)脊束核（2）脊神經(jīng)節(jié)細胞（1）脊髓丘腦束三叉丘系軀干四肢和頭面部淺感覺傳導通路脊髓后角（2）三叉神經(jīng)節(jié)（1）腹后內(nèi)側(cè)核（3）感覺通路第十頁，共67頁。視覺中樞視輻射外側(cè)膝狀體（3）視束視神經(jīng)鼻側(cè)視網(wǎng)膜顳側(cè)視網(wǎng)膜視交叉視覺傳導通路視網(wǎng)膜內(nèi)雙極細胞（1）視網(wǎng)膜內(nèi)節(jié)細胞（2）第十一頁，共67頁。聽輻射外側(cè)丘系斜方體顳橫回內(nèi)側(cè)膝狀體（3）下丘核蝸神經(jīng)后核（2）蝸神經(jīng)前核（2）螺旋神經(jīng)節(jié)雙極細胞（1）聽覺傳導通路第十二頁，共67頁。中央后回內(nèi)囊丘腦腹后外側(cè)核（3）內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)側(cè)丘系交叉（交叉）薄束楔束脊神經(jīng)節(jié)（1）薄束核（2）楔束核（2）軀干四肢深感覺傳導通路第十三頁，共67頁。脊神經(jīng)第十四頁，共67頁。記錄儀器與設備電極(圓針、表面電極)放大器、顯示器、揚聲器記錄器、存儲部件第十五頁，共67頁。提綱臨床肌電圖(判斷脊髓前角細胞、軸索、神經(jīng)肌肉接頭、肌纖維的各種功能狀態(tài)，對疾病進行定位、定性的診斷)神經(jīng)傳導速度(運動、感覺)誘發(fā)電位(體感、腦干聽覺、視覺)表面肌電圖第十六頁，共67頁。臨床肌電圖狹義肌電圖指同心圓針電極插入肌肉后，記錄的肌肉安靜狀態(tài)下和不同程度收縮狀態(tài)下的電活動。

廣義EMG指記錄肌肉在安靜狀態(tài)、隨意收縮及周圍神經(jīng)受刺激時各種電生理特性的技術(shù)，包括神經(jīng)傳導速度、重復神經(jīng)電刺激等。常規(guī)EMG檢查的適應癥為脊髓前角細胞及其以下的病變。第十七頁，共67頁。臨床肌電圖第十八頁，共67頁。臨床肌電圖一、肌電圖檢測步驟及正常所見

(1)肌肉靜息狀態(tài)：包括自發(fā)電位和插入電位。(2)肌肉隨意自主收縮狀態(tài)：記錄運動單位電位(MUAPs)。(3)肌肉大力收縮狀態(tài)：觀察募集現(xiàn)象，第十九頁，共67頁。常用肌肉解剖定位1第一背側(cè)骨間肌神經(jīng)支配：尺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)束、下干和C8-T1神經(jīng)根部位：手呈中立位，腕橫紋與第二掌指關節(jié)中點傾斜進針。臨床意義：記錄尺神經(jīng)深支運動傳導檢測。第二十頁，共67頁。常用肌肉解剖定位2小指展肌神經(jīng)支配：尺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)束、下干和C8-T1神經(jīng)根部位：小指掌指關節(jié)尺側(cè)和腕橫紋的中點進針。臨床意義：記錄尺神經(jīng)運動傳導檢測。第二十一頁，共67頁。常用肌肉解剖定位3拇短展肌神經(jīng)支配：正中神經(jīng)，內(nèi)側(cè)束、下干和C8-T1神經(jīng)根部位：手呈中立位，第一掌指關節(jié)掌側(cè)和腕掌關節(jié)之間連線的中點進針。臨床意義：記錄正中神經(jīng)運動傳導檢測。(腕管綜合征、臂叢內(nèi)束、下干及C8-T1神經(jīng)根損害)第二十二頁，共67頁。常用肌肉解剖定位4指總伸肌神經(jīng)支配：后骨間神經(jīng)，橈神經(jīng)，后束、中干、下干和C7、C8神經(jīng)根部位：掌心向下，前臂背側(cè)中、上1/3處，尺、橈骨之間進針。臨床意義：記錄橈神經(jīng)運動傳導檢測。第二十三頁，共67頁。常用肌肉解剖定位5旋前圓肌神經(jīng)支配：正中神經(jīng)，外側(cè)束、上干、中干和C6-C7神經(jīng)根部位：前臂旋前，掌心向上，肱骨內(nèi)上髁與肱二頭肌腱連線以遠約兩指寬處進針。臨床意義：臂叢神經(jīng)外側(cè)束、和C6-C7神經(jīng)根損害。第二十四頁，共67頁。常用肌肉解剖定位6肱二頭肌神經(jīng)支配：肌皮神經(jīng)，外側(cè)束、上干、中干和C5-C6神經(jīng)根部位：上臂中1/2肌肉最豐滿處進針。臨床意義：C5神經(jīng)根代表肌肉，在肌皮神經(jīng)、臂叢神經(jīng)外側(cè)束、和C5-C6神經(jīng)根損害。第二十五頁，共67頁。常用肌肉解剖定位7三角肌神經(jīng)支配：腋神經(jīng)，后束、上干、中干和C5-C6神經(jīng)根部位：肩峰與三角肌粗隆連線中點處進針。臨床意義：腋神經(jīng)和C5-C6神經(jīng)根損害。第二十六頁，共67頁。常用肌肉解剖定位8趾短伸肌神經(jīng)支配：腓深神經(jīng)，腓總神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、骶叢和L5-S1神經(jīng)根部位：外踝遠端三橫指處進針。臨床意義：腓總神經(jīng)運動傳導檢測。第二十七頁，共67頁。常用肌肉解剖定位9脛前肌神經(jīng)支配：腓深神經(jīng)，腓總神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、骶叢和L4-5神經(jīng)根部位：脛骨結(jié)節(jié)下四橫批，脛骨嵴外側(cè)一指寬處進針。臨床意義：腓深神經(jīng)，腓總神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、骶叢和L4-5神經(jīng)根損害。第二十八頁，共67頁。常用肌肉解剖定位10腓腸肌內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)支配：脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、骶叢和S1-S2神經(jīng)根部位：小腿內(nèi)側(cè)，腘窩皺褶下約一手寬處進針。臨床意義：脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、骶叢和S1-S2神經(jīng)根。第二十九頁，共67頁。常用肌肉解剖定位11股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)支配：股神經(jīng)、腰叢和L2-L4神經(jīng)根部位：大腿前面，髕骨內(nèi)上角上方4指寬處進針。臨床意義：股神經(jīng)、腰叢和L2-L4神經(jīng)根損害。第三十頁，共67頁。正常肌電圖步驟：1.插入電活動：進行記錄2.放松時，觀察肌肉在完全放松時是否有異常自發(fā)電活動；3.輕收縮時：觀察運動單位電位時限、波幅、位相和發(fā)放頻率；4.大力收縮時：觀察運動單位電位募集類型。第三十一頁，共67頁。正常肌電圖一、肌電圖檢測步驟及正常所見

1.肌肉靜息狀態(tài)：包括插入電位和自發(fā)電位。插入電位：指針電極插入時引起的電活動，正常人變異較大；持續(xù)時間不超過300ms自發(fā)電位：指終板噪音和終板電位，后者波幅較高，10-40mV,頻率20-40Hz,通常伴有疼痛，退針后疼痛消失。

2.電靜息：肌肉完全放松，不出現(xiàn)肌電活動。

第三十二頁，共67頁。正常肌電圖3.輕收縮肌電圖：記錄運動單位電位(MUAPs)。測定運動單位動作電位的時限、波幅、波形及多相波百分比，不同肌肉有其不同的正常值范圍。時限：4-13ms波幅：不超過4mV位相：雙相、三相。四相以上稱為多相電位，正常約占5-10%。第三十三頁，共67頁。正常肌電圖4.肌肉大力收縮狀態(tài)：觀察募集現(xiàn)象，指肌肉在大力收縮時，原來已經(jīng)發(fā)放的運動單位頻率加快，同時閾值高的Ⅱ型纖維參與發(fā)放，肌電圖上呈密集的相互重疊的難以分辨其線的許多運動單位電位，即為干擾相。單純相：輕度用力時，只有幾個運動單位參加收縮，肌電圖上表現(xiàn)為孤立的單位電位。混合相：中度用力收縮時，募集的運動單位增多，有些運動單位密集不可區(qū)分，有些區(qū)域可見到單位運動單位電位。干擾相：最大用力收縮時，肌纖維募集更多，放電頻率增高，致使運動單位電位重疊在一起無法分辨單位電位。第三十四頁，共67頁。異常肌電圖二、異常EMG所見及其意義

(1)插入電位的改變：插入電位減少或消失見于嚴重的肌肉萎縮、肌肉纖維化和脂肪組織浸潤以及肌纖維興奮性降低等;插入電位增多或延長見于神經(jīng)源性和肌源性損害。

圖第三十五頁，共67頁。第三十六頁，共67頁。(2)異常自發(fā)電位：

①纖顫電位：是由于失神經(jīng)支配肌纖維運動終板對血中乙酰膽堿的敏感性升高引起的去極化，或失神經(jīng)支配的肌纖維靜息電位降低所致的自動去極化產(chǎn)生的動作電位；其波形多為雙相，起始為正相，見于神經(jīng)源性損害和肌源性損害（肌炎）。第三十七頁，共67頁。②正銳波：其產(chǎn)生機制及其臨床意義同纖顫電位；波形特點為雙相，起始為一正相，之后為一時限較寬、波幅較低的負向波，形狀似“V”字形

③束顫電位：指一個或部分運動單位支配的肌纖維自發(fā)放電,見于神經(jīng)源性損害。第三十八頁，共67頁。(3)肌強直放電：肌肉自主收縮或受機械刺激后出現(xiàn)的節(jié)律性放電。放電過程中波幅和頻率逐漸衰減，擴音器可傳出類似“飛機俯沖或摩托車減速”的聲音。見于萎縮性肌強直、先天性肌強直、副肌強直及高鉀型周期性癱瘓等。第三十九頁，共67頁。(4)異常運動單位動作電位：①神經(jīng)源性損害：表現(xiàn)為MUP時限增寬、波幅增高及多相波百分比增高，見于脊髓前角細胞病變、神經(jīng)根病變和周圍神經(jīng)病等；②肌源性損害：表現(xiàn)為MUP時限縮短，波幅降低及多相波百分比增高，見于進行性肌營養(yǎng)不良、炎性肌病和其它原因所致肌病。第四十頁，共67頁。(5)大力收縮募集電位的異常改變：

①單純相和混合相：前者指肌肉大力收縮時,參加發(fā)放的運動單位數(shù)量明顯減少,肌電圖表現(xiàn)為單個獨立的電位;后者是運動單位數(shù)量部分減少,表現(xiàn)為單個獨立的電位和部分難以分辨的電位同時存在,見于神經(jīng)源性損害;

②病理干擾相:肌纖維變性壞死使運動單位變小,在大力收縮時參與的募集的運動單位數(shù)量明顯增加,表現(xiàn)為低波幅干擾相,又被稱為病理干擾相第四十一頁，共67頁。第四十二頁，共67頁。常見病變異常肌電圖類型周圍神經(jīng)病變及損傷：1.急性軸索損害：2-3周后，插入電位延長，肌肉放松時可見大量正尖纖顫電位，輕收縮時，可見運動單位電位形態(tài)保持正常，大力收縮時，運動單位電位募集減少。2.慢性軸索損害：插入電位延長，正尖纖顫電位明顯減少或消失，可有復雜重復放電，主動輕用力時出現(xiàn)時限增寬、波幅高的運動單位電位，即大電位，重用力時募集相減少。3.周圍神經(jīng)脫髓鞘：插入電位不延長，無自發(fā)電位，運動單位形態(tài)正常，但募集相減少。第四十三頁，共67頁。常見病變異常肌電圖類型脊髓前角細胞病變：可有插入電位延長，有正尖纖顫電位，常見束顫電位，輕收縮時，可見運動單位電位時限增寬，波幅高常有巨大電位，多相波多；大力收縮時，運動單位電位數(shù)量減少，呈高頻發(fā)放的單純相。第四十四頁，共67頁。常見病變異常肌電圖類型肌源性損害：急性肌源性損害：可有自發(fā)電位，輕收縮時，可見運動單位電位時限縮短，波幅減小，多相電位增加；大力收縮時，可有早期募集現(xiàn)象。慢性肌源性損害：有小的纖顫電位，有長時限、高波幅多相運動單位電位與短時限低波幅多相運動單位電位同時存在，大力收縮時，可出現(xiàn)早期募集現(xiàn)象。第四十五頁，共67頁。三、EMG測定的臨床意義

主要是診斷及鑒別診斷神經(jīng)源性損害、肌源性損害和神經(jīng)肌肉接頭病變；發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或容易被忽略的病灶，如早期運動神經(jīng)元病、深部肌肉萎縮、肥胖兒童的肌肉萎縮，以及對病變節(jié)段進行定位診斷。神經(jīng)源性損害：寬大電位及單純相肌源性損害：矮小電位及早期募集現(xiàn)象。第四十六頁，共67頁。神經(jīng)傳導速度

神經(jīng)傳導速度是用于評定周圍運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導功能的一項診斷技術(shù)。通常包括運動神經(jīng)傳導（MCV）和感覺神經(jīng)傳導速度（SCV）的測定，以及F波、H反射、瞬目反射。第四十七頁，共67頁。

1.方法

(1)MCV測定：

①電極放置:刺激陰極置于神經(jīng)遠端,陽極置于神經(jīng)的近端,兩者相隔2~3厘米;記錄電極置于肌腹,參考電極置于肌腱;地線置于刺激電極和記錄電極之間。第四十八頁，共67頁。②測定方法及MCV的計算：運動神經(jīng)傳導速度=兩個刺激點的距離/兩個刺激點潛伏期之差。第四十九頁，共67頁。(2)SCV測定：

①電極放置：刺激電極置于或套在手指或腳趾末端,陰極在陽極的近端;記錄電極置于神經(jīng)干的遠端(靠近刺激端),參考電極置于神經(jīng)干的近端(遠離刺激部位);地線固定于刺激電極和記錄電極之間；第五十頁，共67頁。②測定方法及計算：順行測定法是將刺激電極置于感覺神經(jīng)遠端,記錄電極置于神經(jīng)干的近端,然后測定其潛伏期和記錄感覺神經(jīng)動作電位(SNAP);刺激電極與記錄電極之間的距離除以潛伏期為SCV。第五十一頁，共67頁。常見神經(jīng)傳導檢查：正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)腓總神經(jīng)脛神經(jīng)腓腸神經(jīng)第五十二頁，共67頁。2.異常NCV及臨床意義MCV和SCV的主要異常所見是傳導速度減慢和波幅降低,前者主要反映髓鞘損害,后者軸索損害,嚴重的髓鞘脫失也可繼發(fā)軸索損害。NCV的測定主要用于周圍神經(jīng)病的診斷,結(jié)合EMG可鑒別前角細胞、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)及肌源性疾病等。F波的異常表現(xiàn)為出現(xiàn)率低、潛伏期延長或傳導速度減慢及無反應等;通常提示周圍神經(jīng)近端病變,補充MCV的不足。第五十三頁，共67頁。特殊檢查-F波F波測定：①原理：F波是超強電刺激神經(jīng)干在肌肉動作電位M波后的一個晚成分,由運動神經(jīng)回返放電引導起；F波的特點是其波幅不隨刺激量變化而改變。②電極放置：同MCV測定,不同的是陰極放在近端;③潛伏期的測定：通常連續(xù)測定10~20個F波,然后計算其平均值,F波的出現(xiàn)率為80%~100%。意義：1.測定F波的潛伏時及傳導速度可了解該神經(jīng)近髓段神經(jīng)傳導善，對神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變有一定的診斷價值；2.觀察F波的波幅及出現(xiàn)率，可以了解神經(jīng)元池的興奮性，用于評估痙攣程度。第五十四頁，共67頁。第五十五頁，共67頁。特殊檢查-H反射H反射是用電刺激脛神經(jīng)，由Ia類感覺神經(jīng)傳入，經(jīng)過突觸，再由脛神經(jīng)運動纖維傳出，從而導致它所支配的腓腸肌收縮。反映周圍神經(jīng)近髓段的功能狀態(tài)。檢查方法：患者俯臥位，兩腿伸直，使小腿充分放松，記錄電極放在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間，參考電極放在距記錄電極遠端3-4cm,地線放在記錄電極和刺激電極之間。在腘窩處刺激神經(jīng)，陰極朝向近端，從較小的刺激強度開始，逐漸增加刺激量。意義：1.近端脛神經(jīng)病、坐骨神經(jīng)病、腰骶神經(jīng)叢病、骶1神經(jīng)根病變時，都可出現(xiàn)H反射潛伏時延長或消失；2.觀察H/M比值，可了解神經(jīng)元池興奮性，用于評估痙攣程度；3.感覺神經(jīng)有損害時，H反射消失，可用于評估早期周圍神經(jīng)病變，特別是糖尿病周圍神經(jīng)病。第五十六頁，共67頁。誘發(fā)電位誘發(fā)電位是指在神經(jīng)系統(tǒng)某特定部位給予適宜的刺激在中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的相應部位檢出與刺激的有鎖時關系的電位變化。

誘發(fā)電位檢查是一種客觀、定量檢測神經(jīng)傳導功能的方法第五十七頁，共67頁。誘發(fā)電位分類：一、軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）二、視覺誘發(fā)電位（VEP）三、聽覺腦干誘發(fā)電位（BAEP）第五十八頁，共67頁。軀體感覺誘發(fā)電位SEP一、軀體感覺誘發(fā)電位：刺激肢體末端粗大感覺纖維，在軀體感覺上行通路不同部位記錄的電位，它主要反映周圍神經(jīng)、脊髓后束和有關神經(jīng)核、腦干、丘腦、丘腦放射及皮層感覺區(qū)的功能。

(1)檢測方法：表面刺激電極置于周圍神經(jīng)干。常用的刺激部位是正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)、隱神經(jīng)等。上肢記錄部位通常中Erb點、C7棘突及頭部相應的感覺區(qū)；下肢記錄部位通常是頭部相應的感覺區(qū)。第五十九頁，共67頁。(2)波形的命名：（極性+潛伏期）波峰向下為P，向上為N）。正中神經(jīng)刺激對側(cè)頂點記錄（頭參考）的主要電位是N20，周圍電位是Erb點（N9）和C7（N13）。脛后神經(jīng)刺激頂點（Cz’）記錄的主要電位是P40、N50和P60。異常的判斷標準是潛伏期延長和波幅降低或消失等。第六十頁，共67頁。(3)SEP各波的起源：N9臂叢電位，N13可能為頸髓后角突觸后電位，N20來自頂葉后中央回（S）等，P40可能來自同側(cè)頭皮中央后回。

(4)SEP的臨床應用：用于檢測周圍神經(jīng)、頸椎病、后側(cè)索硬化綜合征、多發(fā)性硬化（MS）及腦血管病等。還可用于腦死亡的判斷和脊髓手術(shù)的監(jiān)護等。第六十一頁，共67頁。視覺誘發(fā)電位VEP二、視覺