慢性腎功能衰竭的治療

慢性腎功能衰竭的治療一、 定義：慢性腎功能衰竭是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。二、 病因：主要因有原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、遺傳性腎臟疾病以及長期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等。三、 分期慢性腎衰竭(CRF)時稱尿毒癥，不是一種獨立的疾病，是各種病因引起腎臟損害并進(jìn)行性惡化，當(dāng)發(fā)展到終末期，腎功能接近于正常10%?15%時，出現(xiàn)一系列的臨床綜合癥狀。由于腎功能損害多是一個較長的發(fā)展過程，不同階段，有其不同的程度和特點，我國傳統(tǒng)地將腎功能水平分成以下幾期：腎功能代償期腎小球濾過率(GFR)土正常值1/2時，血尿素氮和肌酐不升高、體內(nèi)代謝平衡，不出現(xiàn)癥狀(血肌酐(Scr)在133?177pmol/L(2mg/dl))。腎功能不全期腎小球濾過率(GFR)＜正常值50%以下，血肌酐(Scr)水平上升至177pmol/L(2mg/dl)以上，血尿素氮(BUN)水平升高〉7.0mmol/L(20mg/dl)，病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。腎功能衰竭期當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9?21.4mmol/L(50?60mg/dl)，Scr升至442pmol/L(5mg/dl)以上，病人出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。尿毒癥終末期Ccr在10ml/min以下，Scr升至707pmol/L以上，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷美國腎臟病基金會DOQI專薄對CKD和CRF分期的建議分期特征GFR(ml/man/)說明1已有腎病GFR正常>90GFR無異常，重點診治原發(fā)??；感慢CKD避展2GFR輕度降低6(1?89重點咸慢CKD避展；降低心血管病患病危隘3GFR中度峰低39—59減慢CKD進(jìn)展5評估、治療并發(fā)癥4GFR重度峰低15—29綜含治療；治療并發(fā)癥sJE灑健末期腎臟?。㎜tn-i世］L<15如GFR護(hù)TUml/min并有明顯尿毒癥，害進(jìn)行謖析治療（檀尿病骨病可話當(dāng)提前安排透析）CRF治療涉及面廣，而且病程不同，治療措施也不相同，如早期、中期主要防治目的為延緩病程的進(jìn)展，而晚期則主要依靠代替療法，如維持性血液透析和腎移植。三、治療總則1.應(yīng)力爭明確慢性腎衰竭的病因，應(yīng)搞清楚腎臟損害是以腎小球損害為主，還是以腎間質(zhì)小管病變?yōu)橹?，抑或以腎血管病變突出，以便根據(jù)臨床特點，有針對性治療。應(yīng)查明促使慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化的可逆性因素，如感染，藥物性腎損害，代謝性酸中毒，脫水，心力衰竭，血壓降低過快，過低等。應(yīng)注意尋找加劇慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化減退的某些因素，如高血壓，高血脂，高凝狀態(tài)，高蛋白質(zhì)飲食攝入，大量蛋白尿等。一、慢性腎功能衰竭的一般治療（一）水的平衡CRF時，早期尿量可能減少，也可能增多，特別是夜尿增多。后者主要是由于腎臟濃縮功能下降，而體內(nèi)代謝產(chǎn)物需要較多的水才能從腎臟排泄。因此，患者如無水腫、心力衰竭等，不應(yīng)盲目限水，每日入水量應(yīng)補足前一日尿量，并外加水入量400?500ml/d，如有出汗、發(fā)熱、室溫高等情況，入水量應(yīng)再適當(dāng)增加。如果尿量少，體內(nèi)水、鈉潴留，特別是已有肺水腫、心力衰竭、稀釋性低鈉血癥時，入水量必須嚴(yán)加限制。（二） 鈉輕度CRF或無水腫時，不需嚴(yán)格限鈉，病情嚴(yán)重者，可根據(jù)病人體重、血壓、尿量、肌酐清除率、血清鈉、24小時尿鈉等，結(jié)合病情，予以調(diào)整鈉入量。多數(shù)病人，每日食鹽應(yīng)在2.5?3g左右，以此為基數(shù)，按病情調(diào)整。當(dāng)有急性丟鈉，如嘔吐、腹瀉、感染、發(fā)熱等，應(yīng)查血清電解質(zhì)，當(dāng)血清鈉低于130mmol/L時，可增加食鹽入量；如果血清鈉低于120mmol/L，可用3%鹽水200ml靜脈滴入，并按血清鈉變化情況，調(diào)整鹽的入量。（三） 鉀低血鉀在CRF病人很少見，如有低血鉀，可口服鉀鹽，每日3g左右為基數(shù)，按血鉀水平加以調(diào)整。該類病人，尿少，酸中毒，常有高血鉀或高血鉀傾向，有些藥物，包括一些中藥含鉀較高，應(yīng)避免使用。如已出現(xiàn)高血鉀，應(yīng)積極處理，可用降血鉀樹脂，其中以鈣型樹脂較好，口服或灌腸，國產(chǎn)制劑，口服15?30g，每日1?2次。中藥大黃等灌腸均可根據(jù)情況應(yīng)用。當(dāng)血鉀達(dá)7mmol/L時，可立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，或重碳酸鈉、乳酸鈉等，也可用1：3?1：5胰島素，加入5%?10%葡萄糖靜脈滴注。與此同時，應(yīng)采用無鉀透析液，及時進(jìn)行腹膜透析或血液透析。（四） 酸中毒近年來認(rèn)為慢性腎功能衰竭時，小管間質(zhì)損害明顯，而且對決定預(yù)后有重要意義，其機(jī)制與小管產(chǎn)生NH4增加有關(guān)。碳酸氫鈉的給予，可減輕上述作用，因此，對于慢性腎功能衰竭的病人，即使是輕度代謝性酸中毒，也有經(jīng)常予以碳酸氫鈉治療的必要。劑量根據(jù)病情而定。糾正酸中毒應(yīng)緩慢，以免低血鈣者出現(xiàn)手足抽搐。輕度酸中毒，可口服碳酸氫鈉，嚴(yán)重時，須靜脈滴注，按以下公式：5%NaHCO3（ml）=［正常CO2結(jié)合力（50%）-測得之CO2結(jié)合力］x0.5x體重（kg）首次給與1/2量，然后根據(jù)CO2結(jié)合力測定進(jìn)行調(diào)整。二、慢性腎功能衰竭的非透析治療目前，血液透析治療、腎移植均取得很大發(fā)展，現(xiàn)世界上依靠維持性血透存活者已達(dá)二十余萬，病人未能透析或尚未透析治療者，約為以上數(shù)字的4?5倍。因此，對大多數(shù)患者而言，如何提高一些非透析治療效果，有重要意義。非透析療法，包括透析治療以外的各種療法，即適用于透析前的病人的治療。(一)營養(yǎng)治療1.低蛋白飲食(LPD)低蛋白飲食可以使血尿素氮水平降低，癥狀減輕。假設(shè)予以很低的蛋白如0.3g/kg，加以必需氨基酸或酮酸氨基酸，BUN可以降至正?；蚪咏Ｋ?。其次，大部分的癥狀的形成與蛋白代謝產(chǎn)生的物質(zhì)積聚有關(guān)。近年來，發(fā)現(xiàn)LPD能延緩病程，從而引起新的重視，有人證實，CRF病人血肌酎水平為177?265〃mol/(2?3mg/dl)者，限蛋白入量為30?37g/d，則病情穩(wěn)定，需要開始透析時間平均為7.6年，而未限蛋白者，平均為16個月。何時開始匚?。，目前尚無統(tǒng)一看法，開始過早，病人能否堅持，營養(yǎng)是否足夠，均是問題。開始過晚，雖可減輕癥狀，但防治意義差。一般認(rèn)為，當(dāng)BUN在21.4mmol/L時，應(yīng)開始LPD，營養(yǎng)不良可以避免，癥狀也得以改善。但單憑BUN水平常不準(zhǔn)確，須同時觀察血清肌酎水平，作出判斷。如何掌握蛋白的限制量？以往認(rèn)為CRF病人蛋白需求量比正常人低，近年來證明，兩者并無區(qū)別，一般認(rèn)為0.5?0.6g/(kg?d)，對大多數(shù)CRF病人可以維持氮平衡，但每日攝入蛋白總量中至少24克為優(yōu)質(zhì)蛋白，而且同時須有足夠能量給予病人，應(yīng)多于146.54kJ/(kg?d)。我院對慢性腎功能衰竭病人，基本上按腎功能損害程度予以LPD(表27.5.1)表27.5.J陵性晉功能衰竭演人家白揖入玉{j-t1/min)S"i:(piwl/LJKUN(nimnl/U我白入抽偵/由20-4^1265?N54<H40~世in-20334^70734-23加-麗］25-36刊<5>36g30心口肌酢桔睦率1Ser*I虹御IHI;RUN：血尿素SI如何供給LPD?根據(jù)我院營養(yǎng)部方案：(1)LPD中，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量應(yīng)達(dá)50%?70%。全日所供優(yōu)質(zhì)蛋白食品均勻分配在三餐，以利于更好地吸收和利用。植物蛋白，如豆類、豆制品、糧食、硬果類均應(yīng)計算在內(nèi)。為了達(dá)到足夠之熱量，可增加食糖和植物油。簡單食品交換方法如表27.5.2：表27.5.2常用蠢品按所含營養(yǎng)的特點分類表號常品類別交挨位蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)蚩弟-類：裝粉類、包括】麥建粉米淀費團(tuán)粉刖粉.腕市前，薦養(yǎng)耕，翰紋等10.4U.W2第..舞3料包括危札血粉，氏米粉.小米，鮮玉米等1WJ43第:泌瑾肉類、包括，牛，羊，豬肉'?錚.關(guān)等1s(]54弟四奏滂L熬“包括：牛刪，?乍始.奶粉，植奶，轟皮淡奶i3.55第五類萊類日包括＞葉類,根莖類?吟果類，裸豆1-K(J1-16第第A類：鮮果類1E7第七第，油臨炎“包括$植物油簍，黃袖，酥油1別J升拊I#31)=4.IK6K攔，：.口麥淀粉可以購得，也可以由病人家屬自制，即將面粉加適量水揉成面團(tuán)，用手揉至光澤不粘手為止，放置室溫下1?2小時，然后向面團(tuán)內(nèi)加水，水量為面團(tuán)的3?4倍，用于捏面團(tuán)，將淀粉洗入水中，反復(fù)加水洗數(shù)次，至洗不出淀粉為止，然后將漿水集中，過濾，靜置，去上清水，沉淀物置于布袋中曬十，即為麥淀粉，因其含蛋白很低，適用于CRF病人，可作為LPD的主食。2.必需氨基酸(EAA)或a-酮酸氨基酸+LPD療法EAA療法對蛋白質(zhì)氨基酸代謝紊亂的糾正尿毒等氮代謝產(chǎn)物生成與蛋白質(zhì)攝入量成正比°CRF病人體內(nèi)EAA、組氨酸減少，補充腎衰病人所需EAA加組氨酸，使體內(nèi)EAA與NEAA比例適當(dāng)，可增加病人體內(nèi)蛋白合成，而不增加氮代謝產(chǎn)物的生成?？傊?，應(yīng)用EAA療法可使蛋白質(zhì)合成增多，氮代謝產(chǎn)物減少。在EAA療法基礎(chǔ)上，近來又有酮酸療法，由于a-酮酸氨基化后可轉(zhuǎn)變?yōu)榘被幔试贚PD基礎(chǔ)上加用a-酮酸，可起到EAA療法類似效果，由于酮酸本身不含氮，即使用量稍多也不會引起體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物增多，同時a-酮酸與NH3生成EAA,有助于尿素的再利用。目前國外所用的a-酮酸制劑中，含有亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸等五種EAA相應(yīng)的a-酮酸，其余尚無酮酸制劑。（2） EAA療法對鈣、磷代謝紊亂的糾正EAA的應(yīng)用，使蛋白嚴(yán)格限制成為可能，因而磷的入量明顯減少。同時由于蛋白合成增多，可使細(xì)胞外液磷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)液的量增多，使血磷水平也下降。磷水平下降，PTH分泌減少，因而PTH引起的一系列癥狀減輕，腎小管和腎間質(zhì)內(nèi)的鈣磷沉積減少，損害減輕。（3） EAA療法對腎小球濾過的作用如前所述，腎小球的過度濾過，是腎小球進(jìn)行性損害的重要原因。即使是正常蛋白飲食，慢性腎功能衰竭患者的腎小球過度濾過也會加重，低蛋白飲食則可減輕此作用，應(yīng)用EAA或a-酮酸氨基酸時，可使低蛋白保持很低水平，如20g/d，因而有利于腎小球過度濾過減輕，腎損害進(jìn)展減慢。（4） EAA或a-酮酸氨基酸療法的適應(yīng)證①慢性腎功能衰竭早、中期，配合LPD；②維持性血液透析病人，EAA丟失較多，營養(yǎng)不良，作為輔助治療；③急性腎衰，無嚴(yán)重高分解狀態(tài)者。有脫水、高血壓、電解質(zhì)紊亂，須同時予以糾正。有尿毒癥心包炎、持續(xù)少尿、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)首先考慮透析。1） EAA的組方：EAA攝入的最好比例目前尚無定論，現(xiàn)介紹近年來的幾種組合（表27.5.3?4）。慢性腎功能衰竭病人體內(nèi)NEAA過剩，其他多種AA制劑不宜使用。使用EAA治療，必須在LPD和高熱量飲食基礎(chǔ)上進(jìn)行。每日熱量應(yīng)在8373.6kJ以上。2） 給藥途徑：一般分口服和靜脈滴注兩種。靜脈滴注每日200?300ml，須緩慢滴注，每次4小時左右。服劑有片劑、膠囊或干糖漿沖劑。長期使用應(yīng)采用口服，每日3?4次。

表27.5.3慢性腎衰時必需綜基酩EE.k。用徑勺心I）必需獄基帔H甘淄Hl”0iZiikiJkl^iIbidon浦壁電治4-0.3.n4.1Vi-Sifi15i.722.22.5此"i.仙'1.102.42.72.瞬.1.25平硫觥酸4.03.62.12'1.臉.i.724.03.62JJfl'1.224'E.722.42.bn.觥i1.啊「E.251.51.7(1.660.<J54D.處色辨慢0.75??8fl..U0.414CJ.抽1.65/(J.54(J.6S4IJ.Kft///fl.54總 片22.卯史j.gE5.部it.34HJ.73第*者為.必需W^CEKA）1982年我院首先研制的國產(chǎn)腎衰竭9種EAA制劑，其組方如表4表27.5.4國產(chǎn)治療慢性腎功能衰竭之必需氨基酸5.1.2制劑頁目250ml必?需蜜某廠音甄.基酸L一異亮制酸1..400.149BL-亮基酸2.2()4M3虹一醵勰肺1.60（J.2455（為揄酸盆）L-甲硫敘酸2.2(]。皿場L—苯內(nèi)敏酸2.200.W5L一蘇觥隈1.1101J.H75E.-色瓠酸fl.5(]h?如場L-酸竦酸0.秘45L-虹鬻酸會H由￡31.6243）酮酸氨基酸：1966,Schloerb報告氨基酸的類似物酮酸對于尿毒癥患者能更有效地節(jié)省氮。動物實驗除賴氨酸、蘇氨酸外，全部必需氨基酸都可以被a-酮酸或a-hydroxy類似物代替。Walser報告LPD加酮酸氨基酸治療，可降低尿素生成率而氮保持平衡，當(dāng)停用該劑后，尿素生成率上升，氮平衡惡化大約為1.5g/d。實際上，酮酸可以代替必需氨基酸，甚至飲食中無蛋白。Tepolan報告每日4.8g的酮酸氨基酸和20克的蛋白飲食即可保持氮平衡。但血漿水平未見改善。但當(dāng)?shù)獢z入高出需求時酮酸氨基酸的作用則不明顯。根據(jù)一組隨機(jī)交叉研究，16例患者予以酮酸氨基酸治療，每月平均GFR下降為-0.14ml/min，而予以必需氨基酸者，每月GFR下降為-0.66ml/min（P=0.024），兩組飲食，血壓都相同。因此酮酸氨基酸的療效比一般必需氨基酸可能有其優(yōu)越處。近年來，有人報告血漿游離色氨酸水平升高與腎功能惡化速度增快有關(guān)，因而可以部分說明不含色氨酸的一些必需氨基酸、酮酸氨基酸制劑療治CRF有效的原因。4） 低磷飲食：低磷飲食可減輕癥狀，LPD+EAA或酮酸氨基酸治療有助于限磷，同時飲食中應(yīng)避免高磷食物，如果LPD后，仍不能糾正高血磷，應(yīng)服用一個時期磷結(jié)合劑。食物用水煮，棄湯，有助于減少磷的攝入。5） 蛋白攝入平衡的測定方法：如何估計慢性腎功能衰竭病人每日蛋白質(zhì)入量能否維持氮平衡需要，而又不增加氮質(zhì)潴留，是LPD以及LPD加EAA治療的中心問題。利用氮平衡方法，可以正確計算氮為正平衡或負(fù)平衡，但該法繁瑣，不適用于臨床。現(xiàn)介紹一種簡便的計算一日蛋白質(zhì)入量方法，即DPI的計算方法（Maroni.KidneyInt，1985，27：58-65）為：蛋白攝取量（g/d）=6.25x[UUN（g/d）+理想體重（kg）x0.031]+尿蛋白丟失量式中：UUN為尿尿素氮。3.LPD須注意的問題（1）近年來據(jù)研究，開始血透的病人，其營養(yǎng)不良是一個重要的預(yù)后指標(biāo)，即增加血透后死亡率。而慢性腎衰竭自然飲食的病人，其每日蛋白質(zhì)入量（DPI）隨GFR下降而減低，即；（：er>50i]il/min 每日 DPI=（1.01 ±0.2l）g/kg（:<r25-50nil/min 每日 DPI= <0.S5 ±0.23）g/kgCcrIO-25nil/min 每日 DPI= M一70 ±0一I刃段4片（：cr<10ml/min 旬日 DPI= S.54 土（kI8）/d有作者指出當(dāng)Ccr低于25ml/min時，LPD應(yīng)特別注意出現(xiàn)營養(yǎng)問題。（2）關(guān)于植物蛋白，特別是大豆蛋白，含蛋白質(zhì)高，但因含必需氨基酸較動物蛋白低，因此，認(rèn)為應(yīng)多加限制，但近年許多學(xué)者新發(fā)現(xiàn)大豆蛋白對治療慢性腎功能衰竭的優(yōu)越性。認(rèn)為蛋白引起腎小球高濾過除與量有關(guān)外，還與其含氨基酸的不同成分有關(guān)，如表27.5.5。表27.5.5不同戛基酸對腎小球的影響

氨墾酸 威帶自 胃小您蝴化色纓酸 ； f壁酸-^2 ，Bilo對六位志愿者進(jìn)行實驗，比較大豆、牛肉和各種靜脈氨基酸對GFR和有效腎血流量(ERPF)影晌，發(fā)現(xiàn)升高GFR、ERPF的作用以牛肉最高，而大豆最低。因此，認(rèn)為大豆蛋白產(chǎn)生高濾過作用較弱，因而可能對保護(hù)腎功能有利。Walls動物實驗，研究大豆蛋白對腎小球功能的影響(WallsJ，Contr.Nephron.Karger，Basel1988，60：179-187)，發(fā)現(xiàn)大豆蛋白飼養(yǎng)結(jié)果，動物生存時間較長，尿蛋白減少，無蛋白營養(yǎng)不良，腎組織損害程度比動物蛋白輕，血漿脂質(zhì)水平改善。Sorokaetal報告(Nephron.1998,79：173-180)，比較了15例CRF病人(GFR在15?50ml/min)以大豆蛋白(VPD)和以動物蛋白(APD)的LPD的結(jié)果：病人接受0.75g/(kg-d)的蛋白和134kJ/(kg?d)的熱量，隨機(jī)分為兩組，即VPD組和APD組，持續(xù)6個月，以后兩組交換飲食再持續(xù)6個月，共1年。其中2例因不耐受LPD、3例因不相關(guān)的并發(fā)癥、1例因技術(shù)原因而退出研究，9例完成了試驗。大豆蛋白為主的飲食包括豆制品、豆?jié){和一周3個雞蛋；動物蛋白為主的飲食包括雞蛋、雞肉、豬肉、魚和奶等。VPD組與APD組相比，其飲食中熱量攝入較高，蛋白攝入較低，脂肪含量較高，但總飽和脂肪酸的比例下降，磷低，鐵高，僅鈣的攝入低于APD組；VPD組的血尿素氮、尿尿素氮、血肌酎、24小時尿肌酎和24小時尿磷均較APD組和試驗前低；VPD組和APD組的血漿白蛋白均明顯高于試驗前，VPD組和APD組之間的24小時尿蛋白無差別。在持續(xù)一年的研究中，APD組和VPD組GFR下降的速度較試驗前減慢了73%。因此認(rèn)為，大豆蛋白是透析前病人防止腎功能惡化很有意義和非常安全和適宜的食品。因此，大豆蛋白有優(yōu)點，如果與必酮酸或腎病用必需氨基酸合用，效果可靠。應(yīng)用大豆蛋白的優(yōu)點還在于患者的食譜明顯增加，使LPD比較切實可行。我院老年患者有用該法達(dá)到長期穩(wěn)定病情者。(二)高血壓的治療由于高血壓本身促使腎功能惡化，故治療高血壓十分重要。目前，認(rèn)為腎功能衰竭早期，舒張壓＞11.3?12.0kPa(85?90mmHg)時，或糖尿病腎病病人舒張壓高于原有水平1.3kPa(10mmHg左右)時，應(yīng)進(jìn)行治療。首先應(yīng)低鹽飲食，每日鈉入量，應(yīng)限在80?100mmo1。如果血壓控制不滿意，應(yīng)開始用利尿劑。高血壓有長期病史者，切忌血壓大幅度急劇降低，導(dǎo)致腎血流灌注下降，出現(xiàn)腎功能急劇惡化。近年認(rèn)為高血壓的理想降壓水平應(yīng)為18.4/11.1kPa(138/83mmHg)，可使心血管事件發(fā)生率最低的觀點亦應(yīng)適用于CRF的患者。當(dāng)患者蛋白尿＞1g/d，目標(biāo)血壓應(yīng)為16.7/10.0kPa(125/75mmHg)。鈣拮抗劑為了避免血壓日夜波動，最好用長效制劑，如氨氯地平(絡(luò)活喜)等，24小時用藥一次。該類藥副作用小，常見的是引起下肢輕、中度水腫。鈣拮抗劑對CRF有無延緩惡化作用是爭論已久的問題，可能與應(yīng)用的藥物不同有關(guān)。目前比較一致的看法是鈣拮抗劑對腎臟有保護(hù)作用，鈣拮抗劑可擴(kuò)張腎小球入球小動脈，使腎小球濾過壓增加，但在已代償性高濾過的腎小球，鈣拮抗劑不再增加腎小球濾過率和腎小球內(nèi)壓，而由于其明顯降低周身血壓，使得腎小球毛細(xì)血管壓隨之降低，達(dá)到保護(hù)腎功能的目的。鈣拮抗劑保護(hù)腎功能的機(jī)制尚有：①可減弱內(nèi)皮素的需求效應(yīng)；②可對抗血管緊張素11(ATII)，阻止ATII介導(dǎo)的大分子物質(zhì)進(jìn)入系膜細(xì)胞；③通過減少鈣離子內(nèi)流入細(xì)胞，減少血栓素的形成；④在腎缺血時，使細(xì)胞內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生減少；⑤減少鈣在細(xì)胞內(nèi)的沉積。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)該類藥物具有較強(qiáng)的降壓作用，比其他降壓藥物更有效地逆轉(zhuǎn)心臟左室肥厚，而且能延緩腎功能進(jìn)行性惡化。是腎臟病常用藥物，開始劑量，如卡托普利(captopril)，為6.25?12.5mg，每日2?3次。長效經(jīng)肝、腎雙通道排泄的如貝那普利(benazepri［，洛丁新)5?10mg，每日1次。應(yīng)用較多。為了延緩腎功能衰竭的惡化，一般認(rèn)為當(dāng)血肌酐＜3.5mg/L時，ACEI類保護(hù)腎功能有效，當(dāng)超過此值，則有加速腎衰竭可能，因此不用或慎用。但當(dāng)進(jìn)入透析治療，已無腎功能可保護(hù)時，為了降血壓，本藥仍可用。腎動脈或移植腎動脈狹窄者則禁用。血管緊張素II受體拮抗劑：目前，該類受體拮抗劑（AT1型）已用于臨床的有洛沙坦（losartan,科素亞）、纈沙坦（valsartan）。其特性與ACEI接近，優(yōu)點是無ACEI引起十咳的副作用。目前認(rèn)為其對腎臟有保護(hù)作用，至于其對蛋白尿、對延緩腎功能衰竭的作用如何，尚待進(jìn)一步研究。是否如ACEI類一樣，對于部分早期慢性腎功能衰竭患者，用后會出現(xiàn)Scr水平升高，尚少研究。以及Scr達(dá)到3.5mg/L的患者，是否應(yīng)慎用或停用該類藥物，均須進(jìn)一步觀察。腎動脈狹窄者則禁用。p-阻滯劑其中如美托洛爾（betaloc）100mg/d，分早、晚兩次服?？诜胀耆?，半衰期為3?5小時，腎功能減退時無明顯改變，在肝內(nèi)代謝。經(jīng)腎臟排泄。哌唑嗪（prazosin）為選擇性突觸后al受體阻滯劑，松弛血管平滑肌，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。不影晌a2受體，不增加腎素的分泌，不引起反射性心動過速?？诜蟀胄r起效，作用持續(xù)6?10小時。與。-阻滯劑合用時，效果可提高。目前治療該類高血壓，常幾種降壓藥聯(lián)合使用，一些老藥如甲基多巴對腎性高血壓有時仍有試用價值。三、慢性腎功能衰竭貧血的治療CRF貧血的有效治療主要是紅細(xì)胞生成素（EPO）的應(yīng)用。紅細(xì)胞生成素的分子是由165個氨基酸組成的多肽，其分子量大約為30，000。有兩種人類重組紅細(xì)胞生成素（rhEPO），即rhEPO-a和rhEPO-。，其療效及安全性相似，對升高腎功能衰竭相關(guān)性貧血病人的紅細(xì)胞壓積（Hct）均具有劑量依賴性。在開始rhEPO治療的2周內(nèi)，血紅蛋白濃度常無升高，治療需延至6?8周。臨床上，經(jīng)常并不需要紅細(xì)胞數(shù)迅速升高，有時求之過急，易于引起rhEPO的副作用。因此現(xiàn)在較以前使用的劑量常偏小，對于非透析患者，皮下注射較靜脈注射更常用。對于CRF患者，糾正貧血可以使病人明顯好轉(zhuǎn)，特別是心功能有所改進(jìn)，生活質(zhì)量有所提高，食欲有所改善。當(dāng)紅細(xì)胞壓積（Hct）＜30%時，應(yīng)開始使用EPO,開始劑量為每公斤體重90U，每周分2次皮下注射。一個月后，調(diào)整劑量，如果Hb每月上升〉25g/L，或Hct達(dá)32%?35%時，則減少原劑量的1/4?1/3，當(dāng)Hct＞35%時，則可用維持量，如每周2000U，然后根據(jù)情況調(diào)整。缺鐵、感染、營養(yǎng)不良，是EPO療效不佳的常見原因。缺鐵是由于造血的骨髓須滿足新的血紅蛋白生成，對鐵的需求量增加。當(dāng)血清鐵蛋白下降至30ng/ml以下，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%，應(yīng)該予以鐵劑補充。rhEPO治療后常見的副作用包括高血壓、動靜脈痿管堵塞和透析器的凝血發(fā)生率增加。但該類副作用的發(fā)生和程度與劑量的大小有一定關(guān)系，如早年應(yīng)用rhEPO，每次10000U，每周2次，副作用較常見。透析療法開始后，貧血可有不同程度改善，有時CAPD(連續(xù)性不臥床腹透)在開始后半年至一年中，效果明顯，可能和血漿中抑制EPO產(chǎn)生因子被有效清除有關(guān)。腎移植后，血漿EPO在數(shù)日內(nèi)升至正常水平，血球壓積幾周內(nèi)正常。男病人，丙酸睪酮或苯丙酸諾龍25?50mg，肌注，每周2?3次，對部分輕病人有效。近年有報告，老年透析患者用葵酸諾龍(nandrolonedecanoate)每周200mg，肌注，可減少EPO劑量或停用EPO數(shù)月。用葵酸諾龍治療老年男性血液透析貧血患者(AntonioGascon.GeriatricNephandUrology，1999，9：67-72)，可以在治療貧血的同時，改善患者營養(yǎng)狀況，節(jié)省用藥經(jīng)費。四、 慢性腎功能衰竭蛋白尿的治療主要依靠ACEI類藥物。如貝那普利5?15mg，每日1次，當(dāng)患者不能耐受該藥引起的干咳時，可試用科素亞50mg，每日1次。五、 慢性腎功能衰竭高血磷、低血鈣的治療慢性腎功能衰竭患者常出現(xiàn)高血磷癥。實驗證明，限磷飲食，可以保護(hù)腎功能惡化和減少腎組織的鈣、磷沉積。臨床可見很多癥狀因血磷降低而減輕。磷的攝入應(yīng)限在600?800mg/d以下。如果按每克蛋白含磷15mg作為估計基礎(chǔ)，則每日攝入的蛋白量乘以該值，即可求得磷的攝入的總量。由于單靠限蛋白不易達(dá)到滿意目的，須用磷的結(jié)合劑碳酸鈣等，以增加磷經(jīng)腸道的排泄。為此目的，須將碳酸鈣隨餐同進(jìn)，每次1.0?1.5g。氫氧化鋁也有同樣作用，但鋁劑不能長時間應(yīng)用。患者常見低血鈣，碳酸鈣也是較好的補鈣劑，用于補鈣目的，則無須規(guī)定隨餐服用，對明顯高磷血癥(血清磷水平＞7mg/dl)或血清鈣、磷乘積＞65者，則應(yīng)先進(jìn)行上述降低血磷治療，暫停應(yīng)用補鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。待鈣、磷乘積＜65時，或血磷＜5.5mg/dl再服用鈣劑。六、慢性腎功能衰竭脂代謝紊亂的治療這方面的研究尚不多。羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑和貝丁酸類都可以降低總膽固醇，HMG-CoA還原酶抑制劑能降低LDL，升高HDL，。而飲食和其他制劑對此都無明顯作用。貝丁酸能降低甘油三酯（ZaidAMassy.KidneyInt，1995，48：188-198）。目前HMG-CoA還原酶抑制劑有：洛伐他丁，劑量為每日10?80mg，晚餐時服；辛伐他?。ㄊ娼抵┟咳?0?40mg，晚餐時服；還有普伐他丁、氟伐他丁等。貝丁酸類有：非諾貝特，100mg或微粒型200mg，每日1次；苯扎貝特，200mg，每日3次，或緩釋型400mg，每日1次；吉非貝齊，300mg，每日3次；600mg，每日2次，緩釋型900mg，每日1次。血液透析病人飲食、HMG-CoA還原酶抑制劑和貝丁酸類都降低血液透析病人的膽固醇和LDL。低分子肝素、運動能導(dǎo)致膽固醇中等程度的減低，但對LDL影響不大。其他制劑的療效則不肯定。甘油三酯能明確被調(diào)整飲食、服用貝丁酸類可降低。后者與魚油均能升高HDL。連續(xù)性不臥床腹透病人HMG-CoA還原酶抑制劑、貝丁酸類能降低這些病人的總膽固醇，但不能明顯降低LDL，其他制劑研究尚少，甘油三酯能被貝丁酸類降低。然而，僅HMG-CoA還原酶抑制劑能升高HDL。腎移植病人飲食能中等程度降低總膽固醇和LDL，HMG-CoA還原酶抑制劑對該兩者的作用則更明顯。降低甘油三酯者則有飲食、HMG-CoA還原酶抑制劑和貝丁酸類、魚油。但這些升高HDL作用尚未完全肯定。七、中醫(yī)藥治療中醫(yī)中藥治療慢性腎功能衰竭近年來，國內(nèi)外在這方面研究很多，包括臨床和實驗研究。我院自1978年以來，按中醫(yī)急則治其標(biāo)的理論，使用大黃為主制劑，進(jìn)行尿毒癥病人灌腸治療，取得較好療效。除降低BUN外，還可降低血鉀。1985年進(jìn)行治療前后氮平衡研究，發(fā)現(xiàn)大黃等灌腸治療后，糞氮量排出增加。1986年我院進(jìn)行大量動物試驗，發(fā)現(xiàn)LPD加大黃口服，BUN明顯下降，不能排除主要是LPD作用，但大黃有意義的是使血肌酐、血磷下降，尿濃縮功能改善。國外報道，大黃可使尿毒癥鼠BUN、肌酐明顯下降，低血鈣、高血磷狀況改善。還證明大黃治療可使血中氨基酸紊亂情況改善，三支鏈氨基酸水平升高，其中纈氨酸升高較明顯。治療方法：所用處方中以大黃為主，煅灶蠣、蒲公英為輔，生大黃粉10g左右，后下，煅灶蠣30g、蒲公英20g，水煎，煎液加溫水至600?800ml，行保留灌腸10?20分鐘，排便。每日1次，個別重者1日2次，以病人每日排稀便3?4次為宜。協(xié)和醫(yī)院已將其制成沖劑，供病人長期使用。部分病人癥狀較輕，也可以每日口服該劑的三分之一。該法優(yōu)點為簡便、價廉、適用，已經(jīng)國內(nèi)多家醫(yī)院驗證有效，重復(fù)性好。1995年我院曾報告了中西醫(yī)結(jié)合治療老年人CRF，甚全使部分病人剩余腎功能好轉(zhuǎn)。LPD+a-酮酸氨基酸+大黃治療大黃治療，氮平衡有所降低，提示大黃長期治療可能對營養(yǎng)有影響，如果與必需氨基酸或a-酮酸氨基酸合用，本治療方法有較好前途。中醫(yī)辨證論治治法上，有清熱解毒、活血化瘀、溫補脾腎、溫腎益氣、和胃降逆、調(diào)理陰陽、化瘀通便等。由于慢性腎功能衰竭病情復(fù)雜，不同階段，有不同的主要問題，對于晚期尿毒癥，和胃、除逆、祛濁，已漸被大多數(shù)人重視，而補法則非所宜。中西醫(yī)結(jié)合治療的關(guān)鍵問題是結(jié)合，而不應(yīng)該是各用各的藥，造成病人不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體上的生理負(fù)擔(dān)，甚至于對腎臟有害。如果西醫(yī)有明確的有效措施，如紅細(xì)胞生成素（EPO）對貧血問題有肯定效果，臨床上，使氣血俱虛情況明顯好轉(zhuǎn)，則無必要在此一問題上加用中藥。CRF病程惡化和療效的判定：腎功能惡化和病程進(jìn)展有其規(guī)律性，是一個進(jìn)行性惡化的過程。如將患者隨機(jī)分組，應(yīng)用GFR對時間的回歸斜率關(guān)系進(jìn)行比較，可以看出GFR隨時間前移，呈線性下降。但須注意不同的病因在惡化的速度上有一定程度上的區(qū)別，據(jù)報告，腎功能平均進(jìn)行性惡化速度大約為GFR每月減少0.5ml/min。速度快的可達(dá)每月2.5?4.5ml/min。有部分病人并不出現(xiàn)腎功能線性下降，少數(shù)可以在一段短時間內(nèi)甚至有所改善，其原因尚不很清楚，可能與全身和腎外因素有關(guān)，但腎功能本身不可能持續(xù)改善很長時間。小管間質(zhì)性腎炎，老年腎小球硬化，腎功能減退的速度較慢，成年人腎小球腎炎腎功能一旦減退，其速度較快。因此，在做出療效判斷時，將這些因素都考慮在內(nèi)。此外，高血壓、高血糖、蛋白尿的控制程度都影響腎功能。中西醫(yī)結(jié)合療效標(biāo)準(zhǔn)問題目前中西醫(yī)結(jié)合療效的判斷，大部分按西醫(yī)的生化指標(biāo)來評定。由于中醫(yī)的特點是“辨證”，而CRF累及各臟器，臨床癥狀很多，單一地應(yīng)用西醫(yī)實驗室指標(biāo)，往往不能反映病人整個面貌。如病人營養(yǎng)情況，體力恢復(fù)情況，生活質(zhì)量等都無法觀察，中醫(yī)藥的作用即”證”的改善，往往被忽視，因此，應(yīng)對病人療效作綜合評定。這樣，才可以體現(xiàn)中醫(yī)藥的作用。設(shè)想CRF臨床的長期療效觀察應(yīng)包括下例各項的變化程度：如實驗室指標(biāo)：①腎功能、Scr和Ccr；②血鈣水平；③血磷水平；④血漿白蛋白水平；⑤血PTH水平等是否改善、平穩(wěn)、無效或惡化。周身情況包括：A.血壓的控制水平；B.PCR方法測定氮平衡；C.酸中毒的糾正水平；D.貧血糾正，血紅蛋白達(dá)何水平，如①>10?14g，②>8M10g，③>6M8g，④M6g；⑥生活質(zhì)量提高程度和中醫(yī)”證”改善程度的評定，同時應(yīng)用計分方法，最后進(jìn)行統(tǒng)計分析。八、腎功能衰竭與藥物的使用CRF時病人有多系統(tǒng)癥狀，涉及藥物的范圍很廣。當(dāng)腎功能減退，經(jīng)腎排泄或部分經(jīng)腎排泄的藥物在體內(nèi)積累，半衰期延長，如不注意，易引起毒性作用，必須調(diào)整藥物使用方法。用藥應(yīng)十分謹(jǐn)慎，無明確適應(yīng)證者決不用。對所使用的藥物，應(yīng)熟悉其在腎功能降低時的毒性作用，并按肌酎清除率來調(diào)整用藥量和使用的間隔，盡可能動態(tài)地臨界測血漿內(nèi)該藥物。由于病情嚴(yán)重時，測定內(nèi)生肌酎清除率有一些實際困難，因此，按血肌酎水平測算內(nèi)生肌酎清除率的方法，比較實際可行，使用公式如下：U4。-年齡)k曙(休重)72x血漿肌蝸女病人則將以上數(shù)值乘以0.85(85%)，即女性較男性數(shù)值略低。調(diào)整用藥有三種方法，即：①正常使用之劑量不變，延長用藥間隔時間；②用藥劑量減少，而使用間隔時間不變；③用藥劑量和間隔時間都變。具體步驟如下：先求得Ccr按下式計算調(diào)整因子，即：調(diào)整因子=1/F(Kf-1)+1 (1)式中：F為該藥物腎臟排泄分?jǐn)?shù)；Kf為病人Ccr/正常Ccr（120ml/min）。正常劑量X1/調(diào)整因子=應(yīng)改用之劑量 （2）正常間隔時間x調(diào)整因子=應(yīng)采用之間隔時間 （3）減少劑量而不改變間隔時間方法舉例：地高辛：F=0.75（即75%自腎臟排泄），假設(shè)該病人腎功能正常，應(yīng)予以0.25mg/d口服，現(xiàn)該病人Ccr=60ml/min時，則應(yīng)用（1）式，求調(diào)整因子=1/0.75（60/120-1）+1=1.6按（2）式：0.25mg/1.6=0.16mg。則該病人可以改用每日0.16mg地高辛，使用間隔時間不須延長。不改變劑量，延長間隔時間方法舉例：慶大霉素：F=0.9，即90%?100%自腎臟排泄，如果按正常人，應(yīng)每8小時予80mg，，當(dāng)病人Ccr=60ml/min時，如不擬改變劑量，而延長其間隔時間，則按（1）式，先求調(diào)整因子=1/0.9（60/120-1）+1=1.8然后按（3）式：8小時x1.8=14.4小時。即80mg間隔14.4小時1次。如劑量、間隔時間都改變，則上例慶大霉素的結(jié)果，可改為40mg，每7.2小時1次。以上算法，僅須查有關(guān)藥物學(xué)，了解其腎臟排泄分?jǐn)?shù)F，比較容易掌握，但各種計算方法，都有一定的局限性，各種方案都是近似值，特別是當(dāng)腎功能不穩(wěn)定時，更難準(zhǔn)確，因此，監(jiān)測血清藥物濃度很重要。九、慢性腎功能衰竭合并感染的治療感染是慢性腎功能衰竭的重要并發(fā)癥和致死原因，處理及時，用藥正確，往往使患者轉(zhuǎn)危為安。另一方面，由于腎臟是許多抗生素的主要排泄途徑，慢性腎功能衰竭時藥物排泄延緩，在體內(nèi)蓄積，增加腎毒性，稍不注意，可以引起新的腎臟損害，故須根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。關(guān)于抗生素的應(yīng)用，須注意以下幾點：（1） 感染時應(yīng)盡可能在開始給藥前，及時地分離致病細(xì)菌，如做血、尿培養(yǎng)，雖不可能在短時間內(nèi)出結(jié)果，也須送培養(yǎng)后再給藥，并同時等待培養(yǎng)結(jié)果。（2） 在同樣有效的幾種抗生素中，應(yīng)選擇毒性較低的一種先用。（3） 由于一些藥物在肝內(nèi)代謝，而后在腎臟排泄，因此肝腎功能降低者，則更應(yīng)減量。避免用長效藥物。熟悉各種抗生素對各系統(tǒng)的副作用，因為這些副作用在慢性腎功能衰竭時更易出現(xiàn)，如易引起血液系統(tǒng)損害者有氯霉素、四環(huán)素等；易引起腎損害者，有氨基苷類、頭孢類、四環(huán)素等；易引起肝損害者，有大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、頭孢類、青霉素類；易引起聽神經(jīng)損害者，有氨基苷類(表27.5.6)。目前抗生素種類甚多，其腎毒性已引起重視，每種抗生素說明書，都有該方面的注解，一般都寫明肌酐清除率下降的程度和相應(yīng)減少的劑量，可結(jié)合病情，予以使用。表27.5.6，僅例舉最常見者。表27.5.6腎功能衰竭時抗菌藥物用量藥名半衰期（h）?If衰時用法（建議）透析影響正常無冒功能丁胺卡那霉素2-236-43首劑負(fù)荷械7.5mg/kg：當(dāng)GFR<50ml/min.間隔18~24小時給次藥：當(dāng)GFR<10ml/min.間隔36~48小時.易透析除去,侮次透析后.應(yīng)補充負(fù)荷坦之50%x慶大福素2~324-48開始Cl劑上I.7mg/kg*與GFR>50ml/inin.f以普?通劑啾之75初'勺GFR=1Q~50ml/min劑域減華,當(dāng)（；FR<10ml/min.劑叩:減為正常之25%透析后補充0.6K?那寄素3~427-36首劑負(fù)荷成7rng/kg當(dāng)CFR=10~SOml/miji.減壬50%當(dāng)GFR<10ml/min?減拍用正常之25<34透析后.補充負(fù)荷械之50%-75%妥布存素224-48首劑負(fù)荷量i.7mg/kg用法同慶大推素同慶大布素鏈宓素2-350-110荷劑負(fù)荷ft0.75-1gGFR=10-50ml/inin時，間隔24~72小時給藥GFR<lOml/min.間隔72-96小時給藥每次透析后.可補充250~50（>mg頭抱船*（先鋒W）15~30GFH<5ml/min.給藥間隔延至12小時透析后補充500mg頭抱隧吩0.55-15首劑用普通量（；FR<lOml/min.^藥間隔延至8~12小時透析后補充0.5~1mg頭花孟多1.53~4首劑用普迪堵GER<lOml/min.靖藥間隔延至24小時頭抱哩咐1.5-224-40同上透析后補充250mg頭抱乙瀛0.52.5-3首劑用普迪堵GER<10ml/min>15mg/kg每12小時透析而補充10-15mg頭抱拉定0.88-16首劑用普通址GFR為10~50ml/min.給正常壬50%（；!??<10ml/inin.^ll?rY；25%透析后補充維持量紅霉素1-24-54-6無透析可能影響不大林可德素10GFR<lOml/min.間隔12-24小時給藥同上氛出西林1.58-20（；FR<30ml/min.間隔給藥時間9小時GFR< 間隔12-16小時,治療泌尿系感染時,GFR<20ml/min仍用正常劑『腹透埸響不大血透啟訶補充錐持屈阿莫西林I7（；ER<3（）inl/inin.間隔給藥時間為12小時（；FR<lOml/min.間隔16-18小時,治療泌尿系感染時.當(dāng)CFR<20ml/min仍可用正常V：段*西林I16GFR<50ml/min.給正常址之75%GFH=10~50ml/min?給正常旱之50%CFR<10ml/min.給正常H之25%-50%每次血透后給2g腹透錚12小時給2g敏哇西林0.50.8無改變影響不明顯苯哩西林0.51無改變問上背做0.56-20GFR<20ml/min.減為半枇.或延長間隔為12小時腹透無影響血透后補充，次維持量四環(huán)素6~1236-80CFR<30ml/min.盡可能不用GFR>30ml/min.f&］隔給藥時間為12-24小時不明顯多西環(huán)素15-2515-36無件變不影響萬占嬴素6-8200?250（；EK<50ml/inin.給藥板每24小時（；EK10-50ml/ini!i.lg每2~4大（；FR<lOml/mimlg每6犬次無影響吠峋妥因0.3-0.5IGFR<30ml/min.避免使用可以被透析移去藥3等衰期位?腎衰時用法催議〕透析尊響正常無'竹功能復(fù)療新諸明HE524g注如必pin河隔時間為IS小時GFR<10nd/mmf向隔24小時(:Hi< 治泌尿系感染，頓普通妣旭透移去部分，血透后應(yīng)補充乙胺丁般472R（；Hl<25ml/sin,強(qiáng)寸7.5、\5m^/〔屈異煙腮0.5-44（；FR<iOml/inin.Ul此道后纏?補充利福平2-52-5無魏改變?無改變十、透析治療當(dāng)CRF已出現(xiàn)尿毒癥癥狀，經(jīng)一般治療和非透析治療無效，血肌酎達(dá)707.2?884〃mol/L(7?8mg/dl)上者，應(yīng)爭取早期進(jìn)行透析治療。目前，維持性血液透析已使一些嚴(yán)重CRF病得以生存，部分病人可以恢復(fù)一定勞動力，并為腎移植創(chuàng)造條件。由于各種原因，如透析開始較晚、透析不充分、合并癥等原因，維持性血透病人之中僅一部分能恢復(fù)勞動力。透析器的區(qū)別透析器的選擇標(biāo)準(zhǔn)1、 臨床上從患者的角度考慮，選擇透析器的標(biāo)準(zhǔn)有以下幾點：?處在血液透析的誘導(dǎo)期還是維持期?年齡、身體情況?化驗結(jié)果：如血肌酎、尿素、血鉀等?合并的疾病2、 從透析器的性能的角度來評價有以下幾項：?膜的面積大小、預(yù)沖量的多少?超濾量.尿毒癥毒素的清除率?膜材料?滅菌方法(還氧乙烷、r射線、高壓蒸汽)3、 根據(jù)血液凈化方法的不同所使用的透析器也不同4、 血液透析一般選用以清除肌酎、尿素等小分子為主的透析器5、透析濾過和血液濾過則選用具有清除中分子功能的高通量血濾器二、 常用透析膜材料1、 纖維素膜?再生纖維素（又稱賽璐玢）：如銅仿膜或銅氨膜、皂化纖維素膜、粘膠纖維素膜?纖維素膜衍生物：如醋酸纖維素膜（包括一、二、三取代等）、血仿膜2、 合成高分子聚合膜?聚丙烯晴膜?聚甲基丙烯酸甲酯膜?乙烯基乙烯醇共聚膜?聚颯膜?聚酰胺膜?聚酯聚合物合金膜三、 透析器一次性使用的好處?減少因復(fù)用而引起的透析不良反應(yīng)?保證有效的透析清除率?減少交叉感染四、 透析器一次使用的缺點?增加透析費用?生物相容性低于復(fù)用的透析器?可出現(xiàn)塑膠反應(yīng)?可發(fā)生首次使用綜合癥五、 透析器復(fù)用的優(yōu)點?降低血液透析費用、節(jié)約物品?提高生物相容性，減少透析反應(yīng)?防止增塑劑和某些消毒劑進(jìn)入體內(nèi)?降低首次使用綜合癥的發(fā)生率.減少過敏毒素的毒性作用六、 復(fù)用透析器的缺點?沖洗壓力過大或消毒濃度過高易發(fā)生破膜?消毒不充分或消毒沖洗不凈可造成患者感染、過敏反應(yīng)或發(fā)冷和寒戰(zhàn)?對透析的清除率有一定的影響?血源性疾病的傳播?交叉污染七、國產(chǎn)透析器與進(jìn)口透析器1、 國產(chǎn)透析器?目前國產(chǎn)透析器主要有銅仿膜、血防膜及一醋酸