經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)護理查房

經(jīng)皮腎鏡輸尿管結(jié)石激光碎石術(shù)護理查房

2017-04-192021/10/101輸尿管結(jié)石概述輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟。多為單側(cè)結(jié)石，多發(fā)生于中年，男性較女性為高結(jié)石成因及成分與腎結(jié)石相似.結(jié)石常見于以下部位：①腎盂輸尿管連接部;②輸尿管跨越髂血管部位;③女性輸尿管經(jīng)過子宮闊韌帶的基底部，男性輸精管跨越輸尿管處;④輸尿管膀胱壁段包括膀胱開口處。主要的繼發(fā)病變有尿路梗阻，感染和上皮損傷、癌變等，較大或表面粗糙的結(jié)石，易嵌頓于輸尿管狹窄部位致嚴重梗阻，腎功能損害，嚴重的雙側(cè)輸尿管結(jié)石甚至引起腎功能衰竭.2021/10/102發(fā)病因素1、流行病學(xué)因素：性別和年齡：尿石癥的人群發(fā)病率為2%-3%，好發(fā)年齡為25-40歲。；職業(yè)：高溫作業(yè)、飛行員、海員、外科醫(yī)生、辦公室工作人員發(fā)病率較高；地理環(huán)境和氣候：尿石癥的發(fā)病有明顯的地區(qū)差異，山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶地區(qū)發(fā)病率較高；營養(yǎng)和飲食：營養(yǎng)成分與飲食結(jié)構(gòu)對尿石癥的形成有重要影響，營養(yǎng)狀況好、動物蛋白攝入過多時，易形成腎結(jié)石;營養(yǎng)狀況差、動物蛋白攝入過少時形成膀胱結(jié)石；水分排出：水分排出過多，與尿結(jié)石的形成有關(guān)；疾?。河行┠蚪Y(jié)石的形成與遺傳有關(guān)。2021/10/103發(fā)病因素2、尿液因素尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)增加：尿液中鈣、草酸或尿酸量增加;尿pH改變：在堿性尿中易形成磷酸鹽及磷酸鎂銨沉淀；在酸性尿中易形成尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)晶;尿酸濃縮：尿中鹽類和有機物質(zhì)的濃度增高；④尿中抑制晶體形成的物質(zhì)不足3、泌尿系統(tǒng)局部因素尿液淤滯：由于機械性因素導(dǎo)致的尿路梗阻、尿動力學(xué)改變、腎下垂等原因均可引起尿液淤滯，促使結(jié)石形成；尿路感染；尿路異物：長期留置尿管可成為結(jié)石的核心而形成結(jié)石。2021/10/104輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)1.疼痛、常合并惡心嘔吐輸尿管結(jié)石引起腎絞痛，是由于結(jié)石引起梗阻致使腎盂壓力增高、輸尿管平滑肌痙攣引起腎絞痛。上尿路結(jié)石常伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，是由于腎臟和胃腸的神經(jīng)支配都是源于腹腔神經(jīng)節(jié)的緣故。2.血尿多在絞痛時出現(xiàn)，常為鏡下血尿。3.結(jié)石梗阻合并感染時腰痛加重，并可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和膀胱刺激癥狀，伴有嚴重腎盂積水時，可觸及腹部腫塊。2021/10/105實驗室檢查1.B超檢查：作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法2.尿液分析：尿檢可有大量紅細胞，合并感染時尿中有膿細胞及細菌。3.尿路平片：陽性結(jié)石在輸尿管行徑區(qū)可見密度增高的影像。4.靜脈腎盂造影：可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側(cè)腎功能是否良好；可了解有無陰性結(jié)石。2021/10/106經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的定義經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。2021/10/107經(jīng)皮腎鏡示意圖2021/10/108經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎造瘺管示意圖2021/10/109經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的適應(yīng)證廣義的講，所有不能排出的腎結(jié)石都是用PCNL的適應(yīng)證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡：1.大于2.5cm的腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石。2.復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等。3.胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石。4.輸尿管上段或連接部狹窄。5.取腎盂、輸尿管上段的異物。2021/10/1010經(jīng)皮腎鏡的禁忌癥1.不能控制的凝血功能障礙；服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥２－４周以上，復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。2.嚴重心、肺功能不全、無法承受手術(shù)者。3.重度糖尿病和高血壓未糾正者。4.結(jié)石合并同側(cè)腫瘤。5.急性感染或有腎結(jié)核者不宜行PCNL。6.嚴重慢性肝、腎功能不全者，應(yīng)注意出血傾向。7.未控制好的尿路感染。2021/10/1011病史簡介床號：4639姓名：張井波性別：男年齡：46歲住院號：主訴：左側(cè)腰痛一周余入院時間：2017-04-08入院診斷：左輸尿管結(jié)石、左腎積水2021/10/1012病史簡介現(xiàn)病史：患者一周前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛不適，不放射性，間歇發(fā)作，可自行緩解，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿痛，無肉眼血尿，后至鹽城二院查B示：左側(cè)輸尿管結(jié)石、左腎積水。現(xiàn)為進一步治療來院。門診擬左側(cè)輸原帶結(jié)石、左腎積水收住入院。病程中，惠者無畏寒。發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，飲食、睡眠欠佳，大便正常，小便如述，體重?zé)o明顯下降。既往史否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，“高血壓”病史１周，目前口服纈沙擔(dān)，１０年前行膽食切除術(shù)，無藥物、食品過敏史。預(yù)防接種史隨社會進行。個人史：出生并生長于原籍，否認血吸蟲疫水疫區(qū)接觸史，否認工業(yè)毒物。粉塵、放射性物質(zhì)等接觸史，無吸煙飲酒嗜好，否認性病冶游史。適齡婚配，１子，均體健。家族史：否認高血壓、糖尿病及腫瘤等病史。遺傳史：否認血友病等遺傳病等病史。2021/10/1013病史簡介生命體征:體溫36.8℃

脈搏78次/分

呼吸17次/分

血壓130/95

mmHg飲食:普食睡眠：睡眠可二便：正常自理能力：正常精神狀態(tài)：一般心理狀態(tài)：焦慮社交能力：希望與人交往對疾病認識：不了解疾病相關(guān)知識

2021/10/1014病程患者入院后積極完善相關(guān)檢查，于2017-04-11于全麻下行“經(jīng)皮腎鏡輸尿管結(jié)石激光碎石術(shù)”術(shù)畢回房，予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧、床邊心電監(jiān)護，腎造瘺管在位暢，導(dǎo)尿管在位暢，協(xié)助其去枕平臥位，指導(dǎo)其床上活動四肢、踝泵運動的方法，禁食，密切觀察生命體征，醫(yī)囑予抗炎化痰護胃營養(yǎng)對癥治療。術(shù)后一日遵醫(yī)囑予停吸氧、心電監(jiān)護，停禁食改半流質(zhì)。術(shù)后6日遵醫(yī)囑予持續(xù)膀胱沖洗。2021/10/1015術(shù)前護理診斷1.疼痛：與梗阻存在或結(jié)石活動刺激有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識。2021/10/1016術(shù)前護理措施疼痛與梗阻存在或結(jié)石活動刺激有關(guān)1.囑患者臥床休息、深呼吸、肌肉放松以減輕疼痛。

2.大量飲水，每日飲水量3000ml以上，以增加尿量，保證每日尿量在2000ml以上。3.給患者提供一個安靜、舒適的環(huán)境。

4.密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位。5.轉(zhuǎn)移患者的注意力，如聽音樂、看電視等。6.遵醫(yī)囑給予藥物止疼。2021/10/1017術(shù)前護理措施焦慮：與擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)。1.評估患者焦慮的原因及程度。2.主動介紹病區(qū)環(huán)境，提供安全、安靜、舒適的休息環(huán)境，介紹病友之間互相認識減輕陌生感。3.向患者講解疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的必要性和方法，介紹成功病例，增強其信心。4.主動與患者溝通，耐心聽取患者主訴，針對性的進行心理安慰。5.向患者介紹疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后。2021/10/1018術(shù)前護理措施知識缺乏：缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識。1.向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識。2.講解手術(shù)治療的方法，做好術(shù)前準備，解釋術(shù)前禁食及胃腸道準備的方法。3.教會患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意義，防止術(shù)后發(fā)生肺部感染。4.向患者及家屬講解術(shù)后飲食、活動及放置各種引流管的目的及注意事項。2021/10/1019術(shù)后護理診斷疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)有引流低效的可能：與留置各種引流管有關(guān)。排尿形態(tài)的改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、尿漏、周圍臟器的損傷。有感染的危險：與留置導(dǎo)尿管引起的尿路感染、造瘺口感染有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)?；顒訜o耐力：與手術(shù)出血，長期臥床有關(guān)。焦慮:與擔(dān)心手術(shù)是否成功有關(guān)。知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)，鍛煉和保健知識。2021/10/1020術(shù)后護理措施疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1.妥善固定引流管，避免牽拉引起患者疼痛。2.給患者提供一個安靜、舒適的環(huán)境

。3.密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位。4.轉(zhuǎn)移患者的注意力。5.遵醫(yī)囑給予止痛藥。2021/10/1021術(shù)后護理措施有引流低效的可能：與留置各種引流管有關(guān)。1.妥善固定:妥善固定引流管,防止造瘺管脫落

。引流袋位置不得高于造瘺口平面,防止管腔受壓、扭曲或逆流。指導(dǎo)患者翻身前先將管留出一定的長度,然后再轉(zhuǎn)向?qū)?cè),下床

或活動時必須先將造瘺管拿好。保證腎造瘺固定在位,對于預(yù)防術(shù)后腎周血腫、炎性囊腫等并發(fā)癥有重要意義,尤其對于需要二期手術(shù)的患者。2021/10/1022術(shù)后護理措施2.密切觀察:密切觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液及尿液的顏色、性質(zhì)、量,準確記錄。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可有暫時性血尿。一般出血量不多,并逐漸減少,尿液于1～3d內(nèi)由紅漸轉(zhuǎn)清,無需特殊處理。應(yīng)耐心向病人解釋,消除顧慮。如引流液呈鮮紅色,量有增無減,多為腎實質(zhì)較大血管損傷出血,應(yīng)

囑病人臥床休息,及時報告醫(yī)生,并立即夾閉腎造瘺管5～10min后再觀察血尿有無停止,注意保持造瘺管口敷料干燥、清潔,發(fā)現(xiàn)有滲出及時更換。2021/10/1023術(shù)后護理措施3.保持腎造瘺管通暢:

術(shù)后注意保持引流通暢,觀察有無血塊、碎石堵塞注意傾聽病人主訴,有無腰部脹痛。若發(fā)現(xiàn)腎造瘺管引流不暢除用手指向遠端擠壓管道外,可在無菌操作下應(yīng)用0.9%生理鹽水緩慢沖洗,以免造成腎臟損傷。腎造瘺管一般在術(shù)后5～7d拔除。2021/10/1024術(shù)后護理措施排尿形態(tài)的改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)。1.妥善固定尿管，避免扭曲彎折及滑脫。2.觀察尿液的顏色性質(zhì)及量，定時擠捏尿管，防止堵塞。3.肛門排氣后，指導(dǎo)患者多飲水，大于2500ml／日。4.每日會陰護理Bid,每周更換引流袋一次，保持會陰部清潔，向患者家屬講解留置尿管的重要性。2021/10/1025術(shù)后護理措施潛在并發(fā)癥：出血、尿漏、周圍臟器的損傷。1.出血：術(shù)后出現(xiàn)血尿多與手術(shù)刺激、術(shù)中碎石排出損傷輸尿管粘膜有關(guān)。鼓勵病人多飲水。遵醫(yī)囑給予止血藥、靜脈補充液體后血尿逐漸消失。若術(shù)后引流液較紅，估計為腎內(nèi)有靜脈出血時，千萬不要因為怕血塊出現(xiàn)而用注射器抽吸和反復(fù)沖洗。而應(yīng)將造瘺管夾住，觀察一段時間。如血壓，心率等正常，腰部脹痛不明顯，半小時左右后，可將瘺管夾放開，主要讓腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓增高而止血。2021/10/10262.尿漏：多由于造瘺管引流不暢所致。注意觀察有無血塊、碎石堵塞。保持腎穿刺處皮膚及敷料干燥,每日更換敷料并固定好引流管,防止管道脫落。2021/10/1027術(shù)后護理措施3.周圍器官的損傷胸膜損傷：術(shù)后嚴密觀察呼吸情況，有無胸痛、呼吸困難，及時報告醫(yī)生，放置閉式胸腔引流管，引流胸腔的氣、水和血。肝脾損傷：如果在建立腎通道中，經(jīng)過肝臟時，一般后果并不嚴重，除非在擴張中將肝內(nèi)大的血管損傷。發(fā)現(xiàn)肝臟受創(chuàng)而未出現(xiàn)大出血時，應(yīng)行逆行輸尿管插管引流。

結(jié)腸損傷：造成損傷的器官,相對常見的是結(jié)腸。結(jié)腸損傷后最嚴重的是出現(xiàn)感染。術(shù)后體征：腹痛、反跳痛、腹肌緊張?？山o與抗生素、禁食等處理。

2021/10/1028術(shù)后護理措施有感染的危險：與留置導(dǎo)尿管引起的尿路感染、造瘺口感染有關(guān)。1.留置導(dǎo)尿管期間,囑患者多飲水。2.按無菌技術(shù)做好管道的護理,保持腎內(nèi)低壓和留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢。3.保持會陰部清潔

。4.合理使用抗生素。2021/10/1029術(shù)后護理措施有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。1.保持床單元整潔干燥，指導(dǎo)患者穿柔軟寬松的衣服。2.觀察皮膚情況，定時協(xié)助患者變換體位。3.保持局部皮膚清潔干燥，避免持續(xù)受壓。4.加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。2021/10/1030術(shù)后護理措施活動無耐力：與手術(shù)出血，長期臥床有關(guān)。1.鼓勵患者能耐受的活動范圍內(nèi)，早期下床活動2.指導(dǎo)患者使用床欄扶手等輔助設(shè)施，以節(jié)省體力和避免摔跤。3.鼓勵患者樹立信心，盡可能進行日常生活自理4.增加營養(yǎng)，少量多餐，多食補血的食物及水果。2021/10/1031術(shù)后護理措施焦慮:與擔(dān)心手術(shù)是否成功有關(guān)。術(shù)后給予病人及家屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過程。術(shù)后疼痛，胃腸功能不全，各種引流管的安放都為暫時性的。若積極配合治療和護理可加快康復(fù)。2021/10/1032術(shù)后護理措施知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)，鍛煉和保健知識。1飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人肛門未排氣前禁食禁飲，并保持口腔清潔