甲狀腺疾病治療中的TSH控制

談?wù)凾SH的臨床管理2021/10/101甲狀腺的位置和形態(tài)

位置：位于頸前部，棕紅色，呈“H”形，重約20-30克，外有被膜。組成：兩個(gè)側(cè)葉和一個(gè)峽部組成，貼于喉和氣管的側(cè)面2021/10/102甲狀腺的組織結(jié)構(gòu)和功能

組成：濾泡細(xì)胞和濾泡旁細(xì)胞功能：主要分泌甲狀腺素促進(jìn)機(jī)體物質(zhì)代謝和能量代謝以及機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。2021/10/103下丘腦-垂體-甲狀腺軸促甲狀腺激素(TSH)是由腺垂體分泌的激素。腺垂體分泌TSH，一方面受下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的促進(jìn)性影響，另一方面又受到甲狀腺激素反饋性的抑制性影響。2021/10/104甲狀腺激素的貯存、釋放

1.以膠質(zhì)形式貯存在腺泡腔內(nèi)，貯量大；

2.由上皮細(xì)胞吞飲,溶酶體蛋白水解酶將其水解,T3、T4入血。人血清:T451～142nmol/L;T31.2～3.4nmol/L;T3活性＞T42021/10/105甲狀腺激素的運(yùn)輸、代謝3.運(yùn)輸:99%與血漿蛋白結(jié)合運(yùn)輸(貯庫(kù))，1%游離形式(發(fā)揮生物學(xué)作用)。4.代謝

T4半衰期7天;T3半衰期1.5天;20%肝降解小腸糞便;80%外周組織T4T3、rT3;

腎可降解少量T3,T4;脫碘酶2021/10/106甲狀腺功能的調(diào)節(jié)(一)下丘腦腺垂體甲狀腺(軸)

門脈

1.TRHTSHT3,T4↑;腺體增生

腦脊液

2.寒冷NE神經(jīng)元TRH↑3.應(yīng)激GHRIH生長(zhǎng)抑素TRH↓TSH↓(二)甲狀腺激素的反饋調(diào)節(jié)

T3T4↑腺垂體產(chǎn)生抑制性蛋白并使腺垂體對(duì)TRH反應(yīng)性↓TSH分泌↓2021/10/107甲狀腺的自身調(diào)節(jié)(碘調(diào)節(jié))a.外源碘微增T3,T4合成有所增加;b.過(guò)量碘(10mmol/L)產(chǎn)生抗甲狀腺聚碘作用(wolff–chaikoff效應(yīng));c.碘再增T3,T4合成↑高碘適應(yīng);d.血碘不足增強(qiáng)甲狀腺聚碘及T3、T4合成；腺體增生。2021/10/108血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4TT3FT3FT4)甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺合成三碘甲狀腺原氨酸(T3)20%直接來(lái)自甲狀腺，80%在外周組織中由T4而來(lái)。T3是甲狀腺激素在組織實(shí)現(xiàn)生物作用的活性形式。循環(huán)中的T4僅有0.02%為游離狀態(tài)（FT4)循環(huán)中的T3約0.3%為游離狀態(tài)（FT3)結(jié)合型甲狀腺激素是激素的儲(chǔ)存和運(yùn)輸形式，游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺的功能狀態(tài)。2021/10/109血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4TT3FT3FT4)正常成人血清TT464-154nmol/L正常成人血清TT31.2-2.9nmol/L正常成人血清FT49-25pmol/L正常成人血清FT32.1-5.4pmol/L

不同方法及實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果差異較大，各地、各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參考值范圍。目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的FT4和FT3所采用的方法并非直接測(cè)定游離激素，測(cè)定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，稱為“游離激素估計(jì)值”。2021/10/1010血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定TSH的正常參考值范圍

0.3-5.0mU/L轉(zhuǎn)換為對(duì)數(shù)后呈正態(tài)分布經(jīng)嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者

0.4-2.5mU/L我國(guó)大樣本、前瞻性研究

1.0-1.9mU/L是TSH的最安全范圍2021/10/1011血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定各實(shí)驗(yàn)室如何確定TSH的正常值范圍？美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)(NACB)120名經(jīng)嚴(yán)格篩選的正常人（1）甲狀腺自身抗體陰性（2）無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)人史和家族史（3）未觸及甲狀腺腫（4）未服用除雌激素外的藥物當(dāng)?shù)氐鉅I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2021/10/1012TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用①診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo)②診斷亞臨床甲狀腺功能異常

(亞臨床甲亢、亞臨床甲減）③監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替代治療

TSH目標(biāo)值0.2-2.0mU/L

老年人TSH目標(biāo)值0.5-3.0mU/L2021/10/1013④監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療基于腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化的TSH目標(biāo)值⑤對(duì)甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS)0.02-10mU/L2021/10/1014DCT的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度術(shù)后1年內(nèi)隨訪期高中危低危高中危低危TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危<0.10.5-1.00.1-0.51.0-2.0低危<0.10.1-0.5<0.10.5-2.02021/10/1015⑥中樞性甲減（垂體性和下丘腦性）

FT4低TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)懷疑中樞性甲減⑦不適當(dāng)TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷甲狀腺激素水平升高，TSH正?；蛟龈?021/10/1016甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分，是一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAb對(duì)于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測(cè)定已被淘汰。2021/10/1017甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb的臨床應(yīng)用①診斷自身免疫性甲狀腺疾?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕傺?、Graves?。赥POAb陽(yáng)性是干擾素α、IL-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素③TPOAb陽(yáng)性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲功異常的危險(xiǎn)因素④TPOAb陽(yáng)性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素⑤TPOAb陽(yáng)性是妊娠期間出現(xiàn)甲功異常或產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素⑥TPOAb陽(yáng)性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險(xiǎn)因素2021/10/1018甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）

TgAb是一組針對(duì)甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主，也有IgA和IgM抗體。一般認(rèn)為TgAb對(duì)甲狀腺無(wú)損傷作用。2021/10/1019甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TgAb測(cè)定的臨床作用：①自身免疫性甲狀腺疾病的診斷②分化型甲狀腺癌：血清TgAb測(cè)定主要作用為血清Tg測(cè)定的輔助檢查。血清中存在低水平的TgAb可干擾Tg的測(cè)定。

Tg測(cè)定要同時(shí)測(cè)定TgAb2021/10/1020TSH受體抗體（TRAb）

TRAb陽(yáng)性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，但是不能說(shuō)明該抗體具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般視為TSAb。甲狀腺刺激抗體（TSAb）甲亢甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)甲減個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢和甲減的交替變化。2021/10/1021TSH受體抗體（TRAb）TRAb測(cè)定的臨床應(yīng)用：①初發(fā)Graves病60-90%陽(yáng)性，甲功正常的Graves眼病可以陽(yáng)性②預(yù)測(cè)抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)

TRAb陽(yáng)性預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%③對(duì)于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測(cè)胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性2021/10/1022甲狀腺功能減退癥TSH控制目標(biāo)治療目標(biāo)：臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4維持在正常范圍內(nèi)。

TSH<3.0mU/L

中樞性甲減治療目標(biāo)：TT4、FT4維持在正常范圍內(nèi)。2021/10/1023亞臨床甲減患病率4-10%美國(guó)4-8.5%中國(guó)0.91-6.05%隨年齡增長(zhǎng)，女性多見(jiàn)。>60歲的婦女中患病率可達(dá)20%一般不具有特異癥狀和體征亞臨床甲減的危害：（1）血脂異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化（2）發(fā)展為臨床甲減（3）妊娠亞臨床甲減對(duì)后代智力的影響2021/10/1024亞臨床甲減TSH控制目標(biāo)治療問(wèn)題

ATAAACETSH>10mU/LL-T4治療

TSH4-10mU/L不進(jìn)行L-T4治療，定期監(jiān)測(cè)TSH變化2021/10/1025妊娠期的一些情況雌激素刺激下，肝臟的甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增高，導(dǎo)致TT4濃度增加，所有TT4這一指標(biāo)在妊娠期不能反映真實(shí)甲狀腺激素確切水平。HCG增加，其α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺作用，是TSH水平下限較非妊娠平均降低0.4mIU/L，20%孕婦課降至0.1mIU/L以下。這一般發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是最低點(diǎn)。妊娠早期FT4較前升高10%-15%母體對(duì)胎兒的免疫耐受作用，甲狀腺自身抗體在妊娠時(shí)滴度逐漸下降，降幅為50%作用，分娩后回升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)妊娠前水平。2021/10/1026妊娠期的一些情況診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或地區(qū)需要建立妊娠早、中、晚期特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值（推薦級(jí)別A）妊娠期臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH>妊娠期參考值的上限，且血清FT4<妊娠期參考值下限。（推薦級(jí)別A）如果妊娠早期婦女TSH>10mIU/L，無(wú)論有無(wú)FT4降低，都可診斷臨床甲減，按照臨床甲減處理。臨床甲減（我國(guó)患病率1%）患者生育能力減低，妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低出生體重兒有關(guān)。2021/10/1027妊娠時(shí)期臨床甲減TSH控制目標(biāo)妊娠早期：0.1-2.5mIU/L妊娠中期：0.2-3.0mIU/L妊娠晚期：0.3-3.0mIU/L已患臨床甲減的婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在<2.5mIU/L水平后妊娠。（推薦級(jí)別B）ATA制定2021/10/1028妊娠時(shí)期臨床甲減用藥指導(dǎo)a妊娠期臨床甲減一旦確診，立即開始治療。起始劑量50-100ug/d，根據(jù)耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。合并心臟疾病者可緩慢增加劑量。對(duì)于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予2倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常。妊娠臨床甲減的完全替代劑量可達(dá)2.0-2.4ug/(kg.d)妊娠臨床甲減選擇L-T4治療，不給予T3或者干甲狀腺片治療（推薦級(jí)別A）2021/10/1029妊娠時(shí)期臨床甲減用藥指導(dǎo)b臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加25%-30%。根據(jù)血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。妊娠期臨床甲減監(jiān)測(cè)頻度：妊娠前半期（20周前）每4周一次，妊娠后半期（20周后）每6周一次.產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查、調(diào)整劑量。2021/10/1030妊娠時(shí)期亞臨床甲減治療原則妊娠期婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和