腦卒中的康復(fù)治療

腦卒中的康復(fù)治療第一頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的對降低致殘率最有效的方法，是卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會資源。

國外研究證明，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南進(jìn)行康復(fù)，能明顯提高卒中的康復(fù)水平和康復(fù)質(zhì)量。------康復(fù)治療是有效的。第二頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南三級康復(fù)網(wǎng)

目前國內(nèi)適合推廣應(yīng)用三級康復(fù)網(wǎng)

“一級康復(fù)”是指腦卒中急性期在神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科住院期間進(jìn)行的康復(fù)治療，卒中單元（strokeunit）已經(jīng)成為腦卒中規(guī)范治療的重要組成部分，即將早期規(guī)范的康復(fù)治療與腦卒中急性期治療有機(jī)地結(jié)合，積極防治各種并發(fā)癥，為下一步改善患者受損的功能創(chuàng)造條件；“二級康復(fù)”是指腦卒中恢復(fù)早期在康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療，盡可能使腦卒中患者受損的功能達(dá)到最大程度的改善，提高患者日常生活活動能力；“三級康復(fù)”是指腦卒中恢復(fù)中后期和后遺癥期在社區(qū)或家庭開展的康復(fù)治療，提高患者參與社會生活的能力。第三頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南卒中單元的概念：

是卒中住院患者的組織化醫(yī)療管理模式，采取多學(xué)科、多專業(yè)人員的團(tuán)隊工作方式，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)治療是其重要內(nèi)容。第四頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦級別和證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)推薦級別Ⅰ級基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R（如不能做隨機(jī)對照試驗的情況）Ⅱ級基于B級證據(jù)或?qū)＜夜沧RⅢ級基于C級證據(jù)或?qū)＜夜沧RⅣ級基于D級證據(jù)或?qū)＜夜沧R治療措施的證據(jù)水平A級多個隨機(jī)對照試驗的Meta分析或系統(tǒng)評價、多個隨機(jī)對照試驗、一個樣本量足夠大的隨機(jī)對照試驗（高質(zhì)量）B級至少一個較高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗、設(shè)計良好的隊列研究、病例對照研究C級未隨機(jī)分組但設(shè)計良好的對照試驗D級無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷措施的證據(jù)水平A級采用金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價的多個或一個樣本量足夠大的前瞻性隊列研究（高質(zhì)量）B級采用金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價的至少一個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回顧性病例對照研究（較高質(zhì)量）C級回顧性、非盲法評價的對照研究D級無對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姷谖屙?，?6頁。中國腦卒中康復(fù)指南

康復(fù)目標(biāo)1.預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥：如壓瘡、墜積性或吸入性肺炎、尿路感染、深靜脈血栓形成等；2.改善受損的功能：感覺、運(yùn)動、語言、認(rèn)知和心理等；3.提高腦卒中患者的生活質(zhì)量：提高患者的日常生活活動能力和適應(yīng)社會生活的能力。第六頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦意見---康復(fù)時機(jī)1.早期康復(fù)：通常主張在生命體征穩(wěn)定48小時后，原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重或有改善的情況下，開始進(jìn)行康復(fù)治療（Ⅰ級推薦）。2.慢性患者：腦卒中康復(fù)是一個長期的過程，病程較長的腦卒中患者仍可從康復(fù)中受益，但效果較早期康復(fù)者差。3.其他疾?。簩Π橛袊?yán)重合并癥或并發(fā)癥者，如血壓過高、嚴(yán)重的精神障礙、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害或糖尿病酮癥酸中毒等，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時，積極治療合并癥或并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48小時后方可逐步進(jìn)行康復(fù)治療。第七頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦意見---急性期

卒中急性期患者應(yīng)盡可能首先收入卒中單元進(jìn)行治療，再經(jīng)過康復(fù)科或康復(fù)中心及社區(qū)康復(fù)，接受系統(tǒng)全面的康復(fù)治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)科或卒中單元后，應(yīng)立即給予全面的身體狀況和功能障礙評估，建議在發(fā)病或入院24h內(nèi)應(yīng)用NIHSS評價卒中的缺損情況，并啟動二級預(yù)防措施（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第八頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦意見---肌力差對于卒中肌力差的患者，在康復(fù)過程中針對相應(yīng)的肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法：（1）適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）肌電生物反饋療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）功能電刺激治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第九頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦意見---痙攣（1）痙攣的治療應(yīng)該是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更多侵入式的療法（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（2）治療痙攣首選無創(chuàng)的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）運(yùn)動功能訓(xùn)練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）對局部肌肉痙攣影響功能和護(hù)理的患者，建議使用肉毒素局部注射治療，以緩解痙攣（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（5）對難治性肌肉痙攣以下肢為主的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或破壞背根入口區(qū)等（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。第十頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦意見---運(yùn)動功能障礙（1）康復(fù)訓(xùn)練方法：

包括傳統(tǒng)的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、神經(jīng)生理學(xué)方法如Bobath方法、本體感覺性神經(jīng)肌肉促進(jìn)法等，以及新興的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)如強(qiáng)制性運(yùn)動療法（constraint-inducedmovementtherapy,CIMT）、減重步行訓(xùn)練、運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案等。但是，沒有證據(jù)表明任何一種康復(fù)治療方法優(yōu)于其他方法。第十一頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦意見---運(yùn)動功能障礙（2）（1）符合CIMT基本標(biāo)準(zhǔn)的亞急性期和慢性期卒中偏癱患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的CIMT治療方案，每天6小時，每周訓(xùn)練5天，連續(xù)兩周（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達(dá)到20?以上，每個手指伸展達(dá)到10?以上；沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損。

（2）推薦減重步行訓(xùn)練用于卒中3個月后輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治療的一個輔助方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）有條件的機(jī)構(gòu)可以在卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)卒中后運(yùn)動功能的恢復(fù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第十二頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦意見---認(rèn)知障礙和情緒障礙（1）建議應(yīng)用乙酰膽堿酯酶抑制劑（如加蘭他敏、多奈哌齊）來改善卒中后認(rèn)知功能和全腦功能（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平來治療卒中后血管性認(rèn)知障礙（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（如氟西汀）等抗抑郁治療或心理治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第十三頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦意見---繼發(fā)障礙（1）常見繼發(fā)障礙：骨質(zhì)疏松、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮等，肩痛、肩手綜合癥、肩關(guān)節(jié)半脫位。第十四頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦意見---繼發(fā)障礙（2）（1）建議卒中患者早期加強(qiáng)皮膚監(jiān)測和護(hù)理、床邊關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、定時體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，盡早下床以預(yù)防骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮和壓瘡等（Ⅰ級推薦）。對已發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮的患者采用牽拉和應(yīng)用支具擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）卒中早期肩關(guān)節(jié)避免用力牽拉、局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、保護(hù)肩關(guān)節(jié)等措施來預(yù)防和治療肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）應(yīng)避免過度的肩部屈曲外展運(yùn)動和做雙手高舉過頭的滑輪樣動作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，防止不可控制的肩部外展而導(dǎo)致肩痛（Ⅰ級推薦）。第十五頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦意見---繼發(fā)障礙（3）（4）對于存在上肢痙攣的肩痛患者，應(yīng)用A-型肉毒素可減輕肩痛（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）對肩手綜合癥的患者建議抬高患肢配合被動活動，對于手腫脹明顯的患者利用外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（6）對于肩關(guān)節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）；持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第十六頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦意見---日常生活能力和生活質(zhì)量（1）建議使用Barthel指數(shù)及改良Barthel指數(shù)評定卒中患者的ADL能力（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）ADL能力欠缺的患者應(yīng)該接受作業(yè)治療或者多學(xué)科參與的針對ADL能力的干預(yù)方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）卒中后的功能能力是影響卒中患者生活質(zhì)量的重要因素，建議卒中患者進(jìn)行持續(xù)的功能鍛煉，以提高生活質(zhì)量（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）建議家屬給予卒中患者更多的關(guān)心和支持，加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，以提高患者的生活質(zhì)量（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第十七頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦意見---康復(fù)工程和手術(shù)矯形（1）使用各種固定性手矯形器或腕手矯形器可以預(yù)防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指內(nèi)收、屈腕等畸形，手指屈肌痙攣嚴(yán)重時可使用分指板（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）為配合早期功能康復(fù)訓(xùn)練可使用通用型AFO矯形器，中、重度小腿三頭肌痙攣可使用踝鉸鏈雙向可調(diào)式AFO（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）功能重建手術(shù)應(yīng)慎用，應(yīng)以功能活動需要為出發(fā)點(diǎn)（Ⅰ級推薦）。第十八頁，共46頁。中國腦卒中康復(fù)指南

推薦意見---中醫(yī)（1）卒中康復(fù)過程中可以在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)療法（Ⅰ級推薦）。（2）針灸在卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復(fù)過程，提高運(yùn)動功能（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；對肢體痙攣嚴(yán)重的患者建議給予按摩治療，以消除疲勞，緩解肌張力（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（3）建議對延髓麻痹的患者給予針灸治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第十九頁，共46頁。物理療法（1）

物理療法概念：物理療法是將光、電、聲、磁和熱等物理能作用于機(jī)體，使其產(chǎn)生各種相應(yīng)效應(yīng)，藉以達(dá)到防治疾病和促進(jìn)康復(fù)目的的一種治療方法。如光療、電療、聲療、水療、傳導(dǎo)熱療、冷療、磁療等。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的拔罐療法也都屬物理療法。第二十頁，共46頁。物理療法（2）

直流電直流電療法及直流電藥物導(dǎo)入療法：1.直流電療法2.10%碘化鉀直流電導(dǎo)入療法：治療時先將藥物放在陰極處，用眼（—）-枕（+）法進(jìn)行。適用于腦震蕩、愈合不良的開放性傷口、瘢痕形成、輕癱、陳舊性出血灶以及感覺和視力障礙等后遺癥。3.鈣離子直流電導(dǎo)入療法：常用10%氯化鈣作傷區(qū)或全身導(dǎo)入治療。適用于自主神經(jīng)功能障礙和外傷性癲癇等。4.抗生素直流電導(dǎo)入療法：可選用適當(dāng)抗生素在傷口部位進(jìn)行治療。適用于頭皮感染、顱骨骨髓炎和顱內(nèi)膿腫術(shù)后。第二十一頁，共46頁。物理療法（3）1.低、中頻電療法：電睡眠療法，電興奮療法，功能性電刺激療法，調(diào)制中頻電療法2.高頻電療法3.紫外線療法4.超聲波療法5.磁療法6.水療法：全身淋浴，全身浸浴或松脂奶浴，雙腳浸浴，水中運(yùn)動療法7.激光療法第二十二頁，共46頁。體育療法（1）防止失用性綜合癥又稱運(yùn)動不足癥：傷肢完全不動，只需14d肌肉體積即可減少1/4。通過運(yùn)動訓(xùn)練能防止關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松、褥瘡、呼吸道和尿路感染及其他并發(fā)癥。第二十三頁，共46頁。體育療法（2）1.姿勢治療2.按摩3.被動運(yùn)動4.被動主動運(yùn)動：又稱助力運(yùn)動，肌力在1~2度時，助動運(yùn)動，而非被動運(yùn)動；5.主動運(yùn)動第二十四頁，共46頁。腦卒中康復(fù)治療原則1.上肢多練肩關(guān)節(jié)伸，肘關(guān)節(jié)伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)伸，手指張開。盡量少練上述相反的運(yùn)動。

2.下肢多練屈髖屈膝，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)。

3.患者臥位時應(yīng)及時擺放抗痙攣的體位。

4.患者盡量少練力量型的訓(xùn)練，少練可引起肌張力增高，痙攣加重的項目。

5.患者功能改善后，應(yīng)定期進(jìn)行維持性的康復(fù)訓(xùn)練。第二十五頁，共46頁。腦卒中的康復(fù)

急性期的康復(fù)治療（1）腦卒中的急性期通常是指發(fā)病后的1~2周，相當(dāng)于Brunnstrom分期1~2期，此期患者從患側(cè)肢體無主動活動到肌張力開始恢復(fù)，并有弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動。

本期康復(fù)治療為一級康復(fù)，其目標(biāo)是通過①被動活動和②主動參與，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體肌張力的恢復(fù)和主動活動的出現(xiàn)，以及③肢體正確的擺放和④體位的轉(zhuǎn)換（如翻身等），預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、尿路感染和呼吸道的感染等并發(fā)癥。對偏癱側(cè)的各種⑤感覺刺激、對患者的⑥心理疏導(dǎo)，以及其他相關(guān)的⑦床邊康復(fù)治療（如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等），有助于腦卒中患者受損功能的改善。同時，積極控制相關(guān)的⑧危險因素（如高血壓、高血糖、高血脂和心房纖顫等），做好腦卒中的二級預(yù)防。第二十六頁，共46頁。腦卒中的康復(fù)

急性期的康復(fù)治療（2）1.體位與患肢的擺放：患側(cè)臥位：為增加偏癱側(cè)的感覺刺激，多主張患側(cè)臥位，此時偏癱側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)應(yīng)前屈90°，伸肘、伸指、掌心向上；偏癱側(cè)下肢應(yīng)伸髖、膝稍屈、踝背伸90°。健側(cè)肢體放于舒適的位置。仰臥位：偏癱側(cè)肩胛骨和骨盆下應(yīng)墊薄枕，防止日后的后縮，偏癱側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)應(yīng)稍外展，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；偏癱側(cè)下肢屈髖、屈膝、足踩在床面上（必要時給予一定的支持或幫助），或伸髖、伸膝、踝背伸90°（足底可放支持物或穿丁字鞋，痙攣期除外）。健側(cè)肢體放于舒適的位置。健側(cè)臥位：偏癱側(cè)上肢有支撐（墊枕），肩關(guān)節(jié)前屈90°，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；偏癱側(cè)下肢有支撐（墊枕），呈邁步狀（屈髖、屈膝、踝背伸90°，患足不可懸空）。第二十七頁，共46頁。腦卒中的康復(fù)

急性期的康復(fù)治療（3）2.偏癱肢體的被動活動：活動順序為從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，宜在無痛或少痛的范圍內(nèi)進(jìn)行?；颊哳^轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)。在被動活動肩關(guān)節(jié)時，偏癱側(cè)肱骨應(yīng)呈外旋位，即手掌向上（仰臥位），以防肩部軟組織損傷產(chǎn)生肩痛。3.床上活動：①雙手叉握上舉運(yùn)動；②翻身；③橋式運(yùn)動。4.物理因子治療：5.傳統(tǒng)療法：常用的有按摩和針刺治療等。第二十八頁，共46頁。腦卒中的康復(fù)

恢復(fù)早期的康復(fù)治療（1）腦卒中恢復(fù)早期（亞急性期）是指發(fā)病后的3~4周，相當(dāng)于Brunnstrom分期2~3期，患者從患側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動到痙攣明顯，能主動活動患肢，但肌肉活動均為共同運(yùn)動。

本期的康復(fù)治療為二級康復(fù)，其目標(biāo)除前述的預(yù)防并發(fā)癥和腦卒中二級預(yù)防外，還應(yīng)抑制肌痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動活動并與日常生活活動相結(jié)合，注意減輕偏癱側(cè)肌痙攣的程度，避免加強(qiáng)異常運(yùn)動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式）。同時，針對患者其他方面的功能障礙配合相應(yīng)的康復(fù)治療。第二十九頁，共46頁。腦卒中的康復(fù)

恢復(fù)早期的康復(fù)治療（2）1.床上與床邊活動：①上肢上舉運(yùn)動；②床邊坐與床邊站：床邊坐時雙腳不能懸空；③雙下肢交替屈伸運(yùn)動：休息時應(yīng)避免足底刺激，防止跟腱攣縮與足下垂；④橋式運(yùn)動。2.坐位活動：①坐位平衡訓(xùn)練；②患側(cè)上肢負(fù)重：偏癱側(cè)上肢于體側(cè)伸肘、腕背伸90°、伸指，重心稍偏向患側(cè)。③上肢功能活動；④下肢功能活動。3.站立活動：①站立平衡訓(xùn)練；②偏癱側(cè)下肢負(fù)重（單腿負(fù)重）：健腿屈髖屈膝，足踏在矮凳上，偏癱腿伸直負(fù)重，髖膝部從有支持逐步過渡到無支持。③上下臺階運(yùn)動。4.減重步行訓(xùn)練5.平行杠內(nèi)行走第三十頁，共46頁。腦卒中的康復(fù)

恢復(fù)早期的康復(fù)治療（3）6.室內(nèi)行走與戶外活動7.物理因子治療8.傳統(tǒng)康復(fù)療法9.作業(yè)治療：①日常生活活動；②運(yùn)動性功能活動；③輔助用具使用訓(xùn)練。10.步行架與輪椅的應(yīng)用11.言語治療第三十一頁，共46頁。腦卒中的康復(fù)

恢復(fù)中期的康復(fù)治療（1）

腦卒中恢復(fù)中期一般是指發(fā)病后的4~12周，相當(dāng)于Brunnstrom分期3~4期，此期患者從患肢肌肉痙攣明顯，能主動活動患肢，但肌肉活動均為共同運(yùn)動到肌肉痙攣減輕，開始出現(xiàn)選擇性肌肉活動。

本期的康復(fù)治療為二級康復(fù)向三級康復(fù)過渡，目標(biāo)是以加強(qiáng)患者的協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動為主，并結(jié)合日常生活活動進(jìn)行上肢和下肢實用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時抑制異常的肌張力。第三十二頁，共46頁。腦卒中的康復(fù)

恢復(fù)中期的康復(fù)治療（2）1.上肢和手的治療性活動：①偏癱上肢和手功能的恢復(fù)較偏癱側(cè)下肢相對滯后；②酌情選用強(qiáng)制性運(yùn)動療法；③先降低患肢的屈肌張力，常用的方法為反射性抑制模式（RIP）：患者仰臥，被動使其肩關(guān)節(jié)稍外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展；④要重視“由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)”的恢復(fù)規(guī)律。2.下肢的治療性活動：①降低下肢肌張力的方法（臥位）有：腰椎旋轉(zhuǎn)（動作同骨盆旋轉(zhuǎn)）、偏癱側(cè)軀干肌的持續(xù)牽伸（通過患髖及骨盆內(nèi)旋牽拉該側(cè)腰背肌）、跟腱持續(xù)牽拉（可在屈膝位或伸膝位進(jìn)行被動踝背伸）。②患足的跟部在健腿的膝、脛前、內(nèi)踝上進(jìn)行有節(jié)律的、協(xié)調(diào)的、隨意的選擇性運(yùn)動（稱跟膝脛踝運(yùn)動）。③由于下肢肌張力增高主要為伸?。ㄅc上肢相反），因此，在使用推拿、針灸等方法時，應(yīng)以促進(jìn)下肢屈?。ㄈ缑勄凹。┕δ艿幕謴?fù)為主。3.作業(yè)性治療活動4.認(rèn)知功能訓(xùn)練第三十三頁，共46頁。腦卒中的康復(fù)

恢復(fù)后期的康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)后期一般是指發(fā)病后的4~6月，相當(dāng)于Brunnstrom分期5~6期，此期患者大多數(shù)肌肉活動為選擇性的，能自主活動，從不受肢體共同運(yùn)動影響到肢體肌肉痙攣消失，分離運(yùn)動平穩(wěn)，協(xié)調(diào)性良好，但速度較慢。本期的康復(fù)治療為三級康復(fù)，目標(biāo)是抑制痙攣，糾正異常運(yùn)動模式，改善運(yùn)動控制能力，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動，提高運(yùn)動速度和實用性步行能力，掌握日常生活活動技能，提高生存質(zhì)量。第三十四頁，共46頁。腦卒中的康復(fù)

恢復(fù)慢性期的康復(fù)治療

腦卒中恢復(fù)慢性期是指腦損害導(dǎo)致的功能障礙經(jīng)過各種治療，受損的功能在相當(dāng)長的時間內(nèi)不會有明顯的改善，此時為進(jìn)入恢復(fù)慢性期，臨床上有的在發(fā)病后6~12月，但多在發(fā)病后1~2年。此期的康復(fù)治療為三級康復(fù)，應(yīng)加強(qiáng)殘存和已有的功能，即代償性功能訓(xùn)練，包括矯形器、步行架和輪椅等的應(yīng)用，以及環(huán)境改造和必要的職業(yè)技能訓(xùn)練，以適應(yīng)日常生活的需要。同時，注意防止異常肌張力和攣縮的進(jìn)一步加重，避免廢用綜合癥、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動，進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒樱⒁舛嗯c患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動參與的意識，發(fā)揮家庭和社會的作用。第三十五頁，共46頁。腦卒中特殊臨床問題的處理（1）1.肩部問題：有70%左右的腦卒中患者在發(fā)病1~3個月發(fā)生肩痛及其相關(guān)功能障礙，限制了患側(cè)上肢的功能活動和功能改善，常見的有肩手綜合癥、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩部軟組織損傷（肩袖損傷、滑囊炎、腱鞘炎）等。

肩手綜合癥表現(xiàn)為肩痛、肩部運(yùn)動障礙、手腫痛，后期出現(xiàn)手部肌肉萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，常用的治療方法有抬高患側(cè)上肢、腕關(guān)節(jié)背屈、鼓勵主動活動，活動受限或無主動活動時加用被動活動、向心性氣壓治療或線纏繞加壓治療、手部冷遼、糖皮質(zhì)激素制劑局部注射治療等。

肩關(guān)節(jié)半脫位表現(xiàn)為肩部運(yùn)動受限、局部有肌肉萎縮、肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯凹陷，常用的治療方法包括糾正肩胛骨的后縮、刺激三角肌和岡上肌的主動收縮（如關(guān)節(jié)擠壓、局部拍打或冰刺激、電針治療等），Bobath肩托有利于患側(cè)肩關(guān)節(jié)的主被動活動，預(yù)防肩部損傷。

肩部軟組織損傷表現(xiàn)為肩部主動或被動活動時肩痛，后期可有局部肌肉萎縮，治療上應(yīng)在肱骨外旋位做肩部活動，可加用局部理療、中藥外用和口服非甾體抗炎藥等。第三十六頁，共46頁。腦卒中特殊臨床問題的處理（2）2.肌痙攣與關(guān)節(jié)攣縮：主要是由于上運(yùn)動神經(jīng)元受損后引起的牽張反射亢進(jìn)所致，表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高?？辜’d攣方法的原則是放松。有藥物、手術(shù)松解、各種放松練習(xí)和協(xié)調(diào)訓(xùn)練。第三十七頁，共46頁?？汞d攣

放松練習(xí)（1）1.被動運(yùn)動：由治療師或病人家屬運(yùn)動患肢，完成關(guān)節(jié)全幅活動，有利于痙攣肌放松。2.對比法：由于肌肉在作強(qiáng)力收縮后可以轉(zhuǎn)入較好的放松，故要求病人先作用力的等長收縮，緊接著作主動放松，同時配合呼氣，如此反復(fù)進(jìn)行。3.牽伸法：用健手或治療師幫助作痙攣肌的持續(xù)被動牽伸，有較好的放松作用。4.交替法：欲放松痙攣肌，可先作其拮抗肌肉的抗阻收縮。如完成有困難時，可以用助力運(yùn)動幫助，稱為交替訓(xùn)練法。第三十八頁，共46頁?？汞d攣

放松練習(xí)（2）5.暗示法：暗示法是心理治療的一種方法。類似于傳統(tǒng)的放松氣功練習(xí)。是一種利用安靜的環(huán)境、舒適的姿位、平穩(wěn)的呼吸、輕松的音樂或一定的語言來誘導(dǎo)全身肌肉放松的一種治療方法。6.生物反饋法：肌電生物反饋法既可幫助訓(xùn)練增強(qiáng)肌力，也可幫助放松肌緊張，只是信號相反，方法是同樣的。7.屈拇反射：此為促進(jìn)技術(shù)。當(dāng)患側(cè)下肢出現(xiàn)緊張性的伸肌緊張，不能主動完成屈膝時，可被動屈曲該側(cè)拇趾的跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)，能降低伸肌緊張，促進(jìn)屈膝。8.對稱性頸反射：此為促進(jìn)技術(shù)。指頭頸后仰時可促進(jìn)兩側(cè)上肢屈肌放松，有利伸展。同時也有利于兩下肢伸肌放松，有利于屈曲。非對稱性頸反射指當(dāng)頭向患側(cè)努力旋轉(zhuǎn)時，可促進(jìn)患側(cè)上下肢的屈肌放松，有利于伸展。第三十九頁，共46頁?？汞d攣

放松練習(xí)（3）9.按摩：用輕柔的揉法、滾法、抹法、擦法、搓法、掌切法等按摩痙攣肌和相應(yīng)的穴位，有放松作用。