低血容量休克的液體治療

關于低血容量休克的液體治療第1頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月低血容量的評估病史和體格檢查血容量的監(jiān)測中心靜脈壓肺動脈楔壓和心輸出量組織灌注的測定第2頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月

病史和體格檢查少尿，低血壓，心動過速是低血容量的后期表現(xiàn)休克代償狀態(tài),血流分配不均而生命體征卻正常,但存在組織灌注不足此時,在血壓、心率和尿量均正常時停止補液治療,病人就可能發(fā)生全身性炎癥反應綜合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。

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血容量的測定黃金標準是放射性同位素直接稀釋入血，目前,采用一氧化碳標記紅細胞是一種有前途的方法,但是,應用該方法對發(fā)生低血容量的病人進行血容量檢測還很不成熟,尚不能應用于臨床。

第4頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月

中心靜脈壓CVP比血壓、心率、尿量和組織內(nèi)氧分壓(PtcO2)能提供更多的血容量信息受心血管順應性、胸腔壓力和心肌收縮力等因素的影響，用來評價右心接受容量負荷的潛力。

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肺動脈楔壓和心輸出量

肺動脈楔壓(PAWP)和心輸出量(CO)等反映左心功能的指標是循環(huán)監(jiān)測中最重要的項目,借助Swan-Ganz導管,可監(jiān)測右心房壓力(RAP)、肺動脈壓(PAP)、PAWP、CO,結合血壓、心率等還可計算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循環(huán)生理參數(shù)。

用PAWP表示左室舒張未壓(LVDEP),并進一步反映左室前負荷是基于兩個基本前提:①從肺動脈到左心室間無阻塞因素存在,在心臟舒張期時為一通暢的串聯(lián)系統(tǒng);②心臟有足夠的舒張期,以使該期串聯(lián)系統(tǒng)內(nèi)的液體呈相對的“非流動”狀態(tài)而取得各點壓力平衡。第6頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月

組織灌注的測定乳酸用作低血容量治療終點的標志之一。無論是何種原因導致的乳酸增高,都與病人的生存率有關。胃黏膜是出現(xiàn)灌注不足最早、恢復最晚的部位之一,因此,胃黏膜是測量局部灌注情況的理想部位各項氧合參數(shù)第7頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月

液體復蘇

第8頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月液體的選擇晶體液的優(yōu)點是費用低廉,使用方便,較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應,缺點是容易引起肺水腫和全身組織水腫,同時還引起疼痛和復視等不良反應。膠體液的優(yōu)點是可以快速恢復CO和氧供,改善微循環(huán)灌注,致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低;致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低;缺點是費用昂貴,易導致凝血功能障礙和變態(tài)反應發(fā)生及腎功能損害等。第9頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月快速補液的選擇

對于嚴重失血病人,給予輸血治療是要恢復其攜氧功能;對于低血容量病人,給予快速補液是為恢復足夠的血容量,而不是恢復攜氧功能。因此,在低血容量的早期,膠體和晶體溶液均可作為主要選擇,一線用藥可選林格液。

生理鹽水和乳酸鈉林格液可能會導致高氯血癥和代謝性酸中毒。大量的晶體液輸注還使血漿蛋白濃度下降和膠體滲透壓下降,易發(fā)生組織和肺水腫。因此,單獨輸注晶體液是不夠的。

而膠體液的優(yōu)點是較小的容量既可快速恢復CO和氧供,改善微循環(huán)灌注。因此,在失血性休克、大手術和創(chuàng)傷搶救的早期,晶體液對于補充丟失的細胞外液是非常適當而有效的。但在后續(xù)液體復蘇中,應該使用膠體液,以減輕重要臟器的水腫,如心臟、肺和腦等。第10頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月白蛋白、輸血、羥乙基淀粉膠體滲透壓是血管內(nèi)和組織間液體交換的重要因素,白蛋白可產(chǎn)生人體約70%的膠體滲透壓,因此,它對維持血容量很重要輸血原則為:①限制性輸血比開放性輸血好,②輸紅細胞比輸全血好,③輸去白細胞血比不去白細胞血好。

有研究顯示,中分子量羥乙基淀粉與其他膠體制品及乳酸林格液相比,可以快速、較長時間提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善組織灌注和氧合。在達到相同心臟指數(shù)(CI)時,其擴容效果最好。而白蛋白、凍干血漿和明膠等制品,則不具備如此良好的擴容效果和改善血液動力學指標的能力。第11頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月液體復蘇的時機目前有關液體復蘇開始的時間是液體復蘇研究的熱點和難點之一,特別是出血性休克,對于少于30分鐘的院前轉運病人,液體復蘇并不能改善預后,最好的策略是控制出血,盡快轉運。第12頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月液體復蘇的終點復蘇終點的最佳指標,包括CO和氧耗、CI>4.5ml/min/m2、DO2>670ml/min/m2、VO2>166ml/min/m2、酸堿平衡、血乳酸值和特殊器官的監(jiān)測等。顯然,它們的作用和不足都是并存的,并不能完全作為復蘇的最終目標。

目前,選擇何種液體,何種復蘇終點,以及何時輸血