膿毒血癥病例討論

膿毒血癥病例討論第一頁，共40頁。1病例分享2膿毒血癥的診療第二頁，共40頁。一、病例分享第三頁，共40頁。患者薛某，女性，29歲，已婚，漢族，河北獲鹿縣人患者一般情況：第四頁，共40頁。主因發(fā)熱四天，喘憋一天于2015年3月18日入院主訴：第五頁，共40頁。查體：T：40℃；P:171次/分；R:34次/分;BP:58/22mmHg,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右肺叩濁音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清兩肺偶可聞及哮鳴音。心、腹查體未見明顯異常.既往史：無“高血壓”，“糖尿病”，“冠心病”病史，分別于2007年及2011年行剖宮產(chǎn)手術(shù)，無輸血史，無藥物、食物過敏史.查體及既往病史：第六頁，共40頁。血常規(guī)：WBC25.77×109/L,HB113g/L肝功能：ALT112U/L,AST162U/L,總膽紅素46.7umol/L,直接膽紅素33.2umol/L,白蛋白31.7g/L輔助檢查：第七頁，共40頁。心肌酶：肌酸激酶188U/L,乳酸脫氫酶465U/L,肌酸激酶同工酶40U/L電解質(zhì)及腎功能示：Na+130mmol/L,K+3.34mmol/L,Cl-90mmol/L,肌酐306umol/L，尿素氮15.2mmol/L,輔助檢查：第八頁，共40頁。輔助檢查：胸片（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2015-3-18）：右側(cè)氣胸，右下肺炎癥。第九頁，共40頁。右側(cè)膿氣胸感染中毒性休克膿毒血癥多臟器功能衰竭（循環(huán)、腎臟、血癥）初步診斷：第十頁，共40頁?；颊哂覀?cè)膿氣胸，給予右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，可抽出氣體以及黃褐色胸腔積液，接負(fù)壓吸引盒持續(xù)引流患者高熱，波動(dòng)于39.0℃左右，給予藥物、物理聯(lián)合降溫患者休克狀態(tài)，給予液體復(fù)蘇（24小時(shí)共入約9000ml液體）及血管活性藥物升壓治療，并根據(jù)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)情況，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，后血壓可維持在110/60mmHg左右診療經(jīng)過：第十一頁，共40頁?；颊吆粑贝?，不能平臥，血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ撸?015年2月20日行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊吣蛏?，血肌酐高，存在腎功能不全，給予血液濾過治療?；颊卟∏槲Ｖ?，多器官功能衰竭，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。經(jīng)積極治療后于2015-3-24停呼吸機(jī)輔助呼吸改導(dǎo)管吸氧，行CT檢查提示右側(cè)包裹性積液，給予行右側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，引出淡黃色胸水，過程順利。診療經(jīng)過：第十二頁，共40頁。2015-3-25經(jīng)充分吸痰后拔出氣管插管，患者咳痰有力，聲音無明顯嘶啞，給予加強(qiáng)霧化吸入治療?；颊呒◆饾u降低，自主尿量可，腎功能恢復(fù)，停血液凈化治療并拔出股靜脈置管，充分按壓止血，患者右上胸腔引流管持續(xù)無氣體引流，且胸片示右側(cè)氣胸消失，右側(cè)皮下氣腫較前明顯好轉(zhuǎn)，給予拔出右側(cè)胸腔引流管，轉(zhuǎn)入我科，繼續(xù)給予抗感染，清熱解毒治療，經(jīng)治療后患者病情平穩(wěn)，時(shí)有低熱，無胸悶氣短等不適，病情好轉(zhuǎn)出院。診療經(jīng)過：第十三頁，共40頁。膿毒血癥與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南第十四頁，共40頁。與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是指機(jī)體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)：1、體溫大于38℃或小于36℃；2、心率大于90次/分鐘；3、呼吸急促，頻率大于20次/分鐘或過度通氣、PaCO2小于32mmHg；4、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1.2萬或小于４千，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例大于10%。第十五頁，共40頁。與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。嚴(yán)重感染（Severesepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis。感染性休克（Septicshock）為Severesepsis的一個(gè)亞型，是指雖然進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降。第十六頁，共40頁。與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念多器官功能障礙綜合征（MODS）

指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中,短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。第十七頁，共40頁。膿毒血癥與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南第十八頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南A.液體復(fù)蘇B.病原學(xué)診斷C.抗生素治療D.控制感染源E.血管活性藥物F.激素G.重組人類活化蛋白CH.血制品應(yīng)用I.機(jī)械通氣J.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松K.血糖控制L.血液凈化M.碳酸氫鈉應(yīng)用N.DVT預(yù)防O.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防第十九頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南B.病原學(xué)診斷應(yīng)用抗生素前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染最少2個(gè)血培養(yǎng)(采血量)一個(gè)從外周經(jīng)皮穿刺一個(gè)從導(dǎo)管內(nèi)除非置管<48h其他部位體液培養(yǎng)尿、腦脊液、傷口、痰……迅速采用診斷性檢查確定感染源和病原體.培養(yǎng)出相同的病原體-致病菌導(dǎo)管血先長菌(如>2h)-感染源第二十頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南C.抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1小時(shí)內(nèi)立即給予靜脈抗生素治療。(留培養(yǎng)后應(yīng)用)經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用：盡可能覆蓋可能的致病菌（廣譜），注意藥效學(xué)與藥代學(xué)。經(jīng)驗(yàn)性治療向目標(biāo)性治療轉(zhuǎn)換。不斷追蹤病原學(xué)變化。第二十一頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南D.控制感染源應(yīng)用一切可能使用的手段協(xié)助查找感染灶（影像、超聲、外科、內(nèi)鏡等）。明確感染灶后盡可能去引流、清創(chuàng)、移除感染灶。血管內(nèi)裝置是可能的感染源，在建立其他血管通路后應(yīng)迅速移除。第二十二頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南F.激素推薦用于極危重狀態(tài)、ARDS、重度休克已經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍需要用血管活性藥物維持血壓的患者靜脈應(yīng)用氫化可的松200–300mg/d，分3－4次或持續(xù)靜脈泵入7days第二十三頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南G.重組人類活化蛋白C推薦用于有高度死亡危險(xiǎn)的患者APCHEII≥25Sepsis導(dǎo)致的MOFsepticshockSepsis導(dǎo)致的ARDS具有內(nèi)在抗凝和抗炎特性禁忌：嚴(yán)重的出血風(fēng)險(xiǎn)第二十四頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南H.血制品應(yīng)用RBC僅Hb<7.0g/dL才輸，達(dá)到目標(biāo)為Hb7.0–9.0g/dL明確的冠心病、急性出血、乳酸酸中毒時(shí)指征放寬。CVP達(dá)標(biāo)后中心靜脈血氧飽和度仍低于70%，輸RBC將HCT提高至30%以上。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦引用EPO，但適用于腎功能衰竭者。第二十五頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南H.血制品應(yīng)用FFP沒有出血傾向或有創(chuàng)操作時(shí)，不必要使用FFP糾正單純的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)異常。PLT小于5×109/L5-30×109/L50×109/L不推薦使用抗凝治療（抗凝血酶Ⅲ）第二十六頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南機(jī)械通氣增加氧輸送，減少氧耗。ARDS保護(hù)性肺通氣策略與肺復(fù)張。小潮氣量、低平臺(tái)壓、最佳PEEP、允許性高碳酸血癥、俯臥位通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（體位）。脫機(jī)第二十七頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南J.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛非常必要，尤其是機(jī)械通氣病人；先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜、疼痛評分、鎮(zhèn)靜目標(biāo)、鎮(zhèn)靜評分、每日喚醒能夠不使用肌松盡量不用，非用不可時(shí)注意監(jiān)測肌松深度以及盡量減少使用時(shí)間。第二十八頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南K.血糖控制始終維持血糖水平<150mg/dL(8.3mmol/L)胰島素和葡萄糖持續(xù)輸入血糖監(jiān)測頻率開始時(shí)(每30–60mins)血糖穩(wěn)定后4小時(shí)一次調(diào)整第二十九頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南L.血液凈化CVVH和間斷血透對急性腎衰的危重病人在腎臟替代方面效果相若間斷血透對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者不易耐受CVVH在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維持血流動(dòng)力學(xué)方面的優(yōu)點(diǎn)CVVH清除內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子方面的作用第三十頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南M.碳酸氫鈉應(yīng)用有研究表明，PH降至7.25時(shí)，對心血管系統(tǒng)和血管活性藥物的發(fā)揮無不利影響PH大于7.15時(shí)無須補(bǔ)堿液體復(fù)蘇是糾正酸中毒的關(guān)鍵嚴(yán)重酸中毒時(shí)可以適當(dāng)補(bǔ)堿，但應(yīng)注意“少量分次，寧酸勿堿”原則第三十一頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南N.DVT預(yù)防Severesepsis患者應(yīng)接受小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT對有肝素禁忌者，推薦使用物理措施，除非有周圍血管病血小板減少、嚴(yán)重的凝血障礙、急性出血、近期顱內(nèi)出血對高危險(xiǎn)因素患者，如既往有DVT史，推薦聯(lián)合應(yīng)用藥物和器具第三十二頁，共40頁。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南O.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防所有嚴(yán)重感染或感染性休克患者均應(yīng)常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；H2受體拮抗劑比硫糖鋁更有效；質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑尚無直接的對比研究；過度制酸造成的菌群移位逆行感染問題值得注意；早期腸內(nèi)營養(yǎng)的好處。第三十三頁，共40頁。護(hù)理1.病情監(jiān)護(hù)膿毒血癥患者病情危重，病情變化快，嚴(yán)密觀察病情變化、密切觀察生命體征，如血壓、血氧飽和度、心率等變化，及時(shí)關(guān)注送檢的生化、血?dú)夥治?、凝血功能檢測報(bào)告，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。達(dá)到醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)配合治療患者。第三十四頁，共40頁。護(hù)理2.心理護(hù)理患者大多存在不同程度的恐懼心理，做好心理康復(fù)護(hù)理與患者積極配合訓(xùn)練相關(guān)，在促進(jìn)康復(fù)過程中起到重要的作用。護(hù)理人員要有耐心傾聽并及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，尊重患者，滿足患者情感上的需要，消除患者的悲觀情緒。激發(fā)患者以樂觀自信的心理正確對待疾病，積極治療疾病。護(hù)理人員要真誠對待患者，使患者對護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，并能向護(hù)理人員傾訴身體的不適和心理的恐懼，以良好的心理狀態(tài)去配合醫(yī)生的治療第三十五頁，共40頁。護(hù)理3.口腔及會(huì)陰護(hù)理膿毒血癥患者口腔及會(huì)陰皮膚黏膜易感染形成潰瘍，需保持口腔、會(huì)陰皮膚清潔。清洗皮膚時(shí)水溫40℃為易，也可用新潔爾滅清洗，保持衣物整潔，勤翻身、避免局部長時(shí)間受壓迫，做好二便護(hù)理。第三十六頁，共40頁。護(hù)理4.壓瘡護(hù)理患者常易發(fā)生會(huì)陰部及臀部壓瘡，采取以下措施給予治療及護(hù)理：①定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生，合理控制飲食，促進(jìn)壓瘡愈合。②對瘡而壞死組織進(jìn)行換藥。清除創(chuàng)面壞死組織，保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)新鮮肉芽生長。第三十七頁，共40頁。護(hù)理5.肺部護(hù)理患者常伴有肺部感染。在抗炎補(bǔ)液等藥物治療同時(shí)進(jìn)行霧化吸入，及翻身拍背或運(yùn)用排痰機(jī)使痰液排出，氣管插管及氣管切開患者，定期吸痰，并密切關(guān)注有無痰痂堵塞管道，并及時(shí)清理