2023版中國甲狀腺結(jié)節(jié)指南：超聲及分子標(biāo)志物在診斷中的作用（全文）

2023版中國甲狀腺結(jié)節(jié)指南：超聲及分子標(biāo)志物在診斷中的作問題1-1:超聲結(jié)果的描述問題1-2:超聲的危險性分類作更新[17]。結(jié)節(jié)良性特征包括純囊性、海綿樣和伴有“彗星尾征”偽像的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(-1分)。結(jié)節(jié)可疑惡性特征包括垂直位(+1分)、實(shí)疑微鈣化時；+1分)、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯(+1分)。根據(jù)以上結(jié)節(jié)的超聲特征，計分后的結(jié)節(jié)危險性分類見表2。另外，有一斷；典型的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，也可直接診斷為C-TIRADS3無分值“-10125>90%活檢證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)注：C-TIRADS:中國版甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)；':無結(jié)節(jié)，不予賦分邊化極低問聲，位化直nm性風(fēng)年，第8版)[2推薦2:超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，并預(yù)測其惡性問題1-3:頸部淋巴結(jié)超聲檢查超聲是頸部淋巴結(jié)的主要檢查手段，用于術(shù)前淋巴結(jié)的評估和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險監(jiān)測。所有甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者，均應(yīng)行頸部淋巴結(jié)超聲檢查[14]。頸部淋巴結(jié)的分區(qū)方法以美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)頸部淋巴結(jié)七分區(qū)法較為常用(圖2)[20]。淋巴結(jié)的超聲評估內(nèi)容包括區(qū)域、大小、多少、形狀、邊緣、淋巴門、內(nèi)部回聲和血流特征等[21]。異常淋巴結(jié)超聲征象主要包括淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、異常血流、淋巴結(jié)形態(tài)趨圓，此外還有邊緣不規(guī)則或邊界模糊、內(nèi)部回聲不均和淋巴門消失等，其中微鈣化和囊性變特異性較高，但沒有單一指標(biāo)能鑒別出甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，需綜合判斷(圖3)[22-23]。問題1-4:彈性超聲別的補(bǔ)充手段[24-25]。問題1-5:超聲造影收后改變有較高診斷價值[26]。在甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療前后，使如有殘留，殘留組織表現(xiàn)為高或等回聲增強(qiáng)[27]。問題1-6:人工智能技術(shù)使用[28-30]。問題2-1:FNAB和CNB的適應(yīng)證節(jié)，最大徑≥1cm。(4)定期觀察的甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性區(qū)域的體積增大50%以上或至少有2個徑線增加超過20%(且最大徑>0.2cm)的患者。推薦6:FNAB是甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前首選的病理診斷方法(強(qiáng)推薦，問題2-2:FNAB的細(xì)胞學(xué)診斷本指南采用2017年版甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)分類和惡性風(fēng)險度如表3所示[35]。表3FNAB結(jié)果判定類別NIFTPNIFTP不視作癌視作癌I類：不能診斷/不滿意"上皮細(xì)胞量少其他(如血多遮擋細(xì)胞、細(xì)胞過度干燥等)Ⅱ類：良性節(jié)等)IV類：濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤(如果是嗜酸細(xì)胞腫瘤，需要注明)甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺低分化癌甲狀腺髓樣癌甲狀腺未分化癌混合成分的癌(注明具體成分)注；FNAB:細(xì)針抽吸活檢；NIFTP:有乳頭狀推薦7:采用TBSRTC作為甲狀腺FNAB細(xì)胞病理學(xué)診斷分類依問題2-3:超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢的適應(yīng)證具有可疑轉(zhuǎn)移征象的淋巴結(jié),可行穿刺活檢明確診斷。此外,FNAB針芯洗脫液Tg測定(FNAB-Tg)也可作為一種輔助診斷方法選擇性應(yīng)用，特別是當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)囊性變，細(xì)胞學(xué)評估較為困難時。問題2-4:FNAB針芯洗脫液Tg和降鈣素測定甲狀腺濾泡細(xì)胞與DTC腫瘤細(xì)胞特異合成并分泌Tg,以囊性表現(xiàn)為主的超聲影像可疑淋巴結(jié)，或者超聲影像與FNAB細(xì)胞學(xué)相悖的入24個研究共2865個淋巴結(jié)的Meta分析提示，F(xiàn)NAB-Tg具有良好的診斷靈敏度(95.0%)和特異度(94.5%)[36]。度異質(zhì)性的細(xì)胞學(xué)形態(tài)，F(xiàn)NAB診斷靈敏度低，陽性預(yù)測率低于50%。在一項納入172個甲狀腺結(jié)節(jié)與淋巴結(jié)病灶的前瞻性研究中，F(xiàn)NAB洗脫液降鈣素測定可將MTC診斷準(zhǔn)確率從61%提升至接近99%,其中直徑<1.0cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，MTC診斷準(zhǔn)確率由58%提升至98%FNAB-Tg和FNAB針芯洗脫液降鈣素測定,可以作為一種補(bǔ)充檢測手段，彌補(bǔ)因取材問題或細(xì)胞特征不典型造成的FNAB細(xì)胞學(xué)診斷假陰性結(jié)果。但目前尚缺少洗脫液Tg與降鈣素標(biāo)準(zhǔn)檢測方法與結(jié)果推薦8:超聲影像可疑淋巴結(jié)，在進(jìn)行FNAB細(xì)胞學(xué)檢查時，可推薦9:細(xì)胞學(xué)TBSRTCⅢ或IV類結(jié)節(jié)，若患者血清降鈣素水平升問題2-5:FNAB分子診斷節(jié)的良惡性判定，尤其是良性判定，可避免不必要的手術(shù)。BRAF分析證實(shí)，BRAFV600E突變診斷PTC的特異度為100%,靈敏度為69%[38]。多基因檢測有利于提高診斷靈敏度，早在2009年，研子標(biāo)志物的檢測，并不改變患者手術(shù)治療的比例(23.4%對23.2%)率，發(fā)現(xiàn)兩者的陰性預(yù)測率分別為