腹部脂肪壞死的影像表現(xiàn)及類似病變

腹部脂肪壞死的影像表現(xiàn)及類似病變第一頁，共46頁。介紹腹腔內(nèi)脂肪是一個活躍的代謝組織，通過各種機制作用可以發(fā)生壞死。脂肪壞死在腹部軸位圖像中是一常見征象，可以引起腹痛、類似急腹癥表現(xiàn)或無癥狀，并且可以伴有其他病理生理過程。通常會出現(xiàn)脂肪壞死的過程包括腸脂垂扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜梗死以及創(chuàng)傷或胰腺炎導(dǎo)致的脂肪壞死。第二頁，共46頁。腹部脂肪分布解剖類似于急腹癥的脂肪壞死腸脂垂炎網(wǎng)膜梗塞其他原因的脂肪壞死包裹性脂肪壞死胰腺炎及脂肪皂化脂肪增生和脂營養(yǎng)不良小結(jié)第三頁，共46頁。腹部脂肪分布腹腔內(nèi)脂肪分布在腹膜后間隙和腹膜上主要的腹膜后間隙胰腺前間隙腎周間隙胰腺后間隙包含脂肪的腹膜網(wǎng)膜腸系膜第四頁，共46頁。腹膜解剖大網(wǎng)膜是一個四層腹膜結(jié)構(gòu)，呈圍裙樣覆蓋于腹腔內(nèi)容物，附著于胃大彎側(cè)和橫結(jié)腸腹側(cè)表面。作用：限制感染或腫瘤擴散，被稱為“腹部警察”在CT上，大網(wǎng)膜被看做是前腹壁到小腸之間的脂肪，下方可延伸至盆腔。第五頁，共46頁。腸系膜是后腹膜的折疊，使小腸附于后腹壁。小腸系膜包括空腸和回腸曲。橫結(jié)腸系膜是連接腹膜內(nèi)的橫結(jié)腸和后腹壁的腹膜，包含腸系膜上動脈結(jié)腸分支。乙狀結(jié)腸系膜使乙狀結(jié)腸附著于骨盆腔后部，包含腸系膜下動脈分支。第六頁，共46頁。

大網(wǎng)膜（GO）由胃（S）大彎和橫結(jié)腸（C）之間的四層網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，通常會融合形成一個類似圍裙的東西，含脂肪、血管，其形成的潛在空間與小網(wǎng)膜囊（LS）相通。Ao=主動脈，K=腎臟，P=胰腺，Sp=脾臟，1=鐮狀韌帶，2=肝胃韌帶，3=胃脾韌帶。第七頁，共46頁。類似于急腹癥的脂肪壞死腸脂垂炎和網(wǎng)膜梗塞是脂肪壞死的兩種類型，通常表現(xiàn)為類似急腹癥的腹痛。正確鑒別這些疾病對避免不必要的外科手術(shù)是有決定意義的。第八頁，共46頁。腸脂垂炎腸脂垂是一些臟層腹膜良性外翻，它包含有脂肪和小血管，在結(jié)腸中，它們來自漿膜表面靠近結(jié)腸帶。腸脂垂偶爾會經(jīng)歷扭轉(zhuǎn)或中央血管閉塞，形成炎癥，最后發(fā)展為急性缺血性梗塞。圖1臨床表現(xiàn)：與梗塞位置相關(guān)的壓痛和反跳痛，表現(xiàn)類似于急性闌尾炎，但化驗檢查通常正常，而且腸脂垂炎的病程通常是自限性的。治療：一般給予患者保守治療，如果需要添加鎮(zhèn)痛藥物。第九頁，共46頁。插圖說明腸脂垂炎,腸脂垂包含脂肪和起自結(jié)腸漿膜表面的小血管。腸脂垂炎可能是扭轉(zhuǎn)或腸脂垂中心血管閉塞中任何一個引起。

第十頁，共46頁。影像表現(xiàn)典型CT表現(xiàn)：結(jié)腸前側(cè)或前外側(cè)小的、卵圓形的脂肪密度增高區(qū)域包繞一環(huán)形軟組織中心?？煽吹綀A點，表示血栓形成或內(nèi)出血（圖2）通常不存在結(jié)腸壁增厚及其他異常（圖3）超聲表現(xiàn)：不能被壓縮的強回聲腫塊，周圍見低回聲環(huán)（圖4）在最大壓痛點處第十一頁，共46頁。圖2，男，23歲，腸脂垂炎伴左下腹部疼痛。周圍CT平掃圖像顯示一卵圓形脂肪密度影及索條影（箭頭）靠近左半結(jié)腸，周圍見軟組織環(huán)，這一發(fā)現(xiàn)提示腸脂垂炎。同時看到腸脂垂炎中心點狀影，這一征象表示血管血栓形成。圖3：女，33歲，腸脂垂炎伴右下腹痛。軸位CT圖像示脂肪索條圍繞一卵圓形脂肪密度（箭頭）結(jié)構(gòu)靠近右半結(jié)腸，這一發(fā)現(xiàn)復(fù)合右側(cè)腸脂垂炎改變。

第十二頁，共46頁。圖4：男，37歲，腸脂垂炎伴右下腹痛。彩色多普勒超聲圖像示在最大壓痛處一局灶的脂肪回聲包繞一低回聲環(huán)（箭頭）。無可探測的血流。第十三頁，共46頁。腸脂垂可以在其蒂處完全撕脫，形成腹腔內(nèi)形成自由活動的腫塊。鈣化通常出現(xiàn)在脂肪壞死中。

實例說明活動的撕脫的腸脂垂可鈣化，通常在周圍，或者是腫塊周圍形成的纖維結(jié)締組織內(nèi)（圖5、6）病例報告描述了慢性撕脫性腸脂垂炎伴中心鈣化表現(xiàn)為一個“煮雞蛋”樣改變。第十四頁，共46頁。圖5：男，74歲，推遲為撕脫的腸脂垂脂肪壞死伴移動、鈣化。(a)軸位增強CT圖像提示一腹部脂肪腫塊伴鑲邊樣鈣化（箭頭）。(b)幾天后軸位增強CT圖像示腫塊（箭頭）向左后方移位,這一發(fā)現(xiàn)提示為撕脫的腸脂垂第十五頁，共46頁。圖6：男，68歲移動的鈣化腸脂垂表現(xiàn)為“熟雞蛋”征象。（a）軸位CT圖像示近右側(cè)腹股溝區(qū)間一中心鈣化、邊緣為軟組織密度的腫塊（箭頭），這一表現(xiàn)稱作“熟雞蛋”征，預(yù)示為慢性撕脫性腸脂垂炎伴中心鈣化。（b）3年前CT圖像示腫塊（箭頭）在不同的位置，在做出盆腔接近乙狀結(jié)腸。第十六頁，共46頁。網(wǎng)膜梗塞由于網(wǎng)膜側(cè)支豐富，所以網(wǎng)膜梗塞比較罕見，但右側(cè)邊緣相對稀疏，推測發(fā)生梗塞時右側(cè)緣易損。病因：原發(fā)網(wǎng)膜梗塞常為出血性梗塞，一般發(fā)生在右邊。多為血管出血導(dǎo)致網(wǎng)膜右緣血供減少或靜脈扭轉(zhuǎn)所致。一些網(wǎng)膜梗塞是由于多種因素導(dǎo)致動靜脈血流量減少而發(fā)生血液高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭和脈管炎所致。繼發(fā)性網(wǎng)膜梗死可以發(fā)生在創(chuàng)傷性損害后，部位接近創(chuàng)傷部位，不是原發(fā)性網(wǎng)膜梗塞的典型的右下腹部。第十七頁，共46頁。圖7，插圖示大網(wǎng)膜，示意左側(cè)和右側(cè)胃網(wǎng)膜動脈。(IllustrationbyAmyN.Morris,StanfordUniversity.)第十八頁，共46頁。診斷臨床表現(xiàn)：急性的右下腹部疼痛，常伴有白細胞計數(shù)輕度升高，無其他消化道癥狀。術(shù)前臨床診斷困難。大多數(shù)情況下，診斷是在完成軸位影像檢查后由放射科醫(yī)師做出。第十九頁，共46頁。CT表現(xiàn)在CT上網(wǎng)膜梗塞影像表現(xiàn)多種多樣典型CT表現(xiàn)：脂肪團較大的包裹性腫塊，大于5cm鄰近升結(jié)腸早期或輕度的梗塞表現(xiàn)為結(jié)腸前方脂肪模糊（圖8、9）。第二十頁，共46頁。圖8：女，24歲，大網(wǎng)膜梗塞伴右下腹痛。盆腔軸位增強CT示結(jié)腸前方局灶的、脂肪腫塊伴軟組織索條（箭頭），右下腹大網(wǎng)膜梗阻特征性表現(xiàn)。經(jīng)鑒定無其他引起腹痛的病因。圖9：男，36歲，大網(wǎng)膜梗塞伴腹痛。軸位增強CT示一個渾濁的脂肪區(qū)域（箭頭），為大網(wǎng)膜梗塞的典型表現(xiàn)第二十一頁，共46頁。網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是引起網(wǎng)膜梗死少見原因。在大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)中，常常可見大網(wǎng)膜內(nèi)血管回旋（圖10）左側(cè)梗死也可能會自發(fā)地發(fā)生（圖11）梗死的不尋常的位置更常見于手術(shù)創(chuàng)傷或手術(shù)后導(dǎo)致網(wǎng)膜血管供應(yīng)改變繼發(fā)梗死（圖12，13）。少許結(jié)腸壁增厚，網(wǎng)膜炎蔓延所致。第二十二頁，共46頁。圖10：男，51歲，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。軸位增強CT示大網(wǎng)膜內(nèi)一脂肪區(qū)域伴有血管漩渦樣變，這一表現(xiàn)提示由扭轉(zhuǎn)引起的大網(wǎng)膜梗塞。圖11：女，25歲，網(wǎng)膜左側(cè)梗塞伴左下腹痛。盆腔軸位增強CT示左下方部一脂肪渾濁區(qū)域（箭頭），這一表現(xiàn)提示大網(wǎng)膜左側(cè)梗塞。患者疼痛對癥治療后好轉(zhuǎn)。第二十三頁，共46頁。圖12，女，78歲，大網(wǎng)膜脂肪壞死，有脾切除史。腹部軸位增強CT示脂肪內(nèi)多發(fā)模糊區(qū)域，這些表現(xiàn)提示大網(wǎng)膜脂肪壞死。在隨訪圖像上，這些區(qū)域出現(xiàn)鈣化。圖13，女，52歲，大網(wǎng)膜梗塞伴腹痛。軸位增強CT圖像示肝臟前方一中心軟組織密度，周圍見暈環(huán)，這一表現(xiàn)提示一個小的網(wǎng)膜梗塞。表現(xiàn)與腸脂垂炎類似；但是結(jié)腸腸脂垂不會到這么遠。第二十四頁，共46頁。其他影像檢查表現(xiàn)在超聲中，大網(wǎng)膜梗死在重點區(qū)域出現(xiàn)強回聲脂肪，這個區(qū)域相當于壓痛的部位（圖14）。大網(wǎng)膜梗死很少會轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥竞湍[塊樣損害或者進展成膿腫（圖15）。在正電子發(fā)射斷層掃描（PET），大網(wǎng)膜梗死可顯示為輕度攝取F18脫氧葡萄糖（FDG）（圖16）。第二十五頁，共46頁。男，21歲，網(wǎng)膜梗塞伴右下腹痛。(a)彩色多普勒超聲在相應(yīng)疼痛區(qū)域探及一卵圓形無血流區(qū)域（箭頭）。(b)與超聲同一天的軸位CT圖像示獨立的、包裹性脂肪腫塊靠近升結(jié)腸，這一表現(xiàn)提示右下腹部網(wǎng)膜梗塞?；颊呓?jīng)治療癥狀緩解。第二十六頁，共46頁。

女，76歲，網(wǎng)膜梗塞伴感染，有遠段胰腺、脾臟及結(jié)腸切除病史。（a）軸位CT增強圖像示右腹部片狀脂肪渾濁區(qū)域（箭頭），這一表現(xiàn)提示術(shù)后右側(cè)網(wǎng)膜梗塞。（b）5天后軸位CT圖像示網(wǎng)膜梗塞，其邊緣強化，見脂-液平和內(nèi)部小氣體，這些表現(xiàn)提示存在感染。(c)21天后軸位CT圖像示網(wǎng)膜梗塞區(qū)感染環(huán)狀強化及膿腫向前腹壁蔓延。隨后感染灶行經(jīng)皮導(dǎo)管引流。第二十七頁，共46頁。圖16，男，78歲，胰腺癌患者網(wǎng)膜梗塞。（a）軸位CT示一局灶的脂肪索條（箭頭），提示網(wǎng)膜梗塞。（b）PET/CT圖像示網(wǎng)膜梗塞區(qū)域FDG攝取。第二十八頁，共46頁。包裹性脂肪壞死包裹性脂肪壞死可以發(fā)生于身體的任何部位，認為是由外傷或缺血性損傷導(dǎo)致脂肪變性的結(jié)果，脂肪壞死機化形成薄壁或厚壁纖維囊（圖17）偶爾，包裹性脂肪壞死會伴發(fā)感染或鈣化（圖18）。影像表現(xiàn)復(fù)雜，具有輕度的占位效應(yīng)，周圍纖維壁可輕度強化，類似于脂肪肉瘤（圖19，20）。第二十九頁，共46頁。圖17：男，75歲，囊樣脂肪壞死，有膽囊切除病史。軸位CT示左腹部一圓形囊樣病變（箭頭），中心為脂肪密度，這一改變提示脂肪壞死。

第三十頁，共46頁。圖18：男，50歲，脂肪壞死伴鈣化，有胰尾末端神經(jīng)內(nèi)分泌瘤切除病史。（a）術(shù)后軸位CT圖像顯示胸骨劍突后方模糊的脂肪壞死（箭頭）。（b）1個月后軸位CT示在脂肪壞死區(qū)出現(xiàn)鈣化（箭頭）。第三十一頁，共46頁。(19)男，72歲，包裹性脂肪壞死，有Whipple?。c脂肪肉芽腫癥）病史。軸位CT示網(wǎng)膜上一個被包繞的脂肪壞死區(qū)，內(nèi)部見不規(guī)則的分隔，類似于分化良好的脂肪肉瘤。隨訪數(shù)年證明脂肪壞死區(qū)減小，最后完全消失。(20)女，61歲，包裹性脂肪壞死。(a)T1WI圖像顯示腫塊內(nèi)部高信號(箭頭)，提示內(nèi)部存在脂肪。(b)T2WI脂肪抑制序列圖像顯示腫塊不能夠被完全抑制，可能是由于水腫所致(箭頭)。由于擔心是脂肪肉瘤，所以腫塊被切除，證明是包裹性脂肪壞死。(CasecourtesyofHowardHarvin,MD.)第三十二頁，共46頁。脂肪壞死與脂肪肉瘤的區(qū)別（臨床病史很重要）：不浸及鄰近器官在觸診中有觸痛通常有手術(shù)史自然進程是大小隨時間推移而減?。▓D21）在某些情況下，組織取樣對于一個復(fù)發(fā)的脂肪肉瘤和脂肪壞死之間進行區(qū)分可能是必要的第三十三頁，共46頁。圖21，女，58歲，包裹性脂肪壞死。下腹部軸位增強CT圖像及隨訪超過6個月圖像顯示包裹性脂肪壞死（箭頭）隨時間推移逐漸減小，包囊增厚。第三十四頁，共46頁。(22)，女，68歲，復(fù)發(fā)的脂肪肉瘤。軸位CT增強圖像顯示一混雜包裹性脂肪腫塊靠近做出腰大?。^），經(jīng)病理證實為脂肪肉瘤。它的影像表現(xiàn)類似于脂肪壞死。(23)男，50歲，復(fù)發(fā)的脂肪肉瘤。軸位CT示復(fù)發(fā)的脂肪肉瘤（箭頭）經(jīng)腹壁裂隙疝入前腹壁，呈輕度的脂肪索條，類似于脂肪壞死。病理證實為脂肪肉瘤復(fù)發(fā)。第三十五頁，共46頁。圖24：女，63歲，腎移植術(shù)后退化。盆腔水平的軸位CT圖像示右側(cè)腎竇脂肪肥大（箭頭），表現(xiàn)提示腎移植術(shù)后失敗，表現(xiàn)類似于脂肪壞死。第三十六頁，共46頁。胰腺炎及脂肪皂化腸系膜和腹膜后脂肪壞死可能由胰腺炎所致的脂肪皂化引起機制：受損胰腺釋放的脂解酶自動消化胰腺實質(zhì)和胰周脂肪組織。受損的脂肪組織激活了巨噬細胞及其他炎性介質(zhì)，這加劇了炎癥反應(yīng)。由于磷脂酶和蛋白酶水解脂肪細胞質(zhì)膜，甘油三酯被釋放并水解，產(chǎn)生游離的脂肪酸結(jié)合血清鈣形成沉淀的鈣皂。第三十七頁，共46頁。在胰腺炎的急性滲出液和腹水消退后，在整個腹腔和腹膜后可以看到散在的脂肪壞死結(jié)節(jié)（圖25、26），可出現(xiàn)占位效應(yīng)和延遲強化。第三十八頁，共46頁。圖25，女，57歲，胰腺炎、脂肪皂化伴有脂肪壞死結(jié)節(jié)。（a）胰腺炎急性期軸位CT顯示急性滲出和腹水。（b）一個月后軸位CT示腹膜后散在脂肪壞死結(jié)節(jié)（箭頭及圓圈）。第三十九頁，共46頁。圖26，男，22歲，白血病骨髓移植術(shù)后，深部結(jié)節(jié)樣脂肪皂化。(a)胰腺炎急性期冠狀CT成像示沿小腸的積液。(b)4個月后冠狀CT示沿橫結(jié)腸系膜的深部皂化脂肪結(jié)節(jié)（箭頭），這個表現(xiàn)類似于腹膜癌播散。第四十頁，共46頁。脂肪增生和脂營養(yǎng)不良脂肪增生即引起局灶性脂肪細胞增殖，最常發(fā)生在胰島素依賴的1型及少部分2型糖尿病患者皮下注射區(qū)域。（圖27）識別脂肪肥大的區(qū)域是重要的，因為它們影響胰島素的吸收。外觀與脂肪肉瘤相似，但具有特征性：胰島素依賴型糖尿病史皮下注射位置（而非經(jīng)常出現(xiàn)在脂肪肉瘤病例中的腹膜后或大腿位置）第四十一頁，共46頁。圖27：男，70歲，脂肪增生。周圍CT圖像示前腹壁皮下脂肪內(nèi)局部脂肪增生（箭頭），這是由于反復(fù)的胰島素注射所致。在隨訪圖像中這個區(qū)域無變化。第四十二頁，共46頁。脂肪營養(yǎng)不良綜合征是一組異質(zhì)性疾病引起脂肪組織缺乏或分布異常。癥狀可能是先天性或后天性，可以是全身或局部。后天脂肪營養(yǎng)不良可能是特發(fā)性，與自身免疫性疾病相關(guān)，或發(fā)生在人類免疫缺陷病毒感染接受蛋白酶抑制劑治療的患者。脂肪營養(yǎng)不良綜合征患者可伴有糖尿病、脂肪肝：空腹胰島素＞208.35pmol/L（30mU/mL），空腹甘油三酯水平＞2.26mmol/L（200mg/dL）。在影像中，受累區(qū)域可以看見脂肪明顯缺