痛風(fēng)飲食管理

痛風(fēng)的飲食管理趙久良曾小峰2017.10.14深圳背景2021/10/102痛風(fēng)高發(fā)于發(fā)達國家和沿海地區(qū)KuoCF,etal.NatRevRheumatol.2015;11(11):649-62.美國：3.9%法國：０.9%英國：1.4%~２.5%德國：1.4%新西蘭：3.２%（歐洲裔）新西蘭：６.1%（毛利人裔）2021/10/1032011年第六次人口普查中國共有13.4億人，如果按12.1%的患病率計，高尿酸血癥患者約有1.6億人，其中按10%發(fā)作痛風(fēng)計，推測痛風(fēng)患者約1600萬，患病率為1.19%。2021/10/104KuoCF,etal.NatRevRheumatol.2015;11(11):649-62.中國痛風(fēng)的患病率不容樂觀2021/10/105中國痛風(fēng)的患病率不容樂觀2002-2009年，山東沿海地區(qū)痛風(fēng)發(fā)病率路杰，等.中華內(nèi)科雜志2015;54(3):244-247.2021/10/106中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志2016;55(11):892-899.患者的平均年齡為48.28±15.14,男性為為47.95±15.00，女性為53.02±16.37中國痛風(fēng)的患病率不容樂觀2021/10/107尿酸正常和或疼痛不發(fā)作擔(dān)心長期使用的不良反應(yīng)長期使用不能堅持降尿酸過程中誘發(fā)急性發(fā)作痛風(fēng)治療率雖然比較高，但由于不規(guī)范的治療，不能堅持長期降尿酸，導(dǎo)致達標(biāo)率堪憂。中國痛風(fēng)的治療現(xiàn)狀不容樂觀2021/10/108RealWorldofGout……2021/10/1092021/10/1010各級醫(yī)師的培訓(xùn)和患者宣教最為重要2021/10/10112021/10/1012充分教育，規(guī)律隨訪，90%以上患者依從良好。2021/10/10132016年新的痛風(fēng)指南Overarchingprinciples重要原則要讓每一位痛風(fēng)患者了解痛風(fēng)的病理生理過程告知患者目前治療痛風(fēng)的方法痛風(fēng)會出現(xiàn)的并發(fā)/伴發(fā)癥急性痛風(fēng)的治療原則清除尿酸鹽晶體需要終身維持血尿酸達標(biāo)2021/10/10142016年新的痛風(fēng)指南Overarchingprinciples重要原則每一位痛風(fēng)患者根據(jù)實際情況進行生活方式調(diào)整：減肥、規(guī)律的體育鍛煉避免酒精攝入（尤其是啤酒和烈性酒）、含糖飲料避免吃得過飽、避免吃過多的肉和海鮮鼓勵吃低脂奶制品2021/10/10152016年新的痛風(fēng)指南Overarchingprinciples重要原則每一位痛風(fēng)患者都需要進行并發(fā)癥和心血管危險因素的篩查腎損害評估、冠心病、心功能不全、卒中、周圍血管病、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖和吸煙并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的治療也應(yīng)作為痛風(fēng)治療的一部分2021/10/10162016中國痛風(fēng)指南2021/10/1017嚴(yán)格的低嘌呤飲食？飲食可將尿中尿酸的排泄量減少200-400mg/d。然而，平均血清尿酸濃度大約僅降低1mg/dL(59μmmol/L)，<10%體內(nèi)的尿酸80%來源于新陳代謝因為口感差，大部分病人無法長期堅持，大大降低了依從性2021/10/1018當(dāng)前痛風(fēng)治療策略迅速緩解患者的臨床癥狀預(yù)防急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石形成，幫助痛風(fēng)石溶解調(diào)整生活方式123痛風(fēng)急性發(fā)作期降尿酸治療常規(guī)預(yù)防和治療陸海冰.中華內(nèi)科雜志2016;55(2):155-7.2021/10/1019當(dāng)前痛風(fēng)治療策略積極的控制痛風(fēng)的危險因素輔助藥物控制尿酸水平強調(diào)平衡健康飲食2021/10/1020一、積極控制危險因素2021/10/1021TheAmericanJournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687美國2007-2008年全國健康營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果（注：5707例痛風(fēng)患者，年齡>20歲）高血壓2期以上CKD肥胖糖尿病腎結(jié)石心梗心衰腦卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美國痛風(fēng)患者伴發(fā)病情況14%10%大量的研究證據(jù)顯示：HUA與代謝綜合征（MetabolicSyndrome，MS）、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素積極控制痛風(fēng)的危險因素2021/10/1022HUA與代謝綜合征顯著正相關(guān)美國第三次全國健康和營養(yǎng)調(diào)查（1988-1994）對8669例年齡在20歲以上的患者分析表明，隨著血尿酸（SUA)升高，MS發(fā)生率明顯增加1研究同時發(fā)現(xiàn)，SUA水平與胰島素抵抗顯著相關(guān)2,3。1.TheAmericanJournalofMedicine(2007)120：442-447；2.ArteriosclerThrombVascBiol,2005,25:1038-1044；3.MetabSyndrRelatDisord,2013,11:157-62.<360360-414420-474480-534540-594>60080%70%60%50%40%30%20%10%0%18.90%36%40.80%59.70%62%70.70%SUA水平與MS發(fā)生率MS2021/10/1023HUA增加缺血性卒中的發(fā)生率Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)2009Vol.61,No.7,2009,pp885–892卒中發(fā)生率男性：RR=1.42，95%CI0.94-1.90女性：RR=1.42，95%CI1.19-1.80總體：RR=1.47，95%CI1.19-1.762021/10/1024HUA增加糖尿病腎病的風(fēng)險入選2108例2型糖尿病患者研究證明：高尿酸可導(dǎo)致GFR降低以及蛋白尿的產(chǎn)生，糖尿病腎病增加HUA是腎衰竭的顯著預(yù)測因素ChinMedJ2011;124(22):3629-3634ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：腎病飲食調(diào)整P＜0.052021/10/1025積極控制痛風(fēng)的危險因素控制血壓控制血糖、降低胰島素抵抗降脂監(jiān)測腎功能控制體重2021/10/1026降至理想體重一項研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)大于等于25kg/m2的男性痛風(fēng)風(fēng)險顯著增加，并且BMI越高、則兩者的相關(guān)性越強。與體重不變的男性相比，體重增加13.6kg或更多的男性痛風(fēng)風(fēng)險增至2倍體重減輕大于4.5kg男性的痛風(fēng)風(fēng)險顯著降低。肥胖/超重者：專業(yè)的膳食指導(dǎo)強調(diào)限制熱量，允許增加蛋白質(zhì)的比例2021/10/1027二、飲食結(jié)構(gòu)要均衡2021/10/1028飲食結(jié)構(gòu)要均衡增加復(fù)雜碳水化合物攝入復(fù)雜碳水化合物就是富含纖維、糖分較低的碳水化合物，比如低糖水果、蔬菜、全麥面包、粗糧食物等。2021/10/1029飲食結(jié)構(gòu)要均衡健康飲食金字塔2021/10/1030控制糖分的攝入避免經(jīng)常攝入含糖甜飲料或果汁類的含果糖飲料，而飲用低熱量軟飲料不會2021/10/1031控制糖分的攝入“味過于甘,心氣喘滿,色黑,腎氣不衡。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》2021/10/1032控制糖分的攝入據(jù)美國心臟協(xié)會表明，每個人對于糖分的攝入量應(yīng)不少過4.5茶匙/天。WHO則建議每人添加糖攝取量不應(yīng)超過每日總熱量的10％，以每日平均總熱量1800卡來計算，一天糖類攝取量應(yīng)為45克以下。2021/10/1033控制糖分的攝入低熱量軟飲料各種茶檸檬水蘇打水純咖啡2021/10/1034飲食結(jié)構(gòu)要均衡減少脂肪攝入，多吃低脂乳制品能大幅降低痛風(fēng)風(fēng)險。2021/10/1035飲食結(jié)構(gòu)要均衡不需要完全吃素，每天可以吃100-170g（2-3兩）的肉類，家禽、豬肉、牛羊肉或魚肉均可，其實，你并不需要當(dāng)和尚2021/10/1036減少飽和脂肪酸的攝入動物性脂肪如牛油、奶油和豬油比植物性脂肪含飽和脂肪酸多推薦各種植物油（菜籽油、茶籽油、大豆油、橄欖油）2021/10/1037飲食結(jié)構(gòu)要均衡并不需要限制高嘌呤蔬菜的攝入：富含嘌呤的蔬菜并不增加痛風(fēng)發(fā)作。一項針對新加坡兩個華人群體的研究發(fā)現(xiàn)，飲食攝入大豆和其他豆類還與痛風(fēng)風(fēng)險降低相關(guān)蘆筍、菠菜、豆角、菜花、蘑菇、豆腐都可以吃2021/10/1038痛風(fēng)患者并非要絕對遠離豆?jié){：

黃豆磨成漿時，嘌呤溶于水，基本保留在豆?jié){中。但10～20克黃豆可制作一杯豆?jié){（250ml），一杯豆?jié){嘌呤僅約11.7-23.3mg可食用可適量食用飲食結(jié)構(gòu)要均衡2021/10/1039不要吃動物內(nèi)臟和部分種類的海鮮：真正需要遠離的只有動物內(nèi)臟和一些海鮮，海鮮黑名單有鳳尾魚、鯡魚、沙丁魚、貽貝、扇貝、鱒魚、鱈魚、鯖魚和金槍魚。并沒有包括三文魚、螃蟹和蝦飲食結(jié)構(gòu)要均衡2021/10/1040三、控制飲酒2021/10/1041中國的酒文化2021/10/1042西方的酒文化2021/10/1043現(xiàn)代的酒文化2021/10/1044酒的種類2021/10/1045酒精攝入對新發(fā)痛風(fēng)影響飲用啤酒或蒸餾酒都與痛風(fēng)的發(fā)生率升高有關(guān)，但葡萄酒除外與不攝入啤酒者相比，每日飲用2份(每份為355mL)或更多啤酒者的新發(fā)痛風(fēng)風(fēng)險增至2.5倍每日攝入相似量蒸餾酒的男性，痛風(fēng)風(fēng)險也升高，但風(fēng)險低于啤酒組(是非飲酒者的1.6倍)每日飲用2杯(約120ml/杯)或更多葡萄酒者的痛風(fēng)風(fēng)險并未升高2021/10/1046酒精攝入增加急性痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險一項基于互聯(lián)網(wǎng)的交叉研究納入724例患者(男性占78%)，以他們自身為對照。研究發(fā)現(xiàn)，與痛風(fēng)發(fā)作前24h內(nèi)不飲酒相比，痛風(fēng)發(fā)作前24h內(nèi)酒精(啤酒、蒸餾酒或葡萄酒)攝入量(≤1杯、1-2杯及2-4杯)與復(fù)發(fā)性痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險之間呈顯著的劑量-反應(yīng)關(guān)系2021/10/1047限制飲酒應(yīng)限制所有酒的種類的攝入，避免酗酒啤酒、白酒和黃酒不能喝：酒精雖然含嘌呤很低，但酒精能影響尿酸在體內(nèi)的代謝關(guān)于葡萄酒的證據(jù)并不十分確鑿適當(dāng)飲用葡萄酒可能不會增加新發(fā)痛風(fēng)的