新版休克專業(yè)知識講座

1737LeDrank休克-因創(chuàng)傷引發(fā)危重臨床狀態(tài)（LeDrank）19世紀(jì)

休克患者臨床表現(xiàn)：面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓縮小、尿量降低、神智冷淡。（休克綜合征）（Waren）19世紀(jì)“休克系因?yàn)檠苓\(yùn)動中樞麻痹所致“（縮血管藥品）Crile20世紀(jì)“休克是循環(huán)功效急劇紊亂所致“20世紀(jì)

休克難治與發(fā)生DIC相關(guān)新版休克專業(yè)知識講座第1頁概念致病因子

微循環(huán)灌流障礙

器官灌流量不足

功效代謝障礙概述新版休克專業(yè)知識講座第2頁病因與分類第一節(jié)新版休克專業(yè)知識講座第3頁一.病因?qū)W分類1.失血性（hemorrhagic~)2.燒傷性(burn~

)

3.創(chuàng)傷性(traumatic~)

4.感染性(infectious~)

5.過敏性(anaphylactic~)

6.心源性(cardiogenic~)

7.神經(jīng)源性(neurogenic~)

新版休克專業(yè)知識講座第4頁二、按休克始動步驟分類

低血容量性休克

心源性休克

血管源性休克新版休克專業(yè)知識講座第5頁低血容量性休克概念：因?yàn)檠萘拷档鸵l(fā)休克。特點(diǎn)：心輸出量降低，血壓下降，壓力感受器負(fù)反饋調(diào)整減弱，交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，組織灌流量降低（失血、失液、燒傷等）。臨床表現(xiàn)：“三低一高”（中心靜脈壓↓，心輸出量↓，動脈血壓↓，外周總阻力↑）。新版休克專業(yè)知識講座第6頁血管源性休克概念：不一樣病因造成血管床容積擴(kuò)大，有效循環(huán)血量降低而引發(fā)休克。特點(diǎn)：外周血管舒張，血管床容積擴(kuò)大，大量血液淤滯在舒張小血管內(nèi)，有效循環(huán)血量降低，組織灌流降低，回心血量降低（感染性，過敏性，神經(jīng)源性休克）。新版休克專業(yè)知識講座第7頁心源性休克概念：因?yàn)樾呐K泵血功效衰竭，心輸出量急劇降低，是有效循環(huán)血量下降所引發(fā)休克。特點(diǎn)：心輸出量下降，組織灌流降低，外周血管阻力失調(diào)（心肌源性和非心肌源性病因）。新版休克專業(yè)知識講座第8頁三、按血流動力學(xué)特點(diǎn)分類

低動力型休克(低排高阻型休克)心輸出量↑外周阻力↓

BP↓心輸出量↓外周阻力↑

BP→

高動力型休克(高排低阻型休克)新版休克專業(yè)知識講座第9頁

第二節(jié)休克分期及發(fā)生機(jī)制新版休克專業(yè)知識講座第10頁一、微循環(huán)概述定義組成通路調(diào)整功效新版休克專業(yè)知識講座第11頁一、微循環(huán)概述1、定義：微動脈與微靜脈之間通路2、組成：新版休克專業(yè)知識講座第12頁3、通路：營養(yǎng)通路直捷通路A-V短路一、微循環(huán)概述新版休克專業(yè)知識講座第13頁4、微循環(huán)調(diào)整

受神經(jīng)體液雙重調(diào)整5、微循環(huán)功效

主要功效：物質(zhì)交換——營養(yǎng)通路一、微循環(huán)概述新版休克專業(yè)知識講座第14頁1個(gè)功效單位：物質(zhì)代謝交換2種調(diào)整：神經(jīng)體液縮舒血管3條通路：營養(yǎng)、直捷、短路微循環(huán)小結(jié)新版休克專業(yè)知識講座第15頁二、休克發(fā)生始動步驟血容量充分心泵功效正常血管床容量正常正常血液循環(huán)新版休克專業(yè)知識講座第16頁血容量心泵功效障礙血管容量休克二、休克發(fā)生始動步驟新版休克專業(yè)知識講座第17頁三.休克分期與微循環(huán)改變

休克早期

休克期

休克晚期

微循環(huán)痙攣期缺血性缺氧期

代償期微循環(huán)淤滯期

淤血性缺氧期

可逆性失代償期微循環(huán)衰竭期

DIC期

不可逆期新版休克專業(yè)知識講座第18頁1.微循環(huán)改變特點(diǎn)“少灌少流，灌

<流”，微循環(huán)缺血

休克早期新版休克專業(yè)知識講座第19頁新版休克專業(yè)知識講座第20頁2.微循環(huán)改變機(jī)制

兒茶酚胺↑↑

休克早期真毛細(xì)血管網(wǎng)灌流↓微血管顯著收縮皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管α受體動-靜脈短路β受體動-靜脈短路開放新版休克專業(yè)知識講座第21頁其它體液因子作用ATⅡ:RAAS活性加強(qiáng)ATⅡ↑ADH：TXA2、ET、MDF、LTs

休克早期2.微循環(huán)改變機(jī)制新版休克專業(yè)知識講座第22頁3.微循環(huán)改變意義---代償（1）有利于維持Bp（2）有利于心腦血供（3）血容量增加

休克早期新版休克專業(yè)知識講座第23頁

（1）維持動脈血壓：

回心血量↑

本身輸血本身輸液新版休克專業(yè)知識講座第24頁(2)有利于心腦血供①腦血管:交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低②冠狀動脈:β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)

α受體興奮→縮血管效應(yīng)③皮膚，骨胳肌、腎血管：縮血管效應(yīng)新版休克專業(yè)知識講座第25頁（3）血容量增加腎血管收縮尿量ADH↑，ADS↑

遠(yuǎn)曲、近曲小管重吸收↑新版休克專業(yè)知識講座第26頁致休克動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS興奮煩躁汗腺分泌出汗腹腔內(nèi)臟、等血管收縮尿量降低肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰涼

心率加緊收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓降低

休克早期4、臨床表現(xiàn)及其機(jī)制新版休克專業(yè)知識講座第27頁淤血+滲出→血液濃縮新版休克專業(yè)知識講座第28頁

酸中毒

局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積2.微循環(huán)淤血機(jī)制

休克期血液淤滯：白細(xì)胞粘附于微靜脈

，血液濃縮新版休克專業(yè)知識講座第29頁

血液淤滯在微循環(huán)

血漿外滲至組織間隙(1)有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓3.微循環(huán)改變后果—失代償

休克期新版休克專業(yè)知識講座第30頁

有效循環(huán)血量↓

外周阻力↓(2)BP進(jìn)行性↓

心肌舒縮功效障礙，心輸出量↓(3)主要器官供血↓、功效障礙新版休克專業(yè)知識講座第31頁4臨床表現(xiàn)—反應(yīng)微循環(huán)淤血

休克期新版休克專業(yè)知識講座第32頁微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志冷淡腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿新版休克專業(yè)知識講座第33頁

“不灌不流”，淤血加重，DIC形成新版休克專業(yè)知識講座第34頁

2.發(fā)生機(jī)制微血管麻痹

DIC

休克晚期新版休克專業(yè)知識講座第35頁定義：凝血功效失常表現(xiàn)：為微血管內(nèi)有血栓形成并發(fā)：出血、休克、器官功效衰竭、貧血等DIC新版休克專業(yè)知識講座第36頁1、微循環(huán)淤血→血流遲緩→高凝狀態(tài)2、酸中毒→損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞3、致病原→凝血因子、血小板↑→高凝狀態(tài)

4、內(nèi)毒素→促凝DIC發(fā)生機(jī)制新版休克專業(yè)知識講座第37頁

主要器官衰竭

連續(xù)性BP↓DIC

心腦肝腎功效代謝障礙加重微循環(huán)灌流不足，細(xì)胞受損新版休克專業(yè)知識講座第38頁4.臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)主要臟器衰竭表現(xiàn)

休克晚期新版休克專業(yè)知識講座第39頁休克發(fā)展過程中微循環(huán)三期改變休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)少灌少流,灌<流多灌少流灌流DIC形成；不灌不流交感興奮；縮血管因子H+，平滑肌對CA反應(yīng)性；擴(kuò)血管因子血管反應(yīng)性喪失；DIC形成；機(jī)制影響代償:維持Bp；血流重分布失代償：血壓

回心血量降低器官功效衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆

小結(jié)新版休克專業(yè)知識講座第40頁休克時(shí)物質(zhì)代謝障礙

第三節(jié)新版休克專業(yè)知識講座第41頁

物質(zhì)代謝改變應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)→分解代謝顯著增強(qiáng)微循環(huán)嚴(yán)重障礙→缺氧→糖酵解↑（一過性高血糖和糖尿），脂肪分解↑（游離脂肪酸和酮體增多），蛋白質(zhì)分解↑（負(fù)氮平衡）新版休克專業(yè)知識講座第42頁水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂缺氧→鈉泵障礙→細(xì)胞水腫，高鉀血癥缺氧

乳酸↑，酮體↑創(chuàng)傷、出血、感染等

通氣↑

呼吸性堿中毒（發(fā)生于血壓下降和乳酸增高之前，早期休克診療指標(biāo)之一）休克肺

呼吸性酸中毒

肝功效、腎功效障礙

代謝性酸中毒心肌收縮力↓，血管對兒茶酚胺反應(yīng)性↓，高鉀血癥新版休克專業(yè)知識講座第43頁休克時(shí)機(jī)體改變第四節(jié)新版休克專業(yè)知識講座第44頁細(xì)胞改變腎功效改變肺功效改變心功效改變腦功效改變消化道和肝功效改變多器官功效衰竭新版休克專業(yè)知識講座第45頁1、細(xì)胞膜2、線粒體3、溶酶體二、細(xì)胞膜損傷

細(xì)胞改變新版休克專業(yè)知識講座第46頁急性呼吸功效衰竭

——shocklung急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：急性肺泡-毛細(xì)血管膜損傷

呼吸功效改變AcuteAdult新版休克專業(yè)知識講座第47頁急性心力衰竭心肌缺血缺氧酸中毒﹑高鉀血癥細(xì)菌毒素,DIC心肌抑制因子:MDF

心功效改變

心肌損害心肌收縮性↓新版休克專業(yè)知識講座第48頁BP<50mmHg(7kpa)→腦血液灌流不足→腦功效障礙加重腦功效改變新版休克專業(yè)知識講座第49頁1、腸道屏障作用降低肝解毒功效降低2、腸源性內(nèi)毒素血癥

消化道和肝功效改變新版休克專業(yè)知識講座第50頁

——在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克或復(fù)蘇后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)器官衰竭多器官功效衰竭（MSOF）MSOF:multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS新版休克專業(yè)知識講座第51頁休克防治標(biāo)準(zhǔn)第五節(jié)新版休克專業(yè)知識講座第52頁

病因?qū)W防治二.發(fā)病學(xué)治療

新版休克專業(yè)知識講座第53頁補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)：需多少，補(bǔ)多少1.補(bǔ)充血容量:(一)改進(jìn)微循環(huán)擴(kuò)血管藥品：縮血管藥品：2.合理使用血管活性藥：縮、擴(kuò)藥新版休克專業(yè)知識講座第54頁

(二)糾正酸中毒常見：AG酸中毒（三)改進(jìn)細(xì)胞代謝,

預(yù)防細(xì)胞損害極化液、

糖皮質(zhì)激素、ATP-MgCL2新版休克專業(yè)知識講座第55頁

(四)體液因子拮抗劑（五）預(yù)防器官功效衰竭新版休克專業(yè)知識講座第56頁1.掌握休克概念及英文名稱；熟悉休克常見病因；了解按休克血流動力學(xué)特點(diǎn)分類方法，了解按休克病因分類方法。2.掌握按休克始動發(fā)病學(xué)步驟分類方法；掌握休克Ⅰ、Ⅱ期微循環(huán)灌流改變特點(diǎn)及其機(jī)制；掌握休克Ⅰ期微循環(huán)改變代償意義。熟悉休克Ⅰ期代償期主要臨床表現(xiàn)；熟悉“本身輸血”、“本身輸液”概念；熟悉休克Ⅲ期微循環(huán)灌流改變特點(diǎn)及其機(jī)制。3.熟悉休克時(shí)常見物質(zhì)代謝改變以及水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；熟悉休克防治基本標(biāo)準(zhǔn)。4.了解休克時(shí)細(xì)胞損傷；了解多器官功效障礙綜合征（MODS）概念及英文名稱；了解休克時(shí)各器官系統(tǒng)功效改變。本章要求新版休克專業(yè)知識講座第57頁Cap前括約肌與后微A收縮真Cap網(wǎng)血流↓局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流↑