休克急救知識(shí)

休克急救知識(shí)定義休克是一種急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征。共同特征：有效循環(huán)量不足，組織和細(xì)胞的血液灌注雖經(jīng)代償，仍受到嚴(yán)重的限制，從而引起全身組織和臟器的血液灌注不良，導(dǎo)致組織缺氧，微循環(huán)瘀滯，臟器功能和細(xì)胞的代謝功能異常等一系列病理生理改變。臨床表現(xiàn)血壓下降（收縮壓低至90mmHg以下），脈壓差?。ㄐ∮?0mmHg)。面色蒼白，四肢濕冷，肢端紫紺，淺表靜脈萎縮，脈搏細(xì)弱，全身無(wú)力，尿量減少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，昏迷。病因與分類心源性休克（急性心肌梗塞，心肌炎，急性心包填塞等）低血容量性休克（出血，嘔吐，腹瀉，大面積燒傷等）感染性休克（敗血癥，腹膜炎，中毒性菌痢等）過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克（外傷，劇痛，精神創(chuàng)傷等）病理生理1.有效血循環(huán)量不足：①心臟排血功能障礙：急性心肌梗塞。②血容量不足：各種原因?qū)е卵萘客蝗粶p少30%~40%以上時(shí)，靜脈回心血量減少，CO↘。③血管床容積增加：小血管擴(kuò)張，有效循環(huán)量相對(duì)不足，CO↘。2.周圍循環(huán)阻力改變：阻力增加，血液在體內(nèi)從新分配，心，腦暫滿足。3.微循環(huán)的變化:灌注量減少，組織缺血缺氧。

臨床表現(xiàn)1.休克早期：神志清醒，煩躁不安，面色及皮膚蒼白，口唇可青紫，冷汗，肢體濕冷，惡心，心跳加快，脈搏尚有力，收縮壓可偏低或接近正常，舒張壓升高，脈壓減低，尿量減少。2.休克中期：神智尚清楚，軟弱無(wú)力，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，脈搏細(xì)速，收縮壓低至80mmHg以下，脈壓小于20mmHg，表淺靜脈萎縮，口渴，尿量減少至20ml/h。重度休克時(shí)，呼吸急促，可昏迷，收縮壓低于60mmHg以下，甚至測(cè)不出，無(wú)尿?？砂l(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和廣泛的心臟器質(zhì)性損害。前者引起出血，消化道出血和血尿較常見(jiàn)。可發(fā)生心衰，急性呼衰，急性腎衰，腦功能障礙和急性肝衰等。實(shí)驗(yàn)室檢查大量出血后數(shù)小時(shí)，紅細(xì)胞和血紅蛋白顯著↘。失水病人血液濃縮，則紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積↗。白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般↗。有出血傾向和彌散性血管內(nèi)凝血者，血小板計(jì)數(shù)可↘，血纖維蛋白原可↘，凝血酶原時(shí)間↗。血糖增高，PH值↘，TCO2↘。腎功能減退時(shí)可有尿素氮↗。血鉀可↗。肝功能減退時(shí)轉(zhuǎn)氨酶，乳酸脫氫酶可↗，肝衰時(shí)血氨可↗。動(dòng)脈血氧飽和度，靜脈血氧含量可↘。肺功能衰竭時(shí)動(dòng)脈血氧分壓顯著↘，吸純氧亦不能恢復(fù)正常。隨腎臟的變化，尿中可出現(xiàn)蛋白，紅細(xì)胞，管型等?？捎泄诿}供血不足的表現(xiàn)，如ST段下降，T波低平或倒置，甚至類似心梗表現(xiàn)。輔助檢查除休克早期外，動(dòng)脈壓均↘（有高血壓者，血壓數(shù)值下降20%以上或較原來(lái)降低30mmHg，應(yīng)考慮血壓降低）。2.中心靜脈壓測(cè)定（將一根塑料管經(jīng)周圍靜脈送入上或下腔靜脈近右心房處）：有利于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克。反映左心房平均壓，與左室舒張末期壓密切相關(guān)。每小時(shí)尿量多于20ml~30ml。若不到此數(shù)，提示腎血流不足。①皮溫常較低，肛溫常增高，二者溫差在1~3℃之間，提示休克嚴(yán)重（正常時(shí)溫差0.5℃左右）。②紅細(xì)胞壓積③眼底檢查可見(jiàn)小動(dòng)脈痙攣，小靜脈擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)有視網(wǎng)膜水腫。甲床上加壓后放松可見(jiàn)毛細(xì)血管內(nèi)血液充盈時(shí)間延長(zhǎng)。診斷與鑒別診斷診斷：①有發(fā)生休克的病因②意識(shí)異常③脈搏超過(guò)100次/分，細(xì)或不能觸及④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性，皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無(wú)尿⑤收縮壓小于80mmHg⑥脈壓小于20mmHg⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上

凡符合①，以及②、③、④中的二項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦中的一項(xiàng)，即可成立診斷。心源性休克的鑒別：心源性休克最常見(jiàn)于急性心梗。需與以下疾病相鑒別①急性肺栓塞：有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。心電圖電軸右偏等。②急性心包填塞：患者有心包感染，心肌梗塞，心臟外傷或手術(shù)操作創(chuàng)傷等情況。脈搏細(xì)弱，心界增大但心尖搏動(dòng)不明顯。心音遙遠(yuǎn)，頸靜脈充盈。X線示心影增大而搏動(dòng)微弱。CT，MRI顯示心包腔內(nèi)液體。③主動(dòng)脈夾層分離：疼痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背，腹，腰，下肢。兩上肢血壓，脈搏可有明顯差別。X線，CT，彩超可協(xié)診。④快速性心律失常：房撲，房顫，陣發(fā)性室上速，室速等。心電圖可鑒別。⑤急性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全：由感染性心內(nèi)膜炎等導(dǎo)致，有急性左心衰，有關(guān)瓣膜區(qū)有反流性雜音。超聲可鑒別。低血容量性休克的鑒別1.出血：如胃腸道，呼吸道，泌尿道，最后排出體外，診斷不難。如脾破裂，肝破裂，宮外孕破裂，出血在腹腔或胸腔，不易發(fā)現(xiàn)。此時(shí)除休克外還有明顯貧血，胸腹痛，胸腹腔積血體征。穿刺可協(xié)診。2.外科創(chuàng)傷：病史，手術(shù)史。3.糖尿病酮癥酸中毒：血糖，尿糖，血酮，尿酮等。4.急性出血性胰腺炎：血尿淀粉酶，血鈣，血糖等。

感染性休克的鑒別各種嚴(yán)重的感染，明確病因。如中毒性菌痢，肺炎，流行性出血熱，暴發(fā)性腦炎等。防治①取平臥位②吸氧和保持呼吸道暢通③建立靜脈通道④觀察尿量⑤觀察周圍血管灌注：皮膚溫暖或濕冷⑥血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)感染性休克1.病因治療：積極控制感染2.補(bǔ)充血容量：膠體液，晶體液心源性休克一般常見(jiàn)的心源性休克多由急性心梗引起。1.鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?，杜冷?.糾正低氧血癥：吸氧，保持呼吸道暢通5.補(bǔ)充血容量:測(cè)定中心靜脈壓，正常為0.4~1.2kPa，低于0.5kPa提示有低血容量存在，低于1.0kPa即可輸液。一般用低分子右旋糖酐。正常肺楔嵌壓為1.3kPa，高于2.0~2.7kPa說(shuō)明左心功能不全，高達(dá)4.0kPa說(shuō)明左心功能嚴(yán)重不全。

初次測(cè)量中心靜脈壓即超過(guò)1.2kPa或補(bǔ)充血容量中有明顯升高而病人仍處于休克狀態(tài)時(shí)，即需考慮選用血管活性藥物。①升壓胺類：可提升主動(dòng)脈壓，增加冠脈血流，使血流動(dòng)力狀態(tài)和代謝都得以改善。常用升壓胺有：阿拉明，去甲腎上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺等。應(yīng)用升壓胺后，要求收縮壓維持在90~100mmHg。一種升壓胺不能維持這個(gè)水平，可兩種三種合用。但用量不宜過(guò)大，，若血壓升高過(guò)多，反而增加心肌負(fù)擔(dān)和減少組織血流灌注。②血管擴(kuò)張劑：減低心臟后負(fù)荷，增加心排血量，改善休克狀態(tài)。但本類藥物只宜用于肺楔嵌壓高于2.0kPa者。常用藥物有：硝普鈉，酚妥拉明，苯芐胺，硝酸酯，膽堿能受體阻滯劑（阿托品，山莨菪堿），氯丙嗪等。10.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。低血容量性休克的治療最主要環(huán)節(jié)為補(bǔ)充血容量。大量失血者最好補(bǔ)充等量全血，情況緊急可