《失智老年人生命體征的測(cè)量》（市一等獎(jiǎng)）

健康促進(jìn)照護(hù)任務(wù)四失智老年人生命體征的測(cè)量

學(xué)習(xí)目標(biāo)一、知識(shí)目標(biāo)1.了解體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓的重要性。2.熟悉體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓的測(cè)量方法。3.掌握對(duì)失智老年人進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓的照護(hù)的方法。二、技能目標(biāo)1.能夠識(shí)別體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓2.具備對(duì)失智老人體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓照護(hù)的能力三、素質(zhì)目標(biāo)1.培養(yǎng)學(xué)員會(huì)運(yùn)用同理心與失智老人進(jìn)行溝通和交流。2.培養(yǎng)學(xué)員掌握跟家屬、照護(hù)者溝通的能力,以了解失智老人情況等,便于實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。3.培養(yǎng)學(xué)員跟醫(yī)護(hù)人員、社工、同事間的配合、溝通能力,增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作。

任務(wù)情境張奶奶,今年75歲了,患急性腦出血偏癱4年了,腦出血淤血?dú)埩艉蛪浩冗^久導(dǎo)致右側(cè)肢體偏癱,口眼歪斜,有語(yǔ)言障礙,平時(shí)溝通變成搖頭,思維還算清晰,但是情緒看上去很低落,后來記憶力特別不好,記不住剛發(fā)生的事情,買東西時(shí)計(jì)算不清花的錢,后來記不住回家的路,看不明白時(shí)間,多次出現(xiàn)走丟的現(xiàn)象,經(jīng)醫(yī)院診斷老人得了血管性癡呆,家里人為了保證老人的安全,將其送到一家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機(jī)構(gòu)中去。入院后老人出現(xiàn)了慢性支氣管炎急性發(fā)作,醫(yī)生看過后,要求監(jiān)測(cè)和照護(hù)老人的體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓。

任務(wù)實(shí)施一、任務(wù)流程任務(wù)分析——工作準(zhǔn)備——實(shí)施照護(hù)(體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓照護(hù)）——效果評(píng)估二、任務(wù)實(shí)施（一）任務(wù)分析1.主要健康問題

序號(hào)

主要健康問題1記憶下降。2肢體活動(dòng)障礙。3有跌倒風(fēng)險(xiǎn)合并焦慮。4支氣管炎急性發(fā)作。5MMSE評(píng)估,得分23分,屬輕度失智。2.主要照護(hù)目標(biāo)（1）及時(shí)掌握老年人體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓的變化情況。（2）能對(duì)失智老年人體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓進(jìn)行專業(yè)照護(hù)。

（二）工作準(zhǔn)備1.物品準(zhǔn)備體溫計(jì)、手套、衛(wèi)生紙、血壓計(jì)、棉簽、記錄本、簽字筆。2.人員準(zhǔn)備（1）照護(hù)人員：了解皮膚按摩的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。（2）失智老年人：體位舒適,情緒穩(wěn)定。3.環(huán)境準(zhǔn)備關(guān)閉門窗,調(diào)節(jié)室溫在24℃以上,拉上窗簾或使用屏風(fēng)遮擋。

（三）實(shí)施照護(hù)測(cè)量體溫：1.口腔測(cè)量法①測(cè)量部位：汞端斜放于舌下熱窩處②囑病人口唇緊閉，用鼻呼吸勿用牙咬勿講話③測(cè)量時(shí)間：3min

2.腋下測(cè)量法①擦干腋下汗液②屈臂過胸加緊體溫計(jì)③測(cè)量10min3.直腸測(cè)溫法①測(cè)量體位：側(cè)臥、俯臥、

屈膝仰臥潤(rùn)滑肛表②插入深度：3～4cm③測(cè)量時(shí)間：3min

測(cè)量脈搏：護(hù)士以示指、中指、無(wú)名指指腹按壓橈動(dòng)脈處。一般情況下測(cè)量1分鐘。

測(cè)量呼吸：

護(hù)士測(cè)脈搏后手仍然保持診脈姿勢(shì)，觀察胸部或腹部起伏（一起一伏為一次），一般情況測(cè)量30秒，測(cè)得數(shù)值乘以2。

測(cè)量心率：將聽診器放于溫膜部溫暖后置于老人心尖搏動(dòng)處，計(jì)時(shí)1分鐘。測(cè)量血壓：將血壓計(jì)打開,垂直放妥,開啟水銀槽開關(guān)；纏袖帶：清除袖帶內(nèi)的空氣,平整置于上臂中部,下緣距肘窩2-3cm,松緊以能插入一指為宜；充氣：觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng),將聽診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處,一手固定聽筒,另一手握加壓氣球,關(guān)氣門充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20～30mmHg;放氣：緩慢放氣,速度以水銀柱下降4mmHg/s為宜,注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化；判斷：聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音,此時(shí)水銀柱所指的刻度,即為收縮壓；當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳?水銀柱所指的刻度即為舒張壓。

注意事項(xiàng)：

1.操作前評(píng)估老年人身體情況,配合能力等。2.操作前提前設(shè)計(jì)交流溝通的方式,以取得老年人信任與配合。3.操作全過程要耐心、細(xì)致、注意安全,體現(xiàn)尊重和人文關(guān)懷。注意保護(hù)隱私,避免老年人尷尬。4.測(cè)量體溫前應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)量,并檢查有無(wú)破損。定期檢查體溫計(jì)的準(zhǔn)確性。5.測(cè)口溫時(shí),若病人不慎咬破體溫計(jì)時(shí),首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑,以免損傷唇、舌、口腔、食管、胃腸道黏膜,再口服蛋清或牛奶,以延緩汞的吸收。若病情允許,可食用粗纖維食物,加速汞的排出。6.呼吸受意識(shí)控制,因此測(cè)量呼吸前不必解釋,在測(cè)量過程中不使老年人察覺,以免緊張,影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。7.呼吸微弱的老年人,可用少許棉花置于鼻孔前,觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù),計(jì)時(shí)應(yīng)1分鐘。8.照護(hù)員應(yīng)在安靜的環(huán)境中聽診老年人心率。如發(fā)現(xiàn)心率和脈搏搏動(dòng)不一致時(shí)應(yīng)及時(shí)上報(bào)處理。9.定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。測(cè)量前,檢查血壓計(jì):玻璃管無(wú)裂損,刻度清晰,加壓氣球不漏氣,袖帶寬窄合適,水銀充足、無(wú)斷裂;檢查聽診器:橡膠管無(wú)老化、銜接緊密,聽診器傳導(dǎo)正常。10.對(duì)需持續(xù)觀察血壓者,應(yīng)做到“四定”,即定時(shí)間、定部位定體