方劑學(xué)瀉下劑

方劑學(xué)-瀉下劑中醫(yī)方劑學(xué)【瀉下劑一寒下法】一、大承氣湯《傷寒論》【處方】大黃12克（酒洗）厚樸15克（去皮）枳實(shí)12克（炙）芒消9克【藥理作用】l.增加胃腸道推進(jìn)機(jī)能及腸容積《天津醫(yī)藥雜志》1965（10）：790?791,大承氣湯經(jīng)小白鼠口服投藥后有明顯增加消化道推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)的作用，在投藥后10分鐘，作用就已明顯。但經(jīng)靜脈給藥組，炭末在胃腸道的推進(jìn)距離，未見(jiàn)有增強(qiáng)。經(jīng)口投予大承氣湯，并有明顯增加腸容積的作用。2.促進(jìn)腸套迭的還納，解除梗阻《天津醫(yī)藥雜志》1965（10）：792?793，在觀察大承氣湯對(duì)解除腸梗阻的一般作用機(jī)理的實(shí)驗(yàn)表明，給藥組10只家兔（人工腸套迭）完全還納，平均還納時(shí)間為15分30秒，還納率100%，對(duì)照組中僅3只還納。實(shí)驗(yàn)還認(rèn)為，大承氣湯對(duì)腸管的作用，以局部為主?！竟δ苤髦巍烤聼岱e。主陽(yáng)明腑實(shí)證。潮熱檐語(yǔ)，手足潸然汗出，矢氣頻頻，大便不通，脘腹?jié)M痛拒按，舌苔焦黃起刺，成焦黑燥裂，脈沉滑或沉遲有力；熱結(jié)旁流，下利清水，臭穢難聞，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，熱厥，高熱神昏，揚(yáng)手?jǐn)S足，煩躁飲冷，便秘不通；痙病，牙關(guān)緊閉，手足抽搐，角弓反張，口噤蚧齒。現(xiàn)用于急性單純性腸梗阻，粘連性腸梗阻，蛔蟲(chóng)性腸梗阻，急性膽囊炎，急性闌尾炎，以及某些高熱性疾患，見(jiàn)有陽(yáng)明腑實(shí)證者?！居梅ㄓ昧俊可纤奈?，用水1升，先煮厚樸、枳實(shí)，取500毫升，去滓；納大黃，更煮取200毫升，去滓，納芒消，再上微火煎一二沸，分二次溫服。得下，余勿服。【備注】方中大黃泄熱通便，厚樸行氣散滿，枳實(shí)破氣消痞，芒消潤(rùn)燥軟堅(jiān)。四藥配合，具有峻下熱積之功。TOC\o"1-5"\h\z君大黃一瀉下通便，蕩滌積滯 實(shí)臣芒硝一瀉熱通便，潤(rùn)燥通便 燥? 枳實(shí)一行氣消痞 痞? 厚樸一行氣除滿 滿方解大黃一苦寒通降，瀉實(shí)，熱實(shí)互結(jié)主要靠它蕩滌瀉下;芒硝一咸寒，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，增強(qiáng)大黃的瀉下作用；厚樸一下氣除滿，行氣下氣，消除脹滿；枳實(shí)一也是行氣藥，行氣消痞。痞滿燥實(shí)四證，一個(gè)藥對(duì)一癥。大黃后下，芒硝溶服，厚樸、枳實(shí)先熬《傷寒來(lái)蘇集》總結(jié)“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而緩行”。越熟的越走在后面。走在最前面是芒硝，因?yàn)樗蠖疾恢?，緊跟著是大黃，最后還是厚樸，枳實(shí)。雖然四個(gè)藥不多，但發(fā)揮作用的層次不同。附方1、小承氣湯《傷寒論》【處方】大黃12克（酒洗）厚樸6克（炙，去皮）枳實(shí)9克（大者，炙）【功能主治】輕下熱結(jié)，除滿消痞。治傷寒陽(yáng)明腑實(shí)證。檐語(yǔ)潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔黃，脈滑數(shù)，痢疾初起，腹中癘痛，或脘腹脹滿，里急后重者?！居梅ㄓ昧俊可纤幦?，以水800毫升，煮取400毫升，去滓，分二次溫服?！緜渥ⅰ糠街写簏S瀉熱通便，厚樸行氣散滿，枳實(shí)破氣消痞，諸藥合用，可以輕下熱結(jié)，除滿消痞。【比較】大承氣湯一痞滿燥實(shí)小承氣湯一痞滿實(shí)而不燥小承氣湯和大承氣湯比較，大黃沒(méi)有變，厚樸減少了，枳實(shí)也減少了，而且大黃又不后下，所以這個(gè)方瀉下作用，就緩和得多，叫它輕下熱結(jié)。附方2、調(diào)胃承氣湯《傷寒論》【組成】大黃（去皮，清酒洗，12克）甘草（炙，6克）芒硝（9克）【功用】緩下熱結(jié)。【主治】陽(yáng)明病胃腸燥熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹滿，或?yàn)殚苷Z(yǔ)，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等?！居梅ā恳运?，煮二物至一升，去滓，納芒硝，上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。附方3、復(fù)方大承氣湯《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》【組成】厚樸（15-20克）炒萊菔子（15-30克）枳殼（15克）桃仁（9克）赤芍（15克）大黃（9-15克）芒硝（9-15克）【功用】通里攻下，行氣活血?！局髦巍繂渭冃阅c梗阻屬于陽(yáng)明腑實(shí)而氣脹較明顯者。治急性腸梗阻。【用法】大黃后下，水煎服，芒硝沖服。最好用胃管注入，經(jīng)2-3小時(shí)后，可再用本方灌腸，以加強(qiáng)攻下之力，有助于梗阻之解除?！痉浇狻繌?fù)方大承氣湯由大承氣湯（枳殼易枳實(shí)）加炒萊菔子、桃仁、赤芍而成，故行氣導(dǎo)滯、活血祛瘀作用增強(qiáng)，適用于單純性腸梗阻而氣脹較重者，并可預(yù)防梗阻導(dǎo)致局部血瘀氣滯引起的組織壞死?！咎崾尽繉?shí)驗(yàn)提示本方有預(yù)防術(shù)后腹腔粘連的作用。三承氣湯的比較（組成、用法、功用、主治）大承氣湯為參照標(biāo)準(zhǔn)。如果氣滯不明顯，熱實(shí)互結(jié)較輕，或者熱邪郁于上部為主。要使它引熱下行，以瀉代清，可以用調(diào)胃承氣湯，調(diào)胃承氣湯很重要的特點(diǎn)，大黃和甘草同煎，芒硝溶化，這體現(xiàn)的功效是緩治。小承氣湯，它是痞、滿、實(shí)而不燥，燥實(shí)互結(jié)不重，所以大黃和減量以后的枳實(shí)、厚樸同煎。起到輕下熱結(jié)的作用。用于陽(yáng)明熱結(jié)輕證。所以這三個(gè)承氣湯的比較，是大承氣湯為代表的，寒下法的一個(gè)重點(diǎn)?，F(xiàn)在一般這類(lèi)方，要照顧到一些配伍活血的，平和的活血行氣藥，所以像復(fù)方大承氣湯，它增加行氣活血作用，防止這類(lèi)陽(yáng)明腑實(shí)，導(dǎo)致腸道血瘀組織壞死，有這個(gè)作用，所以從這個(gè)配伍，除了大黃也能作用到血分，照顧到血分，但是加了像赤芍、桃仁這些，通暢血行，在這方面更好。二、大黃牡丹湯《金匱要略》一類(lèi)方【處方】大黃12克牡丹3克桃仁9克。瓜子12克芒消9克【功能主治】瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。主腸癰初起，右少腹疼痛拒按，甚則局部有痞塊，發(fā)熱惡寒，自汗出，或右足屈而不伸，苔黃膩，脈滑數(shù)者?！居梅ㄓ昧俊可衔逦?，用水600毫升，煮取200毫升，去滓；納芒消，再煎沸，頓服之，有膿當(dāng)下，如無(wú)膿當(dāng)下血。【方義之一】本方治癥屬于熱毒蘊(yùn)結(jié)于腸，氣血瘀滯不通而成。方中大黃清熱解毒，祛瘀通便；丹皮涼血散瘀為君，芒消助大黃清熱解毒，瀉下通便為臣；桃仁、丹皮活血化瘀為佐，冬瓜子排膿散結(jié)為使。五味合用，共奏瀉熱逐瘀，散結(jié)消癰之功。這是一個(gè)治療腸癰，瀉熱破瘀的一個(gè)基礎(chǔ)方。就大黃牡丹湯來(lái)講，主要還是立足于消腫，能夠初期消除熱毒，像銀花、蒲公英結(jié)合，增加清熱解毒，這個(gè)方清熱解毒不夠。所以后來(lái)在三個(gè)治療闌尾炎方里，經(jīng)常都配上金銀花，金銀花清熱解毒，增加全方的清熱解毒作用。所以在運(yùn)用大黃牡丹湯當(dāng)中，特別要注意的就是往往考慮三個(gè)方面的適應(yīng)問(wèn)題。它是個(gè)基礎(chǔ)方。【方義之二】君大黃 瀉下通腑、化瘀丹皮 活血化瘀、涼血臣芒硝 瀉下通腑桃仁 活血化瘀、通腑佐（冬）瓜子祛濕【使用注意】腸癰潰后，以及老人、孕婦，產(chǎn)后或體虛者不宜使用。腸癰破潰以后，不能用太大力量，攻堅(jiān)散結(jié)。【瀉下劑一溫下法】適用病證里寒積滯實(shí)證。一、大黃附子湯（《金匱要略》）【處方】大黃6克附子9克（炮）細(xì)辛3克【功能主治】溫中散寒，通便止痛。主寒邪與積滯互結(jié)腸道，脅下或腰胯偏痛，便秘，手足不溫，苔白，脈緊弦?！居梅ㄓ昧俊可先叮盟?00毫升，煮取200毫升，分三次溫服。若強(qiáng)人煮取250毫升，分三次溫服，每相隔約一小時(shí)?！咀⒁狻糠街懈阶印⒓?xì)辛溫經(jīng)散寒，大黃瀉下通便。三味合用，共成溫經(jīng)散寒，通便止痛之功?！靖骷艺撌觥俊督痂b》引張璐：大黃附子湯，為寒熱互結(jié)，剛?cè)岵?jì)之和劑。近世但知寒下一途，絕不知有溫下一法。蓋暴感之熱結(jié)而以寒下，久積之寒結(jié)亦可寒下乎？大黃附子湯用細(xì)辛佐附子，以攻脅下寒結(jié)，即兼大黃之寒以導(dǎo)之。寒熱合用，溫攻兼施，此圣法昭然，不可思議者也。《溫病條辨》：附子溫里通陽(yáng)，細(xì)辛暖水臟而散寒濕之邪；肝膽無(wú)出路，故用大黃，借胃腑以為出路也。大黃之苦，合附子、細(xì)辛之辛，苦與辛合，能降能通，通則不痛也。3.《成方便讀》，陰寒成聚，偏著一處，雖有發(fā)熱，亦是陽(yáng)氣被郁所致。是以非溫不能散其寒，非下不能去其積，故以附子、細(xì)辛之辛熱善走者搜散之，而后用大黃得以行其積也。主證病機(jī)分析寒積里實(shí)證：寒邪積滯，阻于腸道一腹痛便秘。寒滯厥陰一脅下偏痛寒凝氣滯一發(fā)熱，手足厥冷寒實(shí)佐證一苔白膩，脈弦緊。（外來(lái)之寒，溫必兼散，內(nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)）（大黃附子湯是溫散結(jié)合的里寒積滯實(shí)證，溫脾湯是溫補(bǔ)結(jié)合的虛實(shí)夾雜證）方解君附子、大黃溫里祛寒和瀉下通腑相結(jié)合，附子大黃相配，一般附子量大于大黃臣細(xì)辛 既助附子祛里寒，又散表寒（在此附子的用量（三枚）是張仲景用量里面用的最大的）隨證加減腹痛重反映出寒邪重。里寒重，寒像明顯加肉桂。桂、附聯(lián)合，祛里寒力量更強(qiáng)。如果有體虛情況，加黨參、當(dāng)歸溫補(bǔ)結(jié)合。如果寒積阻滯氣機(jī)脹痛，加厚樸、木香，行氣除滿止痛。如果積滯比較輕，反映在疼痛不明顯或較輕，脹滿也不顯著，或者體質(zhì)較虛，可以用制大黃，或者減少用量，大來(lái)減緩它的功下能力。二、溫脾湯《備急千金要方》【處方】大黃15克當(dāng)歸、干姜各9克附子、人參、芒硝、甘草各6克【功能主治】溫補(bǔ)脾陽(yáng)，攻下冷積。治脾陽(yáng)不足，冷積便秘，或久利赤白，腹痛，手足不溫，脈沉弦。【用法用量】上七味，以水八升，煮取二升半，分服，一日三次。臨熟下大黃（現(xiàn)代用法：大黃后下，水煎服）?！緜渥ⅰ糠街懈阶?、干姜溫陽(yáng)祛寒，人參、甘草益氣補(bǔ)脾，大黃蕩滌積滯。諸藥相配，使寒邪去，積滯行，脾陽(yáng)復(fù)，則諸證可愈。主證病機(jī)分析：陽(yáng)虛寒積證。（內(nèi)生寒為主）寒積阻滯于腸道一腹痛便秘，臍下絞痛，繞臍不止。脾陽(yáng)不足一手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。方解君大黃附子大黃附子溫散（大黃附子湯的結(jié)構(gòu)）大黃芒硝聯(lián)用，瀉下積滯作用也臣芒硝干姜芒硝增強(qiáng)大黃的功下，干姜增加附子的溫里祛寒，姜、附同用，溫里祛寒力量很強(qiáng)佐人參當(dāng)歸溫補(bǔ)里寒使甘草助人參補(bǔ)氣，和附子干姜構(gòu)成溫補(bǔ)結(jié)構(gòu)，又調(diào)和藥性，調(diào)和寒熱兩類(lèi)藥?！緸a下劑一潤(rùn)下法】適用病癥：腸燥津虧，大便秘結(jié)證脾約“約束津液不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便秘，故曰其脾為約?！币?、麻子仁丸（脾約丸）《傷寒論》【處方】麻子仁500克芍藥250克枳實(shí)250克（炙）大黃500克（去皮）厚樸250克（炙，去皮）杏仁250克（去皮、尖，熬，別作脂）【制法】上六味，蜜和為丸，如梧桐子大【功能主治】潤(rùn)腸通便。治腸胃燥熱，津液不足，大便秘結(jié)，小便頻數(shù)?，F(xiàn)用于習(xí)慣性便秘見(jiàn)有上述癥狀者?！居梅ㄓ昧俊棵糠?0丸，日三服，漸加，以知為度。功用潤(rùn)腸泄熱，行氣通便。方解君麻子仁潤(rùn)腸通便臣杏仁潤(rùn)腸，降肺氣，通腑氣白芍潤(rùn)腸，益陰養(yǎng)血，緩急止痛佐大黃瀉下通腑（大黃厚樸枳實(shí)是小承氣湯）枳實(shí)\厚樸/消痞除滿佐使白蜜潤(rùn)腸清熱二、濟(jì)川煎《景岳全書(shū)》【處方】當(dāng)歸9?15克牛膝6克肉蓯蓉（酒洗去咸）6?9克澤瀉4.5克升麻2?3克枳殼3克【功能主治】溫腎益精，潤(rùn)腸通便。治老年腎虛，大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)，腰酸足軟，背冷畏寒。【用法用量】用水220毫升，煎至160?180毫升，空腹時(shí)溫服。如氣虛者，加人參；腎陰亦虛者，加熟地；虛甚者，枳殼可減去之?！緜渥ⅰ磕I司二便。腎氣虧虛，下元不溫，五液不化，腸道失潤(rùn)而大便不通，法當(dāng)溫腎潤(rùn)腸。方中肉蓯蓉溫腎益精，潤(rùn)燥滑腸；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，辛潤(rùn)通便，牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰，其性下降；枳殼寬腸下氣，澤瀉入腎泄?jié)?；少加升麻以升清?yáng)，使清升而濁降。張景岳稱(chēng)此方是：“用通于補(bǔ)之劑?！惫蔬m宜于腎虛便閉者。主證病機(jī)分析腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力，津液不布，開(kāi)合失司。一小便清長(zhǎng)，大便秘結(jié)，舌淡苔白，脈沉遲。腎精不足一腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦＞馍惾販啬I陽(yáng)補(bǔ)腎精，潤(rùn)腸通便臣當(dāng)歸牛膝 當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸，牛膝補(bǔ)肝腎壯腰膝，針對(duì)腎虛腰痛又引藥下行佐枳殼澤瀉升麻（炒）枳殼降脾胃氣，澤瀉升脾胃清陽(yáng)（澤瀉具有升降二重性？），兩味聯(lián)用升降氣機(jī)，協(xié)助潤(rùn)腸藥發(fā)揮作用，澤瀉有利水滲濕作用，相比其他利水滲濕藥，它能瀉腎濁，腎虛精虧會(huì)產(chǎn)生腎濁，歷代醫(yī)家都喜歡澤瀉配升麻通大便，這組藥對(duì)擅長(zhǎng)于治便秘，澤瀉配柴胡能治泄瀉配伍特點(diǎn)標(biāo)本兼顧一補(bǔ)腎益精治其本，潤(rùn)腸通便治其標(biāo)。補(bǔ)中有瀉，降中有升一寓通于補(bǔ)之中，寄降于升之內(nèi)。加減運(yùn)用氣虛加人參。有火加黃苓。腎虛加熟地，虛甚去枳殼?！緸a下劑一逐水】十棗湯《傷寒論》【處方】芫花（熬）甘遂大戟各等分【制法】上藥各別搗為散?！竟δ苤髦巍浚☉绎?、腹水）攻逐水飲。治懸飲或支飲，停于胸脅，咳唾胸脅引痛，心下痞梗，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息；水腫腹脹，二便不利，屬于實(shí)證者。現(xiàn)用于肝硬化腹水，滲出性胸膜炎等見(jiàn)有上述癥狀者?！居梅ㄓ昧俊繌?qiáng)人每服1克，羸人0.5克。用水300毫升，先煮肥大棗10枚，取240毫升，去滓，納入藥末，平旦溫服；若下少病不除者，明日更服，加0.5克，得快下利后，可進(jìn)米粥，護(hù)養(yǎng)胃氣?！咀⒁狻矿w虛及孕婦忌用?！緜渥ⅰ糠街懈仕焐菩薪?jīng)隧水濕，大戟善泄臟俯水濕，芫花善消胸脅伏飲，三藥合用，逐水之力甚強(qiáng)。然三藥皆有毒性，故又用大棗益氣護(hù)胃，緩和諸藥之毒，減少藥后反應(yīng)。君甘遂苦寒瀉下逐水范圍較寬，祛除水濕力較強(qiáng)，層次較深。臣大戟大戟治療五水（五水是指五臟，臟腑的積水）芫花 偏溫。滌痰，化痰，開(kāi)痰結(jié)，開(kāi)痰結(jié)力量較強(qiáng)。作用的部位偏于中上部。驅(qū)胸膈的伏飲痰癖。佐大棗護(hù)胃【瀉下劑一攻補(bǔ)兼施】黃龍湯《傷寒六書(shū)》【藥物組成】大黃、芒消、枳實(shí)、厚樸、甘草、人參、當(dāng)歸。【功用】攻下通便，補(bǔ)氣養(yǎng)血。攻補(bǔ)兼施。方解君大黃芒硝厚樸枳實(shí)大承氣湯：陽(yáng)明里熱，大便不通臣人參當(dāng)歸 益氣養(yǎng)血佐桔梗 開(kāi)宣肺氣，以暢通腑氣，幫助承氣湯瀉下通腑佐使生姜大棗 生姜大棗看作藥引，調(diào)和氣血，調(diào)和脾胃甘草 甘草既幫助人參益氣，又緩和諸藥，緩和峻下配伍特點(diǎn)：祛邪不傷正，扶正不戀邪。辨證要點(diǎn)主要是熱結(jié)旁流證，傷及氣血。特別傷陰很快。所以可以用于大便秘結(jié)，氣血不足的。附方、新加黃龍湯《溫病條辨》【組成】細(xì)生地（15克）生甘草（6克）人參（另煎，4.5克）生大黃（9克）芒硝（3克）玄參（15克）麥冬（15克）當(dāng)歸（4.5克）海參（洗，2條）姜汁（6匙）【功用】泄熱通便，滋陰益氣?！局髦巍繜峤Y(jié)里實(shí)，氣陰不足證。大便秘結(jié)，腹中脹滿而硬，神倦少氣，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黃或焦黑燥裂?！居梅ā恳运吮?，煮取三杯。先用一杯，