咯血嘔血與便血

關(guān)于咯血嘔血與便血第1頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月咯血（Hemoptysis）第2頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要12345咯血的定義病因與發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問(wèn)診要點(diǎn)基本知識(shí)基本理論基本技能綜合評(píng)判實(shí)際應(yīng)用第3頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義

是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出有咯出物完全是血液、血性痰或痰中帶血等幾種形式第4頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因1234支氣管疾病肺部疾病心血管疾病其他疾病支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生蟲(chóng)病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血-腎炎綜合征等二尖瓣狹窄、先心病所致肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、肺血管炎、高血壓病血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥第5頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管擴(kuò)張癥

第6頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺結(jié)核

第7頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺炎

第8頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二尖瓣狹窄第9頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機(jī)制123支氣管疾病

損傷支氣管黏膜病灶處毛細(xì)血管通透性增高黏膜下血管破裂第10頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機(jī)制1234肺部疾病毛細(xì)血管通透性增高小血管破裂小動(dòng)脈瘤破裂動(dòng)靜脈瘺破裂第11頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機(jī)制12心血管疾病肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂3急性左心衰和急性肺水腫致肺泡壁毛細(xì)血管通透性增高第12頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)123

與口腔、鼻咽部出血鑒別先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無(wú)出血灶鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，患者咽部有異物感，需用鼻咽鏡檢查確診第13頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血

病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血的顏色鮮紅棕褐，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)?，胃液酸堿反應(yīng)堿性

酸性黑便沒(méi)有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰第14頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，風(fēng)心病二尖瓣狹窄

40歲以上特別是有長(zhǎng)期大量吸煙史者，要高度警惕支氣管肺癌可能兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，要注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥可能

★吸煙指數(shù)＞400（即吸煙20支/日，20年以上者），應(yīng)警惕肺癌。年齡第15頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

咯血量的估計(jì)小量咯血：每日咯血量在100ml以?xún)?nèi)中量咯血：每日咯血量在100~500ml大量咯血：每日咯血量在500ml以上或一次咯血100~500ml第16頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)大量咯血主要見(jiàn)于空洞型肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性痰中帶血，少有大咯血慢性支氣管炎和支原體肺炎可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽第17頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

咯血的顏色和性狀鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲(chóng)病和肺泡出血磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄粘稠暗紅色血痰：肺栓塞。漿液性粉紅色泡沫痰：左心衰竭第18頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月伴隨癥狀

伴隨癥狀發(fā)熱胸痛嗆咳膿痰5.

皮膚粘膜出血6.

杵狀指7.

黃疸第19頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月伴隨癥狀

1.發(fā)熱多見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫2.胸痛多見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌3.嗆咳多見(jiàn)于支氣管肺癌、支原體肺炎4.膿痰多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫5.皮膚粘膜出血多見(jiàn)于血液病、風(fēng)濕性疾病6.杵狀指多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌7.黃疸多見(jiàn)于鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞第20頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)診要點(diǎn)

咯出的還是嘔出的：既往病史、出血前癥狀、血中混合物發(fā)病年齡及咯血性狀伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、黃疸等

個(gè)人史：吸煙史、結(jié)核病接觸史、生食海鮮史、月經(jīng)史第21頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月思考題

1怎樣鑒別咯血與嘔血？23咯血的問(wèn)診要點(diǎn)？咯血的常見(jiàn)病因？第22頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血（Hematemesis）第23頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的定義嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)第24頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的病因123消化系統(tǒng)疾病上消化道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病第25頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月消化系統(tǒng)疾病123食管疾病胃及十二指腸疾病門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病出血反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門(mén)粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管損傷等最常見(jiàn)為消化性潰瘍，其次有急性糜爛性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等第26頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上消化道鄰近器官或組織的疾病123膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽囊癌、膽管癌、壺腹癌等急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰等主動(dòng)脈瘤破入食管、胃及十二指腸，縱膈腫瘤破入食道等第27頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全身性疾病123血液疾病感染性疾病

結(jié)締組織病血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、白血病、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血等流行性出血熱、鉤端螺旋體病、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等4系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等其他尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭、應(yīng)用抗凝藥過(guò)量等第28頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的常見(jiàn)病因1234消化性潰瘍食管或胃底靜脈曲張破裂急性糜爛性出血性胃炎胃癌第29頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月消化性潰瘍第30頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月食管、胃底靜脈曲張第31頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性胃黏膜病變第32頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃癌第33頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的臨床表現(xiàn)1234嘔血與黑便失血性周?chē)h(huán)障礙血液學(xué)改變其他第34頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的臨床表現(xiàn)1嘔血與黑便嘔血前常有上腹部不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物顏色視出血量的多少、在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫和出血的部位而不同嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色出血量少、在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色第35頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的臨床表現(xiàn)2失血性周?chē)h(huán)障礙失血量占血容量10-20%時(shí)，可有頭暈、無(wú)力等癥狀，多無(wú)血壓、脈搏等變化失血量達(dá)血容量的20%以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀失血量在血容量的30%以上時(shí)，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)失血量占血容量10%以下時(shí)，一般無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)第36頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的臨床表現(xiàn)3血液學(xué)改變血液學(xué)改變不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)貧血在3-4小時(shí)后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀況第37頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的臨床表現(xiàn)4其他24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般<38.5℃，可能與循環(huán)血容量減少、周?chē)h(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭有關(guān)血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致腸源性氮質(zhì)血癥；失血性周?chē)h(huán)衰竭造成腎前性氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭）發(fā)熱氮質(zhì)血癥第38頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的伴隨癥狀12345上腹痛肝脾腫大黃疸皮膚黏膜出血其他

嘔血伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義

6頭暈、黑矇、口渴、冷汗第39頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的伴隨癥狀1上腹痛中老年人，慢性上腹痛，疼痛無(wú)規(guī)律性并有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍第40頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的伴隨癥狀2肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門(mén)脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性者多為肝癌第41頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的伴隨癥狀3黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見(jiàn)于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等第42頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的伴隨癥狀4皮膚黏膜出血常與血液疾病及凝血障礙性疾病有關(guān)見(jiàn)于感染性疾病、血液病及重型肝炎第43頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的伴隨癥狀5其他近期有服用非甾體類(lèi)抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變?cè)趧×覈I吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門(mén)粘膜撕裂第44頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的伴隨癥狀6頭暈、黑矇、口渴、冷汗提示血容量不足伴有腸鳴、黑便者，提示有活動(dòng)性出血第45頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血的問(wèn)診要點(diǎn)12345確定是否嘔血嘔血的誘因嘔血的顏色嘔血量患者的一般情況6過(guò)去是否有上腹痛、返酸、噯氣史，是否有肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史既往病與個(gè)人史排除口腔、鼻咽部出血及咯血大量飲酒、飲食不節(jié)、毒物、特殊藥物攝入史可以幫助推測(cè)出血的部位和速度可作為估計(jì)出血量的參考如有否頭暈、黑矇、口渴、冷汗等癥狀第46頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月思考題123嘔血（hematemesis）的定義嘔血的常見(jiàn)病因有哪些？如何從嘔血的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)來(lái)分析出血部位和出血量？第47頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月便血（Hematochezia）第48頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月便血的定義少量出血，每日5ml以下，不造成糞便顏色改變，需經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定，稱(chēng)為隱血（occultblood）消化道出血，血液由肛門(mén)排出稱(chēng)為便血便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色柏油便是指上消化道出血或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有黏液而發(fā)亮，類(lèi)似柏油而得名第49頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月便血的病因123下消化道疾病上消化道疾病全身性疾病小腸疾?。耗c結(jié)核、腸套疊、小腸腫瘤等結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等直腸肛管疾病：直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂等腸道血管病變：血管瘤、血管畸形、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥血液病、感染性疾病、結(jié)締組織病、尿毒癥等第50頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月便血的臨床表現(xiàn)123便血可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異出血方式便血顏色隱血試驗(yàn)隱血試驗(yàn)雖然敏感性高，但特異性不高，有一定的假陽(yáng)性，使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學(xué)檢測(cè)，可以避免其假陽(yáng)性第51頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月便血的性狀12345678上消化道或小腸出血，腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)——柏油便下消化道出血，出血量多——鮮紅色，停留時(shí)間長(zhǎng)——暗紅色肛門(mén)或肛管疾病出血，血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面，或于排便后有鮮血滴出或噴射出食用動(dòng)物血、豬肝或菠菜時(shí)，糞便呈黑色服用炭粉、鐵劑、鉍劑及中藥時(shí)，糞便呈黑色，為灰黑色無(wú)光澤，且隱血試驗(yàn)陰性阿米巴痢疾，暗紅色果醬樣的膿血便，伴有特殊的腥臭味急性細(xì)菌性痢疾，黏液膿性鮮血便急性出血壞死性腸炎，洗肉