圍術(shù)期輸血與血液保護(hù)

關(guān)于圍術(shù)期輸血與血液保護(hù)第1頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容輸血的歷史輸血引發(fā)的問題減少輸血的生理基礎(chǔ)減少輸血的措施第2頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)代外科有三大基礎(chǔ)支柱

★麻醉術(shù)

★

抗菌術(shù)★止血輸液輸血術(shù)其中同種異體輸血，對外科學(xué)和相關(guān)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，起到了極大的促進(jìn)作用，作出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。第3頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月一、輸血的歷史1667年，法國，有記載的人類第一例輸血。19世紀(jì)，英國產(chǎn)科醫(yī)生詹姆士提出只能輸人類血液。1900年，奧地利病理學(xué)家Karl發(fā)現(xiàn)了血型的存在。美國的拉維生（Lewisohn）試驗成功了抗凝劑。第4頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血使很多原來無法進(jìn)行的手術(shù)成為可能。戰(zhàn)爭中挽救了成千上萬名傷員的生命。第5頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月直到二十世紀(jì)末，才開始對輸血的危害有了新的認(rèn)識。一項權(quán)威性的報告指出，大約有66%的輸血都是不正確的。近一、二十年來，大量的回顧性和前瞻性研究資料，對輸血的危害性提出了很多新的看法。第6頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月二、輸血引發(fā)的問題傳播疾病抑制免疫功能血源緊張其他第7頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月1、傳播疾病乙型肝炎我國人群中乙型肝炎病毒攜帶者高達(dá)9%，約有1億人之多。

第8頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

獻(xiàn)血員雖經(jīng)嚴(yán)格篩選，但輸血后感染乙肝者仍占0.3-1.7%，原因是：供血者處于急性潛伏期

或乙肝病毒低含量攜帶者不易檢出。第9頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月丙型肝炎由于丙肝發(fā)病平均要在15周后才能檢出HCV，故已感染丙肝的獻(xiàn)血員常被漏診，而且還有大約15%的丙肝根本不能檢出。

占輸血后肝炎的90%。第10頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月艾滋病與他人共用注射器吸毒是血液傳播的主要途徑之一。另一個重要途徑就是賣血與輸血和使用血液制品。第11頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月正規(guī)醫(yī)院所用血液，獻(xiàn)血員都經(jīng)過嚴(yán)格的體檢，還會出現(xiàn)感染嗎？

這就是所謂“窗口期”在作怪！第12頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月其它經(jīng)輸血可傳染的疾病還有巨細(xì)胞病毒、人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒1型、丁型肝炎、瘧疾、絲蟲病、黑熱病、錐蟲病、弓形體病、貝氏蟲病、梅毒、等等。第13頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2、抑制免疫功能腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)后感染器官移植輸血相關(guān)性肺損傷第14頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月3、血源緊張需血量不斷增加，獻(xiàn)血量面臨不足。不必要的輸血太多，血源浪費嚴(yán)重。人們對輸血傳播疾病的認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后，合理輸血的意識遠(yuǎn)非深入人心。第15頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月從1997年到2010年我國的用血量由800噸增加到4000噸。九江市平均每天需要1.2至1.4萬毫升。2010年采供血量14噸。2011年九江市約16噸。第16頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月4、其他血型不合血液污染過敏凝血障礙等等第17頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2000年，衛(wèi)生部制訂了《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》----我國第一部輸血指南2007年，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會制定《圍術(shù)期輸血指南》第18頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月三、減少輸血的生理基礎(chǔ)

血液稀釋第19頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

雖然手術(shù)中紅細(xì)胞的丟失使血氧載體減少但是機體可通過一系列生理代償機制改善氧合因而

有限度的血液稀釋

不僅沒有危害反而有良好的作用第20頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月1、增加組織的氧合作用。血粘度降低全血粘度與紅細(xì)胞壓積呈指數(shù)相關(guān)，壓積增高粘度成倍增高。所以，血液稀釋后，血粘度降低，使組織獲得更好的氧供。第21頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月外周血管阻力降低血液稀釋后外周血管阻力降低，血液流速加快，使血液分布更均勻，有利于組織對氧的攝取和利用。第22頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月增加心排血量血液稀釋后雖然單位血容量中因血紅蛋白減少而使氧含量下降，但由于血流速度加快，每搏量增多，故心排血量增加，因此氧輸送量反而有所增加。第23頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月氧離解曲線右移血液稀釋后氧離解曲線右移，氧離子更容易從血紅蛋白中釋放，使組織得到更多的氧供。第24頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2、機體有代償HGB下降的能力血液稀釋后雖然血漿蛋白下降但可通過

★肝臟加速蛋白合成

★減少蛋白分解

★血管外蛋白轉(zhuǎn)移入血管內(nèi)

★以及補給膠體溶液來維持正常的血漿膠體滲透壓第25頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月3、不明顯影響凝血功能只要紅細(xì)胞壓積不低于20~30%，術(shù)前無凝血障礙及肝功不良者，血液稀釋不會對凝血功能產(chǎn)生明顯影響。經(jīng)研究，目前用于血液稀釋的新一代明膠液體，大量輸入也不會對凝血系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響。第26頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月4、對各重要器官的影響

只要紅細(xì)胞壓積不低于20~30%，由于血液稀釋后血流改變，對心腦、腎、肺等循環(huán)均有一定的良性作用。第27頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月四、減少輸血的措施大致分為：★減少出血★藥物應(yīng)用★血液稀釋★其他★自體輸血★成分輸血第28頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月1、減少出血徹底止血控制性降壓第29頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2、血液稀釋術(shù)中血液稀釋是最常用的一種方法又可分為：★急性等容血液稀釋（ANH）★急性超容血液稀釋（AHH）第30頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月急性等容血液稀釋（ANH）

在病人麻醉誘導(dǎo)前或后，在手術(shù)開始前將病人血液從靜脈放出，保存在枸櫞酸抗凝血袋中待用，同時輸入3倍量的平衡液或等量的人工血漿代用品進(jìn)行等容交換。采血量=病人血容量×(稀釋前Hct一稀釋后Hct)／稀釋前后Hct平均值。稀釋后Hct一般以20~30％為宜。第31頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月晶體液與膠體液的優(yōu)劣之爭晶體液的支持者強調(diào)其費用低廉、只要量足效果就好、腎功能保護(hù)、過量后再分布快等優(yōu)點。膠體液的支持者則強調(diào)若要保持有效容量需大量晶體液，易導(dǎo)致軟組織及肺水腫，而膠體液則有擴容性能高、可在血管內(nèi)滯留較久等優(yōu)點。第32頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月目前較有說服力的觀點也許是一般情況下可用價格低廉的晶體液而大手術(shù)時或快速血液稀釋時可使用擴容持續(xù)時間長、效果好的膠體液第33頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)失血量超過500—1000ml以上時，可部分間斷輸入濃縮紅細(xì)胞，使Hct維持在20~30%左右。當(dāng)出血較多的手術(shù)步驟完成后，再適量補給混懸紅細(xì)胞，血漿部分則以膠體液代之，如此可盡量減少全血對機體免疫功能的影響。第34頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月急性超容血液稀釋（AHH）在術(shù)前短時間內(nèi)快速輸入一定量的膠體液，使血管內(nèi)容量高于正常，因而使手術(shù)時實際出血相對減少的方法。。第35頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月注意

▲估計術(shù)中失血量在40%以下▲心肺等重要器官功能正?！蠧VP、BP、HR、ECG等監(jiān)測第36頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月具體方法：

于手術(shù)開始前25min內(nèi)快速輸入膠體液15-20ml/kg，使血容量增加20%左右，必要時可給硝酸甘油等血管擴張劑，術(shù)中用膠體及晶體液保持超容，若Hct降到25%以下時則輸濃縮紅細(xì)胞，術(shù)畢適當(dāng)利尿。第37頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月3、自體輸血自體輸血可通過兩種方法來實現(xiàn)

術(shù)前采集自體血

術(shù)中血液回收第38頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月◆術(shù)前采集自體血

成人體重不低于50kg

血紅蛋白不低于100g/L

血漿蛋白不低于30g/LHct不低于30%

重要器官或系統(tǒng)無明顯疾病無血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病估計術(shù)中失血多第39頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月具體方法：

符合條件者，術(shù)前每周可采自體血1~2個單位（200-400ml），采血前輸入等量膠體液或2-3倍平衡液，最多可采集4個單位，末次采血不得晚于術(shù)前3天。采血期間每日補給鐵200mg,術(shù)前復(fù)查Hct及血漿蛋白應(yīng)接近正常。第40頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月采集的血液暫存在冰箱中待出血較多的手術(shù)步驟完成后再輸入患者體內(nèi)第41頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月◆術(shù)中血液回收近年發(fā)明的血液回收機，很好的解決了這一問題，可對回收的血液自動進(jìn)行過濾、洗滌、濃縮等處理，作到完全無害后再輸入患者體內(nèi)。理論上可使60%的術(shù)中出血得到回輸。第42頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月血液回收機主要功能：1、主要是把手術(shù)中的失血收集處理后，進(jìn)行自體血液回輸。2、用于大出血病人的搶救(疾病、戰(zhàn)爭、野外作業(yè)、自然災(zāi)害等)3、術(shù)前分離自體紅細(xì)胞、血小板和血漿，進(jìn)行成分輸血。4、可回收心血管手術(shù)、關(guān)節(jié)置換、脊柱等大手術(shù)后無污染的引流液中的血液。5、提供洗滌紅細(xì)胞給特殊病人使用。

第43頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月血液回收機臨床適應(yīng)范圍：1、創(chuàng)傷外科手術(shù)、外傷、戰(zhàn)傷出血，2、心血管外科手術(shù)。3、血管外科大手術(shù)。4、骨科全髖置換、脊柱手術(shù)(滑椎、脊柱融合術(shù)、畸形矯正等)。5、腦外科手術(shù)。6、婦產(chǎn)科異位妊娠破裂大出血手術(shù)及剖腹產(chǎn)大出血手術(shù)等。7、腹部外科肝脾手術(shù)，門脈高壓分流手術(shù)等。8、器官移植手術(shù)(心臟、肝臟等移植)。9、泌尿外科大出血手術(shù)。

第44頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥：1、被嚴(yán)重污染的血液不能回收；

2、敗血癥；

3、血液中被惡性腫瘤細(xì)胞嚴(yán)重污染的病例。

第45頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月4、成份輸血由于對受血者免疫功能造成不利影響的主要是白細(xì)胞與血漿中的成份，故只要不是明顯的低蛋白血癥，則應(yīng)盡可能輸紅細(xì)胞。第46頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月急性出血時的成分輸血失血量輸血種類

>20%紅細(xì)胞

>40%紅細(xì)胞＋普通冰凍血漿

>60%紅細(xì)胞＋新鮮冰凍血漿

>75%同上＋血小板或新鮮全血第47頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月有何區(qū)別？全血與紅細(xì)胞＋血漿第48頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)鍵的區(qū)別在于保存條件的不同！紅細(xì)胞4。C血小板22。C凝血因子－20。C由此可以看出，在全血中，根本就不可能有血小板和凝血因子。第49頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血指征ASA輸血指南：1.Hb＞100g/L不必輸血；2.Hb＜60g/L可輸血；3.Hb在60-100g/L之間時，根據(jù)病人具體情況而定。第50頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部2000年輸血技術(shù)規(guī)范及CSA2007輸血指南手術(shù)及創(chuàng)傷病人：1.Hb＞100g/L不必輸血；2.Hb＜70g/L輸濃縮紅細(xì)胞；3.Hb70-100g/L之間時，根據(jù)病人的代償能力、一般情況和臟器病變情況決定是否輸血。第51頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月5、藥物應(yīng)用術(shù)前使用促紅細(xì)胞生成素抑肽酶（停用）重組的