局部解剖學(xué)課件：第五章 盆部及會(huì)陰

第五章盆部及會(huì)陰（PelvisandPerineum）1.掌握：大小骨盆的分界；肛提肌的形態(tài)、位置和作用；盆膈的構(gòu)成；直腸、膀胱的位置、毗鄰及膀胱三角的位置、意義；女性輸尿管與子宮動(dòng)脈的交叉關(guān)系；前列腺的形態(tài)、位置、毗鄰與分葉；子宮的形態(tài)、位置和固定裝置；子宮動(dòng)脈起止和行徑；輸卵管的分部；陰道穹的構(gòu)成、毗鄰及意義；肛門外括約肌的作用；Colles筋膜的延續(xù)和臨床意義；男、女性尿道的特點(diǎn)；坐骨直腸窩的構(gòu)成及毗鄰關(guān)系；尿生殖膈；男性尿道破裂尿外滲時(shí)與尿生殖三角筋膜的關(guān)系。教學(xué)目的與要求第一節(jié)概述一、境界與分區(qū)盆部(pelvis)位于軀干部的下部，以骨盆作為支架，與覆蓋于其內(nèi)的盆壁肌、盆底肌及其筋膜共同圍成的盆腔及盆腔內(nèi)的臟器所組成。盆壁盆腔盆腔臟器廣義會(huì)陰(perineum)指盆膈以下封閉小骨盆下口的全部軟組織。呈菱形，其境界與小骨盆下口一致。通過兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)的連線，可將會(huì)陰分為前方的尿生殖區(qū)與后方的肛區(qū)。狹義會(huì)陰:在男性系指陰囊根與肛門之間的部分；在女性系指陰道前庭后端與肛門之間的部分，又稱產(chǎn)科會(huì)陰，分娩時(shí)注意保護(hù)。狹義會(huì)陰:在男性系指陰囊根與肛門之間的部分；在女性系指陰道前庭后端與肛門之間的部分，又稱產(chǎn)科會(huì)陰，分娩時(shí)注意保護(hù)。產(chǎn)科會(huì)陰(一)體表標(biāo)志恥骨聯(lián)合上緣恥骨結(jié)節(jié)坐骨結(jié)節(jié)恥骨弓(二)體表投影二、表面解剖一、骨盆整體觀

兩側(cè)：髖骨組成后方：骶、尾骨

界線

分部大骨盆，小骨盆骨盆的性別差異第二節(jié)盆部恥骨梳岬弓狀線恥骨結(jié)節(jié)界線：骶骨岬向兩側(cè)經(jīng)弓狀線、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)至恥骨聯(lián)合上緣骨盆上口——界線骨盆下口恥骨下角骨盆腔骶結(jié)節(jié)韌帶骶棘韌帶尾骨尖骶結(jié)節(jié)韌帶坐骨結(jié)節(jié)坐骨支恥骨下支恥骨聯(lián)合下緣骨盆下口--呈菱形

軀肌腱干關(guān)節(jié)四皮膚肢

二、盆壁肌

閉孔內(nèi)?。何挥诠桥鑲?cè)壁的前份，參與形成閉膜管。起自閉孔膜內(nèi)面及其周圍骨面，止于轉(zhuǎn)子窩。梨狀?。何挥诠桥鑲?cè)壁的后份，與坐骨大孔之間分別有梨狀骨上孔和梨狀肌下孔。起自盆內(nèi)骶骨前面，向外出坐骨大孔達(dá)臀部，止于股骨大轉(zhuǎn)子尖端。閉孔內(nèi)肌梨狀肌

三、盆膈

恥骨陰道?。ㄇ傲邢偬峒。└靥峒u骨直腸肌恥尾肌構(gòu)成髂尾肌尾骨肌盆膈上筋膜

盆膈下筋膜盆膈由肛提肌和尾骨肌及覆蓋其上下面的筋膜構(gòu)成。軀肌腱干關(guān)節(jié)四皮膚肢

四、盆筋膜分為壁層與臟層

梨狀肌筋膜

盆壁筋膜

閉孔筋膜肛提肌腱弓骶前筋膜盆膈上筋膜

盆膈下筋膜

盆臟筋膜

前列腺鞘，膀胱筋膜，直腸系膜筋膜，

子宮主韌帶，骶子宮韌帶五、盆筋膜間隙(疏松結(jié)締組織)1.恥骨后隙

位于恥骨盆面與膀胱之間。

恥骨上腹膜外切口2.直腸系膜

直腸系膜直腸系膜（mesorectum）：直腸的周圍存在大量的疏松結(jié)締組織、脂肪、血管神經(jīng)、淋巴管各淋巴結(jié)，這些包裹直腸的組織和結(jié)構(gòu)被稱為----。直腸周間隙直腸后隙最大

位于直腸與骶骨之間，又稱骶前間隙。腹膜后隙的注氣造影，即經(jīng)尾骨旁進(jìn)針至骶骨前方。直腸系膜筋膜（mesorectalfascia）：

直腸系膜外有一層無血管、呈網(wǎng)眼狀的組織包裹直腸系膜，屬直腸的臟筋膜，被稱為----。六、盆部的血管、淋巴及神經(jīng)（一）動(dòng)脈1.髂總動(dòng)脈2.髂外動(dòng)脈3.髂內(nèi)動(dòng)脈

4.骶正中動(dòng)脈臍動(dòng)脈-膀胱上動(dòng)脈膀胱下動(dòng)脈臟支子宮動(dòng)脈

直腸下動(dòng)脈陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈

閉孔動(dòng)脈(異常)

臀下動(dòng)脈壁支髂腰動(dòng)脈骶外側(cè)動(dòng)脈臀上動(dòng)脈閉孔動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈骶外側(cè)動(dòng)脈臀上動(dòng)脈臀下動(dòng)脈輸尿管陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈子宮動(dòng)脈臍動(dòng)脈膀胱上動(dòng)脈（二）靜脈（三）淋巴引流（四）神經(jīng)自學(xué)骶前靜脈叢損傷，出血嚴(yán)重?。ㄒ唬┠行耘枨粌?nèi)的腹膜與腹膜腔陷凹1.直腸膀胱陷凹2.直腸膀胱襞3.直腸旁窩七、盆腔內(nèi)的腹膜配布（二）女性盆腔內(nèi)的腹膜配布、形成與腹膜腔陷凹1.直腸子宮陷凹2.膀胱子宮陷凹3.直腸旁窩4.子宮闊韌帶5.直腸子宮襞6.卵巢懸韌帶男性膀胱輸尿管直腸前列腺輸精管壺腹精囊射精管八、盆腔臟器女性膀胱輸尿管直腸卵巢輸卵管子宮陰道上部（一）直腸

1.位置和形態(tài)

2.毗鄰

上部膀胱底上部和精囊下部膀胱底下部、前列腺、精囊、輸精

管壺腹及輸尿管盆部上部子宮頸及陰道穹后部下部借直腸陰道隔與陰道后璧相鄰男性直腸前面女性直腸前面▲直腸指診在男、女性可觸及哪些結(jié)構(gòu)？3.血液供應(yīng)、淋巴引流和神經(jīng)支配（二）膀胱1.位置和形態(tài)2.毗鄰在恥骨聯(lián)合上緣之上進(jìn)行膀胱刺或做手術(shù)切口，可不傷及腹膜。正常位于恥骨聯(lián)合后面空虛時(shí)全部位于小骨盆腔內(nèi)充盈時(shí)可超過恥骨聯(lián)合上緣新生兒膀胱的位置高于成年人膀胱膀胱穿刺3.血液供應(yīng)、淋巴引流和神經(jīng)支配膀胱上動(dòng)脈膀胱下動(dòng)脈1.輸尿管盆部左：越過髂總動(dòng)脈末端的前方右：越過骼外動(dòng)脈的起始部前方

毗鄰男性：經(jīng)輸精管壺腹與精囊之間達(dá)膀胱底女性：至子宮頸外側(cè)約2cm處有子宮動(dòng)脈從前上方跨過，恰似“橋下流水”。（三）輸尿管盆部與壁內(nèi)部1.輸尿管盆部（三）輸尿管盆部與壁內(nèi)部左：越過髂總動(dòng)脈末端的前方右：越過骼外動(dòng)脈的起始部前方

毗鄰男性：經(jīng)輸精管壺腹與精囊之間達(dá)膀胱底女性：至子宮頸外側(cè)約2cm處有子宮動(dòng)脈從前上方跨過，恰似“橋下流水”。2.輸尿管壁內(nèi)部最狹窄處是輸尿管斜穿膀胱壁的部分，長(zhǎng)1.5cm。兩輸尿管口間距約2.5cm；當(dāng)膀胱充盈時(shí)，膀胱內(nèi)壓升高可引起壁內(nèi)部的管腔閉合，可阻止尿液由膀胱向輸尿管返流。纖維輸尿管鏡術(shù)是泌尿外科有效的診療技術(shù)。

（四）前列腺

位置：膀胱和尿生殖膈之間底：與膀胱頸鄰接毗鄰尖：與尿生殖膈接觸前面：有恥骨前列腺韌帶后面：借直腸膀胱隔與直腸壺腹相鄰。直腸

指檢時(shí)，向前可捫及前列腺。

1.形態(tài)與毗鄰2.組織學(xué)分區(qū)3.血液供應(yīng)（五）輸精管盆部、射精管及精囊（自學(xué)）

（六）子宮1.位置與毗鄰子宮位于小骨盆中央，小骨盆上口與坐骨棘平面之間，呈前傾、前屈位。2.子宮韌帶a子宮闊韌帶

b子宮主韌帶c子宮圓韌帶d骶子宮韌帶

3.血液供應(yīng)、淋巴引流和神經(jīng)支配子宮動(dòng)脈子宮大部切除時(shí)須處理哪些韌帶？輸尿管陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈子宮動(dòng)脈臍動(dòng)脈膀胱上動(dòng)脈（七）卵巢ovary（八）輸卵管uterinetube

子宮部輸卵管峽：不孕，結(jié)扎部位輸卵管壺腹：受精，宮外孕輸卵管漏斗輸卵管傘輸卵管漏斗輸卵管壺腹輸卵管峽輸卵管子宮部輸卵管子宮口輸卵管腹腔口（九）陰道

陰道穹，后部較深，與直腸子宮陷凹緊鄰，腹膜腔內(nèi)有膿液積存時(shí)，可經(jīng)此部進(jìn)行切開或穿刺引流。陰道穹會(huì)陰(perineum)是指盆膈以下封閉小骨盆下口的全部軟組織，即廣義的會(huì)陰。呈菱形，其境界與小骨盆下口一致。通過兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)的連線，可將會(huì)陰分為前方的尿生殖區(qū)與后方的肛區(qū)。第三節(jié)會(huì)陰第三節(jié)會(huì)陰

一、肛區(qū)有肛管和坐骨直腸窩（一）肛管

肛門內(nèi)括約肌肛門括約肌皮下部肛門外括約肌淺部深部

（二）坐骨肛門窩（二）坐骨肛門窩1.境界內(nèi)側(cè)壁：下部為肛門外括約肌，上部為肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜組成外側(cè)壁：下部為坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)面，上部為閉孔內(nèi)肌

及其筋膜前壁：為會(huì)陰淺橫肌及尿生殖膈

后壁：為臀大肌下緣及其筋膜和深部的骶結(jié)節(jié)

韌帶

2.窩內(nèi)血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)

陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)靜脈、陰部神經(jīng)。

（二）坐骨肛門窩二、男性尿生殖區(qū)（一）層次結(jié)構(gòu)1.淺層結(jié)構(gòu)：會(huì)陰淺筋膜—膜狀

（Colles筋膜）與陰囊肉膜陰莖淺筋膜腹前外側(cè)壁淺筋筋深層（Scarpa筋膜）相延續(xù)！

會(huì)陰肌：會(huì)陰肌分淺、深兩層。淺層肌位于會(huì)陰淺隙內(nèi)，共三對(duì)，即會(huì)陰淺橫肌、球海綿體肌和坐骨海綿體肌；深層肌位于會(huì)陰深隙內(nèi)，包括會(huì)陰深橫肌及尿道括約肌。

2.深層結(jié)構(gòu)⑴會(huì)陰淺隙陰莖海綿體左、右腳及坐骨海綿體肌尿道球及球海綿體肌會(huì)陰淺橫肌會(huì)陰動(dòng)、靜脈會(huì)陰神經(jīng)位于淺會(huì)陰筋膜與尿生殖膈下筋膜之間會(huì)陰淺隙向前開放，與陰囊、陰莖、腹前外側(cè)壁相通。當(dāng)前尿道損傷時(shí)，尿液可經(jīng)會(huì)陰淺隙蔓延到同側(cè)的腹前外側(cè)壁尿生殖膈下筋膜會(huì)陰深橫肌及尿道括約肌尿生殖膈上筋膜⑵會(huì)陰深隙尿生殖膈會(huì)陰深隙尿道括約肌會(huì)陰深橫肌尿道球腺陰莖背動(dòng)、靜脈

陰莖深動(dòng)、靜脈陰莖背神經(jīng)（二）陰囊（三）陰莖（四）男性尿道尿道在不同的部位損傷，可在相應(yīng)部位引起尿外滲。a.尿道海綿體部有破裂，深筋膜完整，滲出液局限在陰莖；b.陰莖深筋膜破裂，滲出液蔓延至陰囊、腹前壁;c.尿生殖膈下筋膜與尿道球連接處破裂，滲入會(huì)陰淺隙，

再進(jìn)入陰囊、陰莖、腹前壁；d.尿生殖膈以上破裂，尿滲入盆腔腹膜外隙。尿道破裂滲出液蔓延三、女性尿生殖區(qū)會(huì)陰