中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件第五章2.淋證

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件第五章2.淋證第一頁，共37頁。1、了解淋證的發(fā)病原理和辨病知識。2、掌握淋病的辨證要點(diǎn)和治療原則，各種淋證的證治及相關(guān)聯(lián)系。3、熟悉尿濁的病理、治療原則及證治。目的要求：第二頁，共37頁。一、概述證名淋證是指小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的病證。第三頁，共37頁。源流1、淋之名始見《內(nèi)經(jīng)》稱為淋閉2、《金匱要略·消渴小便不利淋病》：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！睂α茏C早期描述。第四頁，共37頁。淋證概述-源流3、《備急千金要方》：提出五淋之名。4、《外臺秘要》：“集驗(yàn)論五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也?！钡谖屙摚?7頁。概述-源流5、《金匱要略》認(rèn)為淋證的病因“熱在下焦”6、《諸病源候論》：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。熱淋者，三焦有熱，氣搏于腎，流入于胞而成淋也，其狀小便赤澀……?！?、《證治匯補(bǔ)》：“勞淋，遇勞即發(fā)，痛引氣街，又名虛淋。”第六頁，共37頁。概述-源流景岳全書》“淋之初病，則無不由乎熱劇，無容辨矣….”，從而奠定了“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補(bǔ)，陽氣不固者宜溫補(bǔ)命門”的論治原則。第七頁，共37頁。概述-范圍

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤及乳糜尿等，其臨床表現(xiàn)類于淋證者，可參照所述淋證內(nèi)容辯證論治。第八頁，共37頁。二、病因病機(jī)第九頁，共37頁。甘肥酒熱

下陰不潔勞心過度

惱怒傷肝氣火郁于膀胱

穢濁之邪侵入下焦

心火亢盛移于小腸肝郁氣滯氣郁化火濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱氣化失司淋證熱博于腎流入于胞溺熱痛熱淋熱灼陰絡(luò)迫血妄行濕熱煎熬煉液成石脂不循常道石淋膏淋血淋氣淋脾失運(yùn)化積濕生熱濕熱阻絡(luò)第十頁，共37頁。久淋不愈

稟賦不足年老久病

勞欲過度濕熱耗傷正氣不足

脾腎虧虛中氣下陷氣淋勞倦傷脾縱欲傷腎體質(zhì)虛弱脾腎不足不能統(tǒng)血

陰虛火旺絡(luò)損血溢腎虛勞淋脾虛血淋腎氣虛衰下元不固膏淋遇勞即發(fā)第十一頁，共37頁。病位：腎、膀胱，與肝脾有關(guān)病理：腎虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化不利病性：實(shí)證——濕熱、氣滯虛證——脾腎不足虛實(shí)夾雜*久病，熱傷陰，濕遏陽——正虛邪戀*正虛易感外邪第十二頁，共37頁。病機(jī)轉(zhuǎn)化：虛實(shí)轉(zhuǎn)化虛正氣不足，實(shí)邪易客實(shí)實(shí)濕熱未盡，正氣已傷虛各類型間轉(zhuǎn)化熱淋熱傷血絡(luò)血淋石淋并發(fā)血淋、熱淋第十三頁，共37頁。三、診斷臨床癥狀：膀胱刺激征體征

可有發(fā)熱（感染）小腹壓痛（膀胱炎）腎區(qū)口擊痛（腎結(jié)石、腎盂炎、腎積液等）實(shí)驗(yàn)室檢查

血、尿常規(guī)第十四頁，共37頁。鑒別診斷尿短頻澀，與癃閉鑒別：癃閉排尿困難，小便量少，甚至點(diǎn)滴全無，

無尿痛血淋與血尿鑒別：血尿者尿時(shí)無痛。膏淋與尿濁鑒別：排尿時(shí)無疼痛滯澀。第十五頁，共37頁。四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)辨淋證的證侯特征辨淋證類別辨證候虛實(shí)辨標(biāo)本緩急第十六頁，共37頁。淋證的證侯特征：小便頻數(shù)、急迫、短澀、刺痛、淋瀝不盡，小腹拘急，痛引腰腹。第十七頁，共37頁。各種淋證特殊表現(xiàn)：熱淋：尿時(shí)灼熱刺痛。血淋：溺血而痛氣淋：少腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿有余瀝。石淋：小便排出砂石為主癥，尿時(shí)中斷，尿線變細(xì)，或伴腎絞痛征。勞淋：病程長，小便淋瀝不已，遇勞即發(fā)。膏淋：小便如米泔水或滑膩如脂膏。第十八頁，共37頁。辨證候虛實(shí)實(shí)：起病急，有濕、熱、砂石、氣滯等實(shí)邪虛：病程長，有脾、腎、氣血、陰陽等的不足辨標(biāo)本緩急本——正氣、病因、舊病標(biāo)——邪氣、癥候、新病第十九頁，共37頁。（二）治療要點(diǎn)治療原則：實(shí)則清利虛則補(bǔ)益具體方法：實(shí)：清熱利濕、清熱涼血、通淋排石、利氣疏導(dǎo)虛：健脾益氣、益腎補(bǔ)虛、益氣養(yǎng)陰治療注意：清利勿太過，以防傷陰損氣補(bǔ)不宜過膩，以防濕熱留戀第二十頁，共37頁。（三）分證論治熱淋癥狀：共癥+熱淋特征+濕熱舌脈小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛。腰痛拒按，寒熱起伏、口苦、嘔惡，便秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)辨證要點(diǎn)：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司第二十一頁，共37頁。治法：

清熱利濕通淋方藥：

八正散（瞿麥、菖蒲、木通、車前、滑石,通淋利濕；大黃、梔子、甘草,清熱瀉火。）加減：（1）若舌苔厚膩者，可加蒼術(shù)、黃柏，以加強(qiáng)其清化濕熱的作用。（2）若兼心煩，口舌生瘡糜爛者，可合導(dǎo)赤散，以清心火、利濕熱；（3）若寒熱口苦嘔惡者，合小柴胡湯和解少陽。（4）傷陰者，加白茅根、生地、麥冬、知母等養(yǎng)陰清熱。（5）熱毒熾盛，入營入血，用黃連解毒湯合五味消毒飲。（6）酌加草藥：貓須草、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等清熱利濕之品。第二十二頁，共37頁。石淋癥狀：共癥+石淋特征尿中時(shí)夾砂石，排尿艱澀，尿時(shí)疼痛，或排尿時(shí)突然中斷，尿線變細(xì)?；蚰I絞痛。尿中帶血，舌質(zhì)紅，苔黃薄，脈弦。久病氣虛：神疲乏力，面色少華陰虛：五心煩熱，腰酸隱痛辨證要點(diǎn)：濕熱蘊(yùn)積，煎熬尿液，煉為砂石，梗阻尿路第二十三頁，共37頁。治法：清熱利濕，通淋排石方藥：石葦散加減：加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金排石消堅(jiān)加行氣補(bǔ)氣藥有助于推動砂石的排出加大黃、枳殼促進(jìn)蠕動，有助排石腎絞痛加芍藥、甘草緩急止痛加臺烏、木香行氣止痛加田七、琥魄末去瘀止痛尿血加小薊、生地、藕節(jié)、葉下珠涼血止血病久氣血兩虛合八珍湯第二十四頁，共37頁。氣淋實(shí)證癥狀：共癥+氣滯之實(shí)證小便澀滯，淋瀝不盡，少腹?jié)M痛，情志不舒，苔薄白，脈沉弦。辨證要點(diǎn)：情志怫郁，氣機(jī)郁結(jié)，膀胱氣化不利治療：利氣疏導(dǎo)方藥：沉香散加減：若肝郁氣滯癥狀重，胸脅脹滿，可加香附、郁金、青皮、烏藥等。日久氣滯血瘀，加紅花、赤勺、牛膝活血行瘀平時(shí)可用合歡花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手花等泡茶第二十五頁，共37頁。虛證癥狀：共癥+氣淋虛癥特征+脾虛證候少腹墜脹，尿有余瀝，氣短聲低，面色晃白，納少神疲，腹脹便溏，舌淡脈虛細(xì)辨證要點(diǎn)：中氣不足，氣虛下陷，不能攝納治法：補(bǔ)中益氣升提方藥：補(bǔ)中益氣湯加減：可選牛大力、千斤拔、雞血藤、首烏、寄生等補(bǔ)氣血健腰腎而不膩之品氣血兩虛兼腎虧，用八珍湯倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益氣養(yǎng)血，脾腎雙補(bǔ)第二十六頁，共37頁。血淋：實(shí)證癥狀：共癥+血淋特征+實(shí)熱癥狀小便澀痛，尿色紅赤，如洗肉水，或有血塊，腰腹疼痛心煩，苔黃，脈數(shù)辨證要點(diǎn)：濕熱下注膀胱，熱盛傷絡(luò)，迫血妄行治法：清熱通淋，涼血止血方藥：小薊飲子加減：可加車前草、旱蓮草、白茅根、珍珠草、玉米須、薺菜等清熱利尿涼血止血。血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血第二十七頁，共37頁。虛癥癥狀：共癥+血淋特征+陰虛癥狀尿血，尿道澀痛不明顯，腰膝酸軟，心煩失眠，口干咽燥，舌紅干脈細(xì)數(shù)辨證要點(diǎn)：病延日久，耗傷腎陰，陰虛火旺，灼傷絡(luò)脈治法：滋陰清熱，補(bǔ)虛止血方藥：知柏地黃丸加減：可加阿膠、旱蓮草、女貞子、生地、西洋參第二十八頁，共37頁。膏淋實(shí)證癥狀：共癥+膏淋特征+濕熱實(shí)證癥狀小便混濁如米泔水，尿道澀熱疼痛，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)辨證要點(diǎn)：濕熱下注，阻滯脈絡(luò)，脂液不循常道治法：清熱利濕，分清泌濁方藥：程氏萆解分清飲加減：少腹脹，尿澀不暢，加烏藥、青皮、枳殼、延胡夾血者，加小薊、藕節(jié)、茅根、薺菜第二十九頁，共37頁。虛癥癥狀：共癥+膏淋特征+脾腎虛癥狀反復(fù)發(fā)作，淋出如脂，澀痛不顯，形瘦神疲、頭昏、乏力、腰膝酸軟，舌淡，苔膩，脈細(xì)弱無力。辨證要點(diǎn)：腎虛下元不固，不能制約脂液，脂液下泄治法：補(bǔ)虛固澀（健脾補(bǔ)腎固澀）方藥：膏淋湯加減：頭昏、乏力為主，加黃芪、白術(shù)、升麻補(bǔ)氣升清煩熱口干、脈細(xì)數(shù)，加知母、黃柏、龜板脾腎兩虛，中氣下陷，腎失固澀，合補(bǔ)中益氣湯第三十頁，共37頁。勞淋癥狀：共癥+勞淋特征+脾腎虛癥候小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)，神疲乏力，腰膝酸軟，舌淡脈細(xì)弱。辨證要點(diǎn)：脾腎兩虛，濕熱留戀治法：健脾益腎方藥：無比山藥丸加減：脾虛下陷，加補(bǔ)中益氣湯腎陰虛，加知柏地黃丸腎陽虛，加右歸丸第三十一頁，共37頁。心勞淋：小便滯澀，小腹微脹，心悸氣短，失眠多夢，口干咽燥，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)乃由思慮勞心過度，心營暗耗，虛火上炎，不能下交于腎治宜：益氣陰，清心火方用：清心蓮子飲，伴血尿合導(dǎo)赤散第三十二頁，共37頁。五、預(yù)防與調(diào)攝增強(qiáng)體質(zhì)，注意衛(wèi)生六、回顧與展望尿路感染的防治常用清熱利濕通淋藥：黃柏、淡竹葉、澤瀉、車前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、燈心草、通草、瞿麥、扁蓄、豬苓、通草、石葦、金錢草、玉米須、豬籠草、貓須草、木棉花等第三十三頁，共37頁。淋證病例1男性，42歲，海南島人，1998年9月7日入院主訴：尿痛，尿頻，血尿，劇烈腰腹疼痛二天?，F(xiàn)病史：前二天烈日下勞動，大量汗出后，小便量偏少，尿色黃赤，繼而出現(xiàn)腰腹劇烈疼痛，放射至下肢，伴嘔吐，疼痛持續(xù)不解，并見尿色紅赤如洗肉水，尿意頻頻，尿時(shí)刺痛，尿線變細(xì)，尿意難盡，口苦口干，煩躁，舌紅苔黃厚粗糙，脈弦數(shù)。體查：心肺未發(fā)現(xiàn)異常。腹軟，臍左側(cè)腹輸尿管中段壓痛，少腹輕度壓痛。無浮腫。理化檢查：全程肉眼血尿。尿液鏡檢RBC++++，WBC++，蛋白+-。血常規(guī)：WBC1.2x10，中性球88%。B超：左腎輕度積液，左輸尿管積液，左腎、輸尿管多發(fā)性結(jié)石。9第三十四頁，共37頁。淋證病例2女，19歲，1994年4月12日入院。主訴：小便頻數(shù)，灼熱刺痛伴腰痛5天?，F(xiàn)病史：患者1994年4月6日因白帶量多，前陰瘙癢，用溫水沖洗，次日出現(xiàn)小便頻數(shù)，灼熱刺痛，伴腰痛，來我院內(nèi)科門診，尿常規(guī)示白細(xì)胞+++/HP，紅細(xì)胞+/HP，蛋白+，中段尿培養(yǎng)見腐生性葡萄球菌，菌落計(jì)數(shù)215000個(gè)菌落/ml，按“泌尿系感染”予氟哌酸0.2克，每日三次，中藥八正散加減內(nèi)服5天，