血酮監(jiān)測(cè)專家共識(shí)

中國(guó)糖尿病血酮監(jiān)測(cè)專家共識(shí)

（2014年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)）

麗水市人民醫(yī)院陳日秋主任醫(yī)師目前一頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)前言糖尿病已成為目前最常見的慢性病之一,糖尿病酮癥或酮癥酸中毒是內(nèi)分泌代謝?？频淖畛Ｒ娂卑Y,若未能及時(shí)合理救治死亡率較高。酮體監(jiān)測(cè)是高血糖危象診療的重要一環(huán),隨著診療技術(shù)的發(fā)展,目前已有多種酮體監(jiān)測(cè)方法,這些方法各有特點(diǎn)或局限性,醫(yī)生需要結(jié)合臨床情況更合理地運(yùn)用酮體監(jiān)測(cè)手段。目前二頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)一、酮體的生成與代謝酮體生成：正常人血液中酮體含量極少,當(dāng)某種生理狀態(tài)(如饑餓、禁食、嚴(yán)重的妊娠反應(yīng))導(dǎo)致體內(nèi)糖供應(yīng)障礙,或病理狀態(tài)(如糖尿病)胰島素急劇缺乏而使體內(nèi)糖利用障礙時(shí),脂肪酸就成為主要供能物質(zhì),可在肝臟內(nèi)大量氧化生成大量酮體。酮體在肝內(nèi)生成后經(jīng)血液轉(zhuǎn)運(yùn)至肝外組織(如心、腦、肌肉)利用,而肝細(xì)胞因缺乏相關(guān)的酶其自身不能利用酮體。（肝內(nèi)酮體生成＞肝外組織利用→酮血癥和酮尿癥→酮癥酸中毒）

目前三頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)一般情況下血酮體中β-羥丁酸約占酮體總量的70%，乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而這一比例在疾病的演變過程中有所變化。（臨床上檢測(cè)β-羥丁酸水平更為重要）在DKA早期或缺氧嚴(yán)重：乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為β-羥丁酸,從而使β-羥丁酸/乙酰乙酸比值從正常的2~3：1提高到16：1。給予補(bǔ)液及小劑量胰島素治療：β-羥丁酸被氧化成乙酰乙酸,β-羥丁酸/乙酰乙酸比值下降,酮體水平整體下降。目前四頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)二、酮體檢測(cè)的原理尿酮檢測(cè)：硝普鹽法,檢測(cè)酮體中乙酰乙酸和丙酮的濃度（定性或半定量）。不足：無(wú)法檢測(cè)酮癥時(shí)濃度最高、且與病情平行的β-羥丁酸水平,且結(jié)果只能定性或半定量顯示。血酮檢測(cè):β-羥丁酸脫氫酶法,直接針對(duì)β-羥丁酸水平進(jìn)行檢測(cè),反應(yīng)產(chǎn)物可通過以下方法測(cè)定:(1)分光光度法,可進(jìn)行定量測(cè)定,多在檢驗(yàn)科生化分析儀上使用;(2)電化學(xué)法,可進(jìn)行定量測(cè)定,多在床旁檢測(cè)技術(shù)(POCT)血酮檢測(cè)試紙上使用,如血酮試紙。目前五頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前六頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)三、糖尿病患者血酮監(jiān)測(cè)的臨床意義酮癥診斷：英國(guó)成人DKA指南和《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》將血酮體≥3mmol/L或尿酮體陽(yáng)性(即尿酮體檢測(cè)++上)作為DKA診斷的三大重要標(biāo)準(zhǔn)之一,后者還建議隨機(jī)血糖反復(fù)高于13.9mmol/L的患者進(jìn)行床旁血酮檢測(cè),以篩查DK及DKA的狀態(tài)。治療監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估:研究顯示在尿酮轉(zhuǎn)陰13h前,患者的血酮體水平已降至正常,故根據(jù)尿酮轉(zhuǎn)陰調(diào)整胰島素輸注可能會(huì)延長(zhǎng)患者住院治療時(shí)間。（選擇監(jiān)測(cè)血酮更為準(zhǔn)確）院外預(yù)防（血酮試紙或便攜式血酮儀應(yīng)用：方便，快速，接受度高）目前七頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)表2治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)及治療有效性評(píng)估1.若血酮≥3mmol/L,血糖>27mmol/L且下降<3mmol·L-1·h-1,則須每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血酮及血糖。2.每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血酮,如血酮下降速度≥0.5mmol·L-1·h-1,監(jiān)測(cè)持續(xù)到酸中毒緩解后2d。若血酮下降速度<0.5mmol·L-1·h-1,應(yīng)增加胰島素的劑量(1U/h)直至血酮降至正常。3.若無(wú)法監(jiān)測(cè)血酮,則監(jiān)測(cè)靜脈HCO-3濃度,血漿HCO-3上升的速度應(yīng)達(dá)到≥3mmol·L-1·h-1,若上升速度小于上述目標(biāo)值,應(yīng)增加胰島素劑量(1U/h),直至HCO-3濃度上升速度達(dá)到目標(biāo)值。4.當(dāng)DKA患者的血糖≤11.1mmol/L,須補(bǔ)5%的葡萄糖并調(diào)整胰島素給藥速度以維持血糖值在8.3~11.1mmol/L之間。5.血酮值<0.3mmol/L,靜脈血pH>7.3,同時(shí)患者可以進(jìn)食,則轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。目前八頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)四、血酮檢測(cè)指標(biāo)與其他生化指標(biāo)的關(guān)系1.

POCT血酮與血漿或血清血酮的關(guān)系:生化儀測(cè)得的血漿β-羥丁酸與血酮儀測(cè)得的毛細(xì)血管血β-羥丁酸有高度相關(guān)性,二者平均差值約為0.49mmol/L。2.血酮與尿酮的關(guān)系：尿酮與血酮有一定相關(guān)性,但并不呈線性關(guān)系。（尿酮有滯后性）目前九頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)五、血酮監(jiān)測(cè)的臨床適應(yīng)證糖尿病患者存在以下情況時(shí)應(yīng)檢測(cè)酮體:1.胰島素治療不當(dāng):未經(jīng)治療、中斷胰島素治療或胰島素用量不足的1型糖尿病;2.血糖控制不佳:隨機(jī)血糖≥13.0mmol/L;3.重癥感染4.嚴(yán)重應(yīng)激5.藥物:如糖皮質(zhì)激素、苯乙雙胍等;目前十頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)血酮監(jiān)測(cè)的臨床適應(yīng)證6.特殊疾病:某些內(nèi)分泌疾病,如庫(kù)欣病、肢端肥大癥及胰升糖素瘤等;7.妊娠期間:尤其在妊娠后半階段常規(guī)檢測(cè);8.饑餓:長(zhǎng)期饑餓,出現(xiàn)低血糖時(shí);9.大量攝入葡萄糖:口服或靜脈輸入大量葡萄糖后;10.特殊體征:(1)多尿、口干、多飲加劇,尤其伴疲勞、食欲不振、視力模糊等不適時(shí);(2)發(fā)熱、四肢無(wú)力等全身不適癥狀時(shí);(3)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀時(shí);(4)深大呼吸,伴爛蘋果氣味等癥狀時(shí);(5)注意力不集中、精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚,甚至譫妄、嗜睡或昏迷等。目前十一頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)

六、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程診斷思路：對(duì)已知有糖尿病史的患者,存在DKA的常見誘因以及臨床三大特征(明顯脫水、酸中毒和意識(shí)障礙),診斷并不困難;經(jīng)查血、尿糖及酮體后即可確診。對(duì)于未提供糖尿病病史,或癥狀不典型(如腹痛),臨床上易于疏忽,應(yīng)警惕本病的可能性,及時(shí)作血糖、血酮體及尿酮體檢查。

目前十二頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)診斷DKA時(shí)應(yīng)采用血酮檢測(cè)，若無(wú)血酮檢測(cè)方法可用時(shí)，尿酮作為備用方法。此外，對(duì)臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測(cè)（如便攜式血酮儀）作為治療監(jiān)測(cè)的手段。當(dāng)血酮≥3mmol/L或尿酮體陽(yáng)性，血糖>13.9mmol/L或已知為糖尿病患者，血清HCO3->18mmol/L和/或動(dòng)脈血PH>7.3時(shí)可診斷為糖尿病酮癥，而血清HCO3-<18mmol/L和/或動(dòng)脈血pH<7.3即可診斷為DKA。如發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷。

（2012，中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南）目前十三頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)六、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程

（一）1.評(píng)估病情,建立通道。（完善血酮、迅速評(píng)估脫水狀態(tài),建立靜脈通道。同時(shí)采血測(cè)血糖、血酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)）2.補(bǔ)充液體（血糖≤11.1mmol/L時(shí),須補(bǔ)5%葡萄糖注射液并繼續(xù)胰島素治療,直至血酮、血糖均得到控制）3.胰島素治療：目前十四頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)(1)首次靜脈給予0.1U/kg體重的普通胰島素負(fù)荷劑量,繼以0.1U·kg-1·h-1速度持續(xù)靜脈滴注。若第1h內(nèi)血糖下降不到10%,則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注,以后根據(jù)血糖下降程度調(diào)整,每小時(shí)血糖下降4.2~5.6mmol/L較理想。

(2)床旁監(jiān)測(cè)患者血糖及血酮,DKA患者血酮值的降低速度<0.5mmol·L-1·h-1時(shí),則增加胰島素的劑量1U/h。

(3)DKA患者血糖達(dá)到11.1mmol/L,可減少胰島素輸入量至0.02~0.05U·kg-1·h-1,此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3~11.1mmol/L之間,血酮<0.3mmol/L。

(4)血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰,患者恢復(fù)進(jìn)食后,可以改用胰島素多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射。目前十五頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)六、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程

（二）4.糾正水電解質(zhì)平衡和酸中毒:(1)積極補(bǔ)鉀:補(bǔ)鉀治療應(yīng)和補(bǔ)液治療同時(shí)進(jìn)行,血鉀<5.5mmol/L時(shí),并在尿量>40ml/h的前提下,應(yīng)開始靜脈補(bǔ)鉀（2012，中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南建議血鉀＜5.2mmol/L開始靜脈補(bǔ)鉀）;血鉀<3.3mmol/L,應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。(2)糾正酸堿失衡:原則上不積極補(bǔ)堿,避免過量補(bǔ)堿,僅血pH<6.9進(jìn)行補(bǔ)堿治療,可考慮適當(dāng)補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉液,直到pH>7.0。靜脈pH應(yīng)每2h測(cè)定一次,維持pH在7.0以上。（靜脈血pH值僅比動(dòng)脈pH低0.02-0.03個(gè)單位，可用靜脈血pH評(píng)估治療效果，可避免反復(fù)動(dòng)脈穿刺帶來的痛苦及潛在的并發(fā)癥）5.嚴(yán)密監(jiān)測(cè):密切觀察生命體征,記24h出入量,補(bǔ)液后保持尿量>2ml/min為宜。在起初6h內(nèi)每1h檢測(cè)血酮、血糖,每2h檢測(cè)血電解質(zhì)。目標(biāo)24h內(nèi)糾正酸中毒和酮癥6.誘因和并發(fā)癥治療:積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療,感染是最常見的誘因,應(yīng)及早使用敏感抗生素(詳細(xì)診治流程見附1)。目前十六頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)七、酮癥急診處理糖尿病患者在患急性疾病、血糖持續(xù)>16.7mmol/L、懷孕或有任何酮癥癥狀等情況下應(yīng)檢測(cè)酮體。DKA治療原則:盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量,糾正失水狀態(tài),降低血糖,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,同時(shí)尋找和去除誘因,防治并發(fā)癥。（診治流程同前）目前十七頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)八、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測(cè)及處理

兒童糖尿病酮癥1.DKA在兒科患者中的發(fā)病特征和嚴(yán)重性：DKA是兒童青少年1型糖尿病常見的急性重癥并發(fā)癥,可危及生命,2.糖尿病兒童毛細(xì)血管血的血酮值大于0.5mmol/L預(yù)示著代謝失代償狀態(tài),因此血酮體測(cè)定對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)DKA有積極意義。建議如下處理:(1)血糖>13.9mmol/L,酮體>0.5mmol/L但<3.0mmol/L,采取調(diào)整胰島素用量、用法等干預(yù)措施,1h后復(fù)測(cè)血糖、血酮,如果必要,每1h測(cè)定直至正常。(2)如果血糖>13.9mmol/L,酮體≥3.0mmol/L,DKA急診處理,每1~2h測(cè)定血酮體,直至血pH>7.3,HCO-3>15mmol/L。目前十八頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)八、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測(cè)及處理

妊娠糖尿病酮癥妊娠糖尿病的治療主要以醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療為主要手段,若熱卡攝入限制過度可能會(huì)導(dǎo)致饑餓性酮癥,目前,尚缺乏妊娠期酮體的生理正常值,多以非孕婦正常值作為參考范圍。危害:孕婦DK及DKA時(shí),血中酮體成份尤其是β-羥丁酸可以通過胎盤從母血進(jìn)入胎兒體內(nèi),積聚在大腦基底核,導(dǎo)致將來神經(jīng)功能障礙甚至威脅生命。早孕時(shí)發(fā)生的酮癥可能引起胎兒畸形,中晚孕期發(fā)生的酮癥可能引起智力低下及其它神經(jīng)功能障礙甚至胎兒宮內(nèi)缺氧死亡。輕微而短暫的酮癥若及時(shí)采取有效措施對(duì)孕婦本身沒有太大的危害,若發(fā)展到DKA的程度則可危及孕婦的身體健康甚至生命。目前十九頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)血酮監(jiān)測(cè)原則:(1)A1級(jí)妊娠糖尿病(只需單純醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療):飲食治療最初1周每天同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖/血酮,合并明顯饑餓感時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率;于每次調(diào)整熱卡攝入量時(shí)測(cè)血酮;盂血糖>13.9mmol/L時(shí)測(cè)血酮1次,了解有無(wú)合并酮癥,若血酮增高同時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治觥?2)A2級(jí)妊娠糖尿病(需用胰島素治療):血糖未達(dá)標(biāo)時(shí),7點(diǎn)法測(cè)血糖的同時(shí),酌情增加血酮監(jiān)測(cè);血糖波動(dòng)較大、血糖>13.9mmol/L時(shí)測(cè)血酮,若血酮增高同時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治?。處?因饑餓導(dǎo)致的DK,主要是要保證每天攝取足夠的熱卡,需達(dá)到2100kcal,熱卡滿足機(jī)體需求后DK會(huì)自然緩解。因胰島素劑量不夠?qū)е碌拇x性DK多合并有血糖偏高,主要通過合理調(diào)整胰島素用量即可緩解。DKA時(shí)按普通人群DKA的處理原則執(zhí)行。目前二十頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十九點(diǎn)八、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測(cè)及處理

老年糖尿病酮癥老年的DKA往往存在誘因,其中感染最為常見。老年患者由于年齡大、患病時(shí)間長(zhǎng),機(jī)體對(duì)血容量減少的反應(yīng)較差,癥狀也往往不夠典型，接診原因不明的胸悶、氣促、腹痛、昏迷、少尿癥狀的老年患者,無(wú)論是否有糖尿病,都應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)血糖和血酮。

處理原則:(1)與成人大致相同,糾正脫水依然是搶救的重要措施。(2)由于老年人普遍存在多器官功能的下降,糾正脫水首選等滲液或胃腸道補(bǔ)液,需密切觀察病情隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量。(3)密切關(guān)注血糖下降速度,以免血糖速度下降過快引起低血糖、腦水腫甚至腦疝,危及生命。(4)調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平,防止血鉀波動(dòng)過大。血鉀的過低或過高可誘使老年患者發(fā)生各種心律失常、心臟事件及心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。(5)老年患者出現(xiàn)DK往往合并感染,并容易