新生兒醫(yī)療質(zhì)量PDCA1

醫(yī)療質(zhì)量管理（ＰＤＣＡ）課題名稱：提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性科 室：新生兒科成立時間：201６年４月編 號：提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性精品文檔交流標準預防是防控醫(yī)院感染的基本理念，其包括的措施能有效地防控患者和醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)院感染，手衛(wèi)生是排在這些措施中首位措施。手衛(wèi)生是指清除或破壞手表面皮膚微生物的方法，為洗手、手消毒或外科手消毒的總稱。手衛(wèi)生與醫(yī)院感染之間的關(guān)系非常密切，是預防、控制和降低醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法。。在醫(yī)院感染的防控工作中，除標準預防外，還要根據(jù)傳播途徑的不同，采取額外預防措施，對醫(yī)務人員，特別強調(diào)在對患者的診療前和（或）后應注意洗手或手衛(wèi)生消毒。以避免疾病在醫(yī)護和病人間的傳播和交叉感染的發(fā)生。通過加強手衛(wèi)生，可節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，手衛(wèi)生有良好的成本效益。同時，由于加強手衛(wèi)生，可減少醫(yī)院感染的發(fā)生和醫(yī)院感染的爆發(fā)。不僅可減少患者的痛苦，挽救患者的生命，減少患者的經(jīng)濟負擔，縮短患者的住院時間有重要的意義。甚至關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，具有較高的社會效益。醫(yī)務人員的手衛(wèi)生規(guī)范的管理，將使醫(yī)務人員的手衛(wèi)生的理念和措施發(fā)生重大的變革，并改變醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員的手衛(wèi)生意識，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，為防控醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務人員自身的安全起到重要作用。一．選題理由：新生兒是一個很特殊的科室，NICU患兒年齡小，抵抗力低，而護士需要同時護理幾名患兒，更易造成交叉感染。我科醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差，為提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，我科于2016年將PDCA循環(huán)應用到醫(yī)院手衛(wèi)生管理中。二．成立專案改善活動小組精品文檔交流小組成員有新生兒科的 7名醫(yī)生及護士組成，科主任擔任組長，負責整個小組活動，監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護士為小組活動的技術(shù)指導并負責監(jiān)測活動過程的措施執(zhí)行情況。 7名醫(yī)生及護士中，1名為副主任醫(yī)師，2名為主治醫(yī)師，2名為主管護師，2名為護師?；顒影ㄟx題、調(diào)查分析、設定目標、制定與實施措施、效果評價和總結(jié)等幾個階段。小組根據(jù)進程選擇開會時機，對各個階段的活動進行總結(jié)、評價。三、活動進度具體專案改善活動進度表如下：精品文檔交流精品文檔交流四．現(xiàn)狀調(diào)查1、現(xiàn)行手衛(wèi)生流程圖如下：2、手衛(wèi)生依從性低的原因?qū)０感〗M自行設置調(diào)查表格，調(diào)查項目原因是：①未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征；②洗手設施不完善；③考核機制不完善；④新進人員培訓不足；⑤工作忙碌，無時間洗手；⑥參加人員數(shù)量不足；⑦其他。全組組員作為調(diào)查員，監(jiān)督醫(yī)護人員每日手衛(wèi)生情況，數(shù)據(jù)收集的時間為5-2至5-29，調(diào)查結(jié)果如下：問題 例數(shù) 百分比 累計百分比精品文檔交流未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征2532.9%32.89%洗手設施不完善2026.3%59.21%考核機制不完善1418.4%77.63%新進人員培訓不足79.2%86.84%工作忙碌，無時間洗手56.6%93.42%參加人員數(shù)量不足33.9%97.37%其他22.6%100.00%合計76注：隨機抽樣300例，其中正確完善手衛(wèi)生例數(shù)為 224例，現(xiàn)況值為74.7%五．目標設定根據(jù)柏拉圖分析法的“二八定律”，未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征、洗手設施不完善、考核機制不完善占77.63%，將此三大情況列為本次專案改善重點。結(jié)合小組成員組內(nèi)評分（其中組員的能力是通過專業(yè)知識、精品文檔交流溝通能力、配合度、科室人際關(guān)系方面進行評估，預計改善能力為79%），計算目標值。目標值設定目標值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善能力×改善重點目標值=74.7%+(1-0.747）×79%×77.63%=90.2%目標設定為至 2016-10-16，新生兒科手衛(wèi)生依從性從 74.7%提高到90.2%。六．原因分析運用頭腦風暴法分析新生兒科醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差的原因人員制度未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征考核機制不完善未熟悉七部洗手法缺乏正確洗手知識科室監(jiān)控欠有力擔心清潔用品安全性獎懲制度不完善工作忙碌，無時間洗手參加人員數(shù)量不足手衛(wèi)生依從性差帶教實習生未規(guī)范示范洗手設施不完善洗手氛圍不足新進人員培訓不足環(huán)境培訓七．制定、對策實施精品文檔交流對策名稱1、加強培訓2、提高保護意識對策一主要因素未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征改善前：對策實施：1、沒有提高醫(yī)護人員自我保護意識實施者：全體醫(yī)護人員2、相關(guān)知識培訓較少負責人：蔡蕊、胡玉散對策內(nèi)容：實施時間：2016-7-14至2016-9-61、每季定期進行手衛(wèi)生的培訓及考核，經(jīng)常性以各種方式現(xiàn)場提問， 實施地點：新生兒科采用各種不同培訓方法進行培訓，促使科室人員熟悉手衛(wèi)生知識及方法。2、在各科室走廊、病房張貼手衛(wèi)生宣傳畫，包括洗手流程圖及洗手指針宣傳圖，反復強調(diào)手衛(wèi)生重要性，提高全體醫(yī)護人員自我保AP D護意識，從而提高手衛(wèi)生依從性。C精品文檔交流對策處置：對策效果確認：1.經(jīng)過實施確認，以上措施可行。未掌握洗手指征的發(fā)生頻次由改善前為2.加強質(zhì)控，監(jiān)控醫(yī)生及護士暗中監(jiān)25次，改善后為5次。測手衛(wèi)生依從性。對 策 名 稱 1.完善洗手設施配備 2.增加干手設備對策二主要因素 洗手設施不完善改善前：對策實施：1、病區(qū)內(nèi)無洗手臺。實施者：全體醫(yī)護人員2、醫(yī)生辦公室、護士站無干手、速干手負責人：科主任消毒劑等設備。實施時間：2016-7-14至2016-9-6對策內(nèi)容：實施地點：新生兒科1、向上級領(lǐng)導提出逐步改造手衛(wèi)生設施申請，對增加洗手設施提出具體建議。2、在配藥室、護士站、醫(yī)生辦公室等增設干手、速干手消毒劑等設備。3、現(xiàn)有條件下保證每個床位每個區(qū)域配備有快速手消毒劑，方便醫(yī)務人員取用，APD并每周檢查保證在有效期內(nèi)。C精品文檔交流對策處置：經(jīng)過實施確認，以上措施可行。 對策效果確認：1、新病區(qū)將每個病區(qū)內(nèi)增設洗手臺。 洗手設施不完善引起未及時完善手衛(wèi)生由2、在配藥室、護士站、醫(yī)生辦公室等增 改善前的20次下降至6次。設干手、速干手消毒劑等設備后醫(yī)護人員可按手衛(wèi)生指征要求及時完善手衛(wèi)生。對策名稱 1、制定專科培訓計劃 2、完善定期考核及獎懲制度對策三主要因素 考核機制不完善改善前：對策實施：1、完善培訓后固定考核制度實施者：全體護士2、未參加考核及考核不合格無獎懲制度負責人：蔡蕊、胡玉散對策內(nèi)容：實施時間：2016-7-14至2016-9-61、每月科室進行自查、打分，計算出當實施地點：新生兒月醫(yī)護人員手衛(wèi)生合格率。2、根據(jù)考核制度對不合格人員做出一定DPA程度上的經(jīng)濟懲罰。C精品文檔交流對策處置：經(jīng)過實施確認，以上措施可行。 對策效果確認：加強對手衛(wèi)生的理論培訓并做好考核 考核機制不完善由改善前 14次下降至2次。九．效果確認1、目標達成情況改善前心電監(jiān)護設置正確率為 74.7%，設定目標是90.2%。改善后心電監(jiān)護設置正確率為 92.8%，達到預期目標。圖一：改善前、中、后數(shù)據(jù)對比項目改善前改善中改善后統(tǒng)計日期5-2至5-297-20至8-108-10至9-6數(shù)據(jù)資料300例285例278例正確率74.7%88.5%92.2%圖二：改善前后及目標值對比精品文檔交流十、標準化.科室主任、護士長加強監(jiān)管，定期自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。每月邀請院感科到我科監(jiān)督、監(jiān)測與指導，使手衛(wèi)生工作真正得到落實。醫(yī)務人員熟練掌握“六步洗手法真正將其應用到具體工作中，做到雙向防護。加強教育培訓，掌握手衛(wèi)生知識。發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組成員的積極性，經(jīng)常性地以各種方式如現(xiàn)場指導、提問等對各級人員采用不同形式的教育培訓方式進行培訓，促使廣大工作人員熟練掌握手