xxxx醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)(在架病案標(biāo)準(zhǔn))

xxxxx醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)（在架病案標(biāo)準(zhǔn)）項(xiàng)目 所分

質(zhì)控內(nèi)容1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病等可以使用外文。2、字跡清晰、無錯別字、自造字，嚴(yán)禁涂改，書寫錯字時用雙劃線（斜劃線）在錯字上，在上面加以糾正，不得采用刮、粘、貼、擦等方法去除原來的字跡；3、上級醫(yī)師要按照病歷書寫時間要求72小時以內(nèi)修改病歷缺陷，簽全名，注明修改時間，修改的病歷要保持清潔易辨認(rèn)；4、病歷應(yīng)按照規(guī)定標(biāo)注頁碼，保證病歷的完整性。5、病史，病程記錄語言通順，運(yùn)用術(shù)語正確。

扣分標(biāo)準(zhǔn)1、未使用中文學(xué)術(shù)語、通用外文縮寫或外文2、字跡不清楚，有錯別字、自造字出現(xiàn)貨改、刮、粘、貼、擦等；3、72小時內(nèi)上級醫(yī)師未修改病歷缺陷，未注明修改處數(shù)、未簽全名、未注明修改時間；4、在病歷中摹仿、代替他人簽名；5、病歷字跡潦草無法辨認(rèn)

扣分分值 備注1分/項(xiàng)（丙級病歷）0.5分/（乙級病歷單項(xiàng)否決（乙級病歷）基本要求 10分

6、各種檢查單填寫完整（包括姓名、性別、年齡、科室、床號、診6、關(guān)鍵字無法辨認(rèn)斷、病歷號、日期、項(xiàng)目、簽名等基本信息）。7、各種簽名要清楚，能辨認(rèn)。 7、病歷續(xù)頁無姓名、住院號8、醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn)；9、藥物名稱、劑量書寫錯誤；10、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名；11、因病歷書寫錯誤印發(fā)醫(yī)療事故12、因病歷書寫錯誤印發(fā)醫(yī)療糾紛

1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)2分/項(xiàng)5分/項(xiàng)（丙級病歷）單項(xiàng)否決（丙級病歷單項(xiàng)否決（乙級病歷）1、一般項(xiàng)目應(yīng)填寫完整。

13、未按規(guī)定標(biāo)注頁碼 0.5分/項(xiàng)1、一般項(xiàng)目填寫不全 0.5分/項(xiàng)2、主訴：體現(xiàn)癥狀+部位+時間，與第一診斷相符，癥狀不用診斷

2、無入院記錄

單項(xiàng)否決名詞（腫瘤病人再次入院化療、放療除外）。 （丙級病歷）3、現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病（1）起病情

3、由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄

單項(xiàng)否決況：起病時間、緩急、有無發(fā)病原因及誘因）。（2）主要發(fā)病癥狀 （乙級病歷）入院記錄 25分

、部位、性質(zhì)、程度及病情變化的發(fā)展情況。（3）伴隨癥狀：發(fā)生4、本院未取得獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生書寫的大病歷無 單項(xiàng)否決的時間、特點(diǎn)、病情進(jìn)展情況與主要主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別指導(dǎo)老師修改簽名； （乙級病歷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。（4）診治經(jīng)過：曾做過何種特殊檢查5、無主訴 5分、診斷，治療以及結(jié)果療效。（5)一般情況:如精神、飲食睡眠、大6、主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符。 2分/小便等。（6）描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完整，要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。7、現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者 2填寫為病史陳述者項(xiàng)目 所分

質(zhì)控內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分分值 備注8、現(xiàn)病史中①主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不4、既往史：包括與本病有關(guān)的各種過去病史（含過敏史，各種手清或②起病時間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記

3分/項(xiàng)術(shù)史，預(yù)防接種史等）以及診治狀況、平時健康狀況。

述不清楚或有③缺陷5、個人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接9、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì) 2觸史?；橐鍪罚ㄅ∪藨?yīng)有月經(jīng)史，已婚史應(yīng)有婚育史）。10、無①本次入院有關(guān)的重要的陰性狀況記錄以及6、家族史：與本病有關(guān)的遺傳病史、主要親屬成員的健康狀況。②與鑒別診斷有關(guān)的陽性或隱性資料7、體格檢查：項(xiàng)目齊全：要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有?？苹蛑?1、①無既往史或②與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有

3分/項(xiàng)1分/項(xiàng)點(diǎn)檢查。特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。

重要缺欠8、入院記錄必須為本院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生書寫。首次上級醫(yī)師12、①無個人史或②與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有（主治醫(yī)師以上）查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房內(nèi)容有差異，主治醫(yī)師重要缺欠應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。9、入院診斷：（1）、主要診斷（病因、解剖、病理生理等）。 13、①無婚育史或②與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄（2）次要診斷（包括并發(fā)癥）。（3）待診或診斷不肯定有應(yīng)有修重要缺欠正診斷。（4）診斷明確時，可無修正診斷。10、診療計劃：根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計劃，并提出主要治療方14、①無家族史或②與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有

1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)入院記錄 25分

案（診療原則、主要措施、主要藥物等）。1112、表格式入院記錄內(nèi)容必須完成，不得遺漏。13、完成時間，在病人入院24小時內(nèi)完成。

重要缺欠15、①兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和②生長發(fā)育史16、無體格檢查17的陰性體征或③表格病歷漏填項(xiàng)或④錯填項(xiàng)18有缺欠1920、無入院初步診斷21、入院初步診斷有更改①而無修正診斷或②修正診斷錯誤22、入院初步診斷、修正診斷①書寫不全或②修正診斷無簽名及日期23、入院初步診斷①主次順序錯誤或②次要診斷有重要遺漏24、低年資住院醫(yī)生未按規(guī)定書寫入院病歷25、入院記錄無書寫醫(yī)師簽名26、入院記錄、再次入院記錄，多次入院記錄未在24小時內(nèi)寫成

2分/項(xiàng)（丙級病歷2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)2分5分2分2分/項(xiàng)2分5分3分單項(xiàng)否決（乙級病歷）項(xiàng)目 所分

質(zhì)控內(nèi)容1、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（含主訴、現(xiàn)病史摘要，一般情況，體格檢查、鑒別診斷陰性體征、相關(guān)檢查結(jié)果），初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃。首次病程必須又經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫。2、日常病程記錄應(yīng)及時反映病情和變化主要癥狀和體征）的分析判斷，處理措施及治療效果燈。對病危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時

扣分標(biāo)準(zhǔn)1、未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄2、未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄3或診療計劃

扣分分值 備注單項(xiàng)否決（乙級病歷）單項(xiàng)否決（乙級病歷單項(xiàng)否決（乙級病歷）書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；對病患至4、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師首次查少隔日記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少隔兩天記錄一次病房記錄程記錄，對病情穩(wěn)定的慢性病人至少隔四天記錄一次病程記錄。凡5、由實(shí)習(xí)醫(yī)生或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)生書下病危通知的病人，每日均應(yīng)有記錄，且必須有搶救記錄。 寫首次病程記錄6、診療計劃不全面、不具體

單項(xiàng)否決（乙級病歷單項(xiàng)否決（乙級病歷）2分病程記錄 40分

3、病程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見。4要有記錄。5、有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過（穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（注：胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、膽穿刺等），均應(yīng)有記錄。6論，內(nèi)容包括：病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意見、治療方合意見。

7、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時間內(nèi)及時完成病程記錄8、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知9、病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見10、重要的治療措施未記錄或記錄不全11、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析12、無重要輔助檢查記錄或無對檢查結(jié)果異常的分析及相

1分/次4分/項(xiàng)3分/項(xiàng)2分/項(xiàng)3分/項(xiàng)7、入院三天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)生意見，病程記錄要及時反映上級醫(yī)師查應(yīng)處理意見或檢查不當(dāng)房和會診醫(yī)療的意見，包括對病情的分析，對診斷治療及預(yù)后的具13、重要操作未記錄體意見），能反映三級醫(yī)師查房意見。

3分/項(xiàng)5分8、長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。9、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理10、更改重要醫(yī)囑要記錄原因11、要記錄診治過程中向患者及家屬交待的情況及他們的意愿。

14、重要操作記錄不規(guī)范、不完善15、未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明16、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》17、修改診斷時，未記錄修改理由18、病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師查房記錄

2分2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)5分/12、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會診記錄填寫完整。19、病危患者病情變化未按要求隨時記錄（每天至少一

（乙級病歷）單項(xiàng)否決13、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄14、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄。15、自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名。

次，時間具體到小時、分鐘）20、病重患者至少隔日記錄一次21、無疑難病討論

（乙級病歷）2分/項(xiàng)（乙級病歷）項(xiàng)目 所分

質(zhì)控內(nèi)容16以下為手術(shù)科室另外要求：17有無變化，要有第一手術(shù)者查看病人的記錄。18、麻醉醫(yī)師要有術(shù)前訪視記錄。19、術(shù)前小結(jié)：小手術(shù)或一般手術(shù)要求有術(shù)前小結(jié)，主要記錄簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征，擬施手術(shù)名稱及手術(shù)方式，擬施麻醉方式，注意事項(xiàng)，有經(jīng)治醫(yī)生簽名。20論者姓名、職稱、記錄綜合討論意見，內(nèi)容必須包括術(shù)前準(zhǔn)備情論不必再寫術(shù)前小結(jié)，經(jīng)治醫(yī)生簽名。

扣分標(biāo)準(zhǔn)22、①討論不集中、②無綜合意見23、搶救記錄無標(biāo)題24、搶救病人無搶救記錄25、搶救記錄①記述不清（病情變化情況、搶救時間及措施）或②無上級醫(yī)師意見及③參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)26、無死亡記錄27討論28持無②參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期29并簽名30、無①交（接)班記錄或②交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成

扣分分值 備注2分/項(xiàng)2分單項(xiàng)否決（丙級病歷）5分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（丙級病歷）5分3分/項(xiàng)2分/項(xiàng)（乙級病歷）病程記錄 40分 21、術(shù)后首次病程記錄，術(shù)后當(dāng)天要有病程記錄，要求手術(shù)后及完成，術(shù)后連續(xù)三天要有病程記錄，并要有手術(shù)者或主治醫(yī)師查記錄。術(shù)后要及時查看病人，特殊病人要隨時查看。22、手術(shù)記錄：由術(shù)者或第一助手書寫，不允許代寫，要求在在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，手術(shù)時間，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷、手術(shù)名稱，術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過（包括體位、消毒方式、切口及組織分層解剖、手術(shù)步驟、改變原手術(shù)計劃需闡明理由、術(shù)中出血量、輸血量、輸液量、切除病灶大小、“膿液、滲液、血液”量、術(shù)中麻醉效果及有無麻醉意外、切口縫合前清點(diǎn)手術(shù)器械和物品、術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄上備查）手術(shù)者或第一助手簽名。23、麻醉記錄單和麻醉記錄：麻醉記錄單和麻醉記錄應(yīng)齊全，麻醉師應(yīng)在術(shù)前查看病人（查看記錄在病程記錄中記載），術(shù)后有麻醉隨訪，記錄在麻醉記錄上（有并發(fā)癥隨時隨訪，一般病人術(shù)后48小時內(nèi)隨訪）并記錄簽名。

31、交（接）班記錄未按規(guī)定書寫32、專科病人24小時內(nèi)①未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或②無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄33、無階段小結(jié)34、階段小結(jié)未按規(guī)定書寫35、會診病人無①會診記錄或②請會診記錄36、①會診記錄或②請會診記錄未按規(guī)定書寫37、無輸血同意書38、輸血病人無輸血記錄39、無特殊檢查、治療同意書40、無①特殊檢查、②特殊治療記錄41、自動出院、放棄治療或放棄搶救者①無記錄及②患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字42、術(shù)前一天無病程記錄43、無①第一手術(shù)者、②麻醉醫(yī)師查看病人記錄

3分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級病歷5分/次2分/項(xiàng)5分/項(xiàng)2分/項(xiàng)（乙級病歷）3分/項(xiàng)（乙級病歷3分/項(xiàng)5分/項(xiàng)5分3分/項(xiàng)項(xiàng)目 所分病程記錄 40分

質(zhì)控內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn)44、①無術(shù)前小結(jié)或②無術(shù)前討論45、①術(shù)前小結(jié)或②術(shù)前討論記錄不全46、①術(shù)前小結(jié)或②術(shù)前討論無醫(yī)師簽名47、術(shù)后三天無每日病程記錄48、術(shù)后未及時書寫首次病程記錄49、無手術(shù)記錄50、手術(shù)記錄①缺項(xiàng)或②內(nèi)容不全51、特殊醫(yī)用材料粘標(biāo)識（說明貼）未標(biāo)明52、其它醫(yī)生代寫手術(shù)記錄53、無手術(shù)者簽名54、手術(shù)記錄未按時完成55、無麻醉記錄單、麻醉記錄56、麻醉隨訪不及時57、無麻醉師簽名58、手術(shù)審批單上無審批者簽名1、首次查房要求48小時內(nèi)完成，病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要1、上級醫(yī)師首次查房缺①需補(bǔ)充的病史和體征及有上級醫(yī)師查房記錄 診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及③診療計劃②③2、病危病人每天、病重病人48小時內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有2、入院一周內(nèi)無主任(副主任)醫(yī)師