心腦血管病合理用藥

關(guān)于心腦血管病合理用藥第1頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓病第2頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者眾多：中國患病人數(shù)已接近3億，每年新增1000萬在我國心血管病防治中

高血壓是重中之重高血壓是我國人群發(fā)生心血管病事件的第1位危險因素：在任一TC水平，僅合并高血壓時缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險，已相當于合并3項其他危險因素時的絕對危險。第3頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月我國當前高血壓防治現(xiàn)狀：喜憂參半出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件缺血性心血管事件呈上升趨勢出血性心血管事件呈下降趨勢(/10萬)年份第4頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會“規(guī)范診療”項目辦公室中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會“規(guī)范診療”項目辦公室中國高血壓患者腦卒中發(fā)生率高每年新發(fā)腦卒中250萬人，心肌梗死50萬，比例5:1；歐美1:1.第5頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月原因高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一超重和肥胖成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素飲酒精神緊張老齡化第6頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因（5%）（略）通過查找其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評估總體心血管風險高血壓的診斷要點第7頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓水平的定義和分類

（2010年中國高血壓防治指南）

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg）正常血壓<120 <80正常高值120-13980-89高血壓1級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純性收縮期高血壓≥140<90第8頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓可怕嗎？

血壓高并不可怕，可怕的是高血壓的靶器官損害！

第9頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的危害高血壓心臟受損腎臟受損腦血管受損眼睛受損……第10頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月影響高血壓病預后的因素危險因素靶器官損害糖尿病確診的心血管疾病和腎病血壓水平脈壓水平(老年人)年齡男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常

TC>5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C>3.0mmol/L(115mg/dl)HDL-C：男<1.0mmol/L(40mg/dl)

女<1.2mmol/L(46mg/dl)TG>1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量異常腹型肥胖(腰圍)

男>102cm

女>88cm早發(fā)心血管病家族史男<55歲女<65歲心電圖檢測左心室肥大

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm*ms超聲心動圖左心室肥大：LVMI

男≥125g/m2

女≥110g/m2頸動脈壁增厚(IMT≥0.9mm)

或斑塊頸-股動脈PWV>12m/s踝-肘血壓指數(shù)<0.9血肌酐輕度升高男115-133μmol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124μmol/L(1.2-1.4mg/dl)腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率<60ml/min微白蛋白尿癥(30-300)mg/24h；白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g空腹血糖重復測量≥7.0mmol/L(126mg/dl)

餐后血糖>11.0mmol/L(198mg/dl)腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；短暫性腦缺血發(fā)作心血管疾病：心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎??；血肌酐男>133,女>124mmol/L；蛋白尿（>300mg/24h）周圍血管疾病高度視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視神經(jīng)乳頭水腫第11頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓危險程度分層

血壓其它危險因素和病史1級2級3級

Ⅰ無其他危險因素

低危中危高危

Ⅱ1-2個危險因素中危中危極高危Ⅲ≥3個危險因素或高危高危極高危

靶器官損害或糖尿?、?/p>

并存的臨床情況

極高危極高危極高危第12頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷示例某一患者BP140/95mmHg，吸煙，診斷：高血壓I級（中危）某一患者BP140/100mmHg，DM史，診斷：高血壓II級（高危）180/110mmHg150/100mmHg通過病史、體檢、實驗室檢查排除繼發(fā)性高血壓

第13頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月2010年中國高血壓防治指南有關(guān)高血壓治療的血壓目標高血壓患者降壓治療的血壓目標是2010年中國高血壓防治指南修訂討論的重點1.一般高血壓患者血壓目標為<140/90mmHg2.高血壓冠心病患者的血壓目標為<130/80mmHg3.高血壓伴慢性腎臟病的血壓目標為<130/80mmHg對終末期腎臟病——腎透析者的血壓目標.放寬至<140/90mmHg4.高血壓伴糖尿病的血壓目標為<130/80mmHg5.腦血管病后血壓理想血壓目標為<130/80mmHg；一般目標為<140/90mmHg6老年高血壓（＞65歲）的血壓目標為＜150/90mmHg。如能耐受，還可進一步降低至＜140./90mmHg第14頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月非藥物治療措施減輕體重，BMI≤２４采用合理膳食*限制鈉鹽每人每日＜６克*減少脂肪占總熱量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鮮奶 *控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動,3-5次/周,20-60分鐘/次保持心理平衡戒煙第15頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓治療藥物種類利尿劑(Diuretics)

鈣離子拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

β受體阻滯劑（β-Blocker）

α受體阻滯劑（α-Blocker）其他第16頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月2013歐洲高血壓管理指南再次強調(diào)

降壓的重要性降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重，5大類藥物均可作為初始或維持治療（推薦等級：IA）聯(lián)合治療的獲益與血壓降低程度成正比（推薦等級：IIbC）---有限制性---證據(jù)不足——優(yōu)先推薦——不推薦第17頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑噻嗪類利尿劑-----血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高雙氫氯噻嗪6.25-25mgqd

吲噠帕胺0.625-2.5mgqd襻利尿劑------血鉀降低呋噻米20-80mgqd-Bid保鉀利尿劑------血鉀升高氨苯蝶定25-100mgqd-Bid醛固酮受體拮抗劑------血鉀升高螺內(nèi)酯20-40mgqd-Bid【優(yōu)點】

作用確切和持久，能減輕其他降壓藥的水鈉潴留，不易產(chǎn)生耐受性，價廉【不良反應】可產(chǎn)生代謝性不良反應：電解質(zhì)：如低血氯性堿中毒、低血鉀、低血鎂、低血鈉及高血鈣、高尿酸血癥糖耐量：急劇降低血酯：TC、TG增高及HDL＜25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小第18頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑β受體阻滯劑----支氣管痙攣、心功能抑制、影響糖酯代謝心得安初始劑量10mg,可10-50mgBid-Tid美托洛爾25-50mgBid-Tid阿替洛爾6.25-12.5mgqd-Bid不良反應及相對禁忌癥：加重氣管痙攣，引起病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，傳導阻滯，嚴重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代謝綜合征第19頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣通道阻滯劑二氫吡啶類（動脈>心臟）（面紅、水腫、心悸）第一代：硝苯地平10-20mgBid第二代：新劑型尼群地平20-60mgBid第三代：氨氯地平2.5-10mgqd非二氫吡啶類（心動過緩、傳導阻滯、心功能抑制）苯烷胺類（動脈<心臟）第一代：維拉帕米90-180mgTid地爾硫焯類（動脈=心臟）第一代：地爾硫焯90-360mgTid【臨床應用與評價】可用于原發(fā)性或腎性高血壓、老年高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效，治療合并冠心病，尤以冠狀動脈痙攣引起的心絞痛更佳，老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。左室肥厚、頸動脈/冠狀動脈硬化、妊娠【不良反應】

面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留

較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，與安慰劑比較，死亡率增加一般長效或改良劑型的鈣拮抗藥，治療高血壓仍是有效和安全的藥物第20頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利25-100mgBid-Tid依那普利5-40mgBid【優(yōu)點】：1.降壓譜較廣2.能逆轉(zhuǎn)“構(gòu)形重構(gòu)”3.能推遲或防止糖尿病性腎病的進展，減少尿蛋白或改善腎功能4.無中樞不良反應，無水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能,不致直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性,停藥無反跳現(xiàn)象【不良反應】:出現(xiàn)頻繁的干咳，發(fā)生率為15%～30％.皮疹，血清鉀的升高,神經(jīng)源性水腫禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄患者第21頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑纈沙坦80-160mgqd適應癥：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。ACEI誘發(fā)的干咳患者進食不影響其生物利用度。老年、腎功衰或血液透析患者均應調(diào)整給藥劑量不良反應： 禁忌癥同ACEI，咳嗽少。可產(chǎn)生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，如低血壓、單或雙側(cè)腎動脈狹窄所致的腎功能降低。第22頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月其他--國產(chǎn)復方降壓制劑北京降壓0號

利血平0.1mg/雙肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/三氨苯喋啶12.5mg/氯氮卓3mg復方降壓片

利血平0.032mg/雙肼屈嗪3.2mg/HCTZ3.2mg/利眠寧2.0mg/氯化鉀、三矽酸鎂各30mg/異丙嗪2.0mg/維生素B1、B6、泛酸鈣各1.0mg第23頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月冠心病第24頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄或堵塞從而引起心肌缺血或梗死的心臟病分類：急性冠脈綜合征—由于冠狀動脈發(fā)生急性狹窄或閉塞導致的綜合癥慢性穩(wěn)定性冠心病—由于冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化性狹窄導致心肌缺血，臨床表現(xiàn)為一定運動量下誘發(fā)心絞痛第25頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合征

Acutecoronarysyndrome,ACS第26頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS的概念

ACS是指急性心肌缺血所引起的一組臨床綜合征，常常由于不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而出血和血栓形成引起冠狀動脈血流減少的病理過程所致。第27頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月1.ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）2.非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI）3.不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ACS包括第28頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月ST段抬高的急性心肌梗死

癥狀及體征胸痛、胸部不適性質(zhì):緊縮感、絞榨感、壓迫感、沉重感或僅僅是不適感持續(xù)時間:持續(xù)30分鐘或以上位置:

胸骨后（典型）誘因:

勞累或情緒激動最常見緩解方式：硝酸甘油不能緩解體征心尖區(qū)第一心音減弱S4心前區(qū)新出現(xiàn)的SM第29頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月ST段抬高的急性心肌梗死

心電圖檢查極早期T波高尖ST段呈弓背向上抬高病理性Q波T波倒置演變：極早期T波高尖—ST弓背抬高—病理性Q波—ST回落—T波倒置第30頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月MI的ECG演變過程第31頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月ST抬高心肌梗死—心電圖檢查第32頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月ST段抬高的急性心肌梗死

心肌壞死標志物檢查肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）肌紅蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶（CKmb）第33頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月ST段抬高的急性心肌梗死

診斷標準必須至少具備以下三條標準中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動態(tài)演變3、心肌壞死血清標記物濃度的動態(tài)演變第34頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月非ST段抬高的急性心肌梗死臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）同STEMI心肌壞死標記物變化同STEMI心電圖表現(xiàn)為動態(tài)變化的ST段下移改變（而非ST段弓背抬高）第35頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月NSTEMI第36頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月不穩(wěn)定心絞痛

類型以心絞痛為主要癥狀，分為以下類型靜息性心絞痛——休息時發(fā)作，持續(xù)20分鐘初發(fā)心絞痛——1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛惡化勞力型心絞痛——既往有心絞痛，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度變異性心絞痛——持續(xù)>30分鐘，ECGST抬高第37頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月不穩(wěn)定心絞痛鑒別

與STEMI相同之處心前區(qū)痛的部位疼痛性質(zhì)誘發(fā)因素體征與STEMI不同之處持續(xù)時間（短于STEMI，變異性心絞痛除外）硝酸甘油的效應：舌下含服硝酸甘油片如有效，心絞痛應于1～5分鐘內(nèi)緩解心肌壞死標記物正常（cTnT、Ckmb）心電圖與NSTEMI相似（無ST弓背抬高、無Q波）第38頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS治療原則鎮(zhèn)靜、止痛維持生命體征穩(wěn)定（包括心律、心率、血壓）心肌梗死患者應最大限度減少劇烈活動和搬動

ACS一旦確診應立即轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療（優(yōu)選能夠進行PCI治療的醫(yī)院）心肌梗死患者應呼叫急救中心進行轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)診過程中注意生命體征強調(diào)“時間就是生命、時間就是心肌”第39頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月一般處理1.吸氧、持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；2.建立靜脈通路；3.絕對臥位休息；4.充分鎮(zhèn)痛：嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復；5.保持大便通暢；6.飲食少量多餐，清淡為主；第40頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療的目的擴張動脈降低

動脈阻力降低后負荷降低

交感興奮性降低心率

和心肌收縮力降低心臟負擔左心室右心室舒張冠狀動脈改善

冠脈血供擴張靜脈降低

靜脈回流降低前負荷第41頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

硝酸酯類：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；單硝酸異山梨酯（口服常釋劑型）10-20mgBid抗血小板：只要無禁忌癥，所有患者立即服用，阿斯匹林首劑150-300mg；3天以后50-150mg/d長期維持。降脂藥：辛伐他汀20~40mg口服，每晚一次β-受體阻斷劑：美托洛爾6.25-12.5mg起始，逐漸加量，阿替洛爾6.25-12.5mg起始，逐漸加量ACEI、ARB：卡托普利12.5-25mgTid；依那普利5mgBid；纈沙坦80mgqd鈣離子拮抗劑：已經(jīng)使用硝酸甘油、β阻滯劑仍有胸痛癥狀的患者，以及不能耐受上述兩種藥物的患者，尤其是變異性心絞痛患者，可以選擇鈣拮抗劑非二氫吡啶類藥物---地爾硫卓（口服常釋劑型）30mgTid

藥物治療

第42頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定型心絞痛概述穩(wěn)定型心絞痛（SAP）是CHD的一種類型，是由于冠狀動脈固定50-80%的狹窄導致冠狀動脈供血減少，當心肌氧耗量增加超過病變冠脈供血能力時引發(fā)一過性心肌缺血，發(fā)生心絞痛第43頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

穩(wěn)定性心絞痛定義：心絞痛發(fā)作1～3月無明顯變化特點：部位：同ACS性質(zhì)：同ACS持續(xù)時間：典型3~5分鐘，通常<30分鐘誘發(fā)方式：同ACS緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-5分鐘緩解診斷標準：典型的心絞痛癥狀和下述一項發(fā)作時ECG動態(tài)改變負荷試驗陽性和心絞痛發(fā)作冠脈造影第44頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月SAP心電圖的基本改變第45頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

穩(wěn)定性心絞痛藥物治療抗血小板治療：阿司匹林75-150mgqd，如無禁忌證，應終生服用

注意：有無出血征象，定期復查血小板、白細胞調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：辛伐他汀20-40mgqn，原則上應長期服用

注意：定期復查血脂、肝功、肌酶，及時調(diào)整藥物劑量降低心肌耗氧量：（β受體阻滯劑）美托洛爾、阿替洛爾、美托洛爾緩釋片。在患者能夠耐受情況下，應長期服用

注意：監(jiān)測血壓、心率、心律，即使調(diào)整藥物劑量預防和改善心室重構(gòu)卡托普利、依那普利等。如無禁忌，應長期使用注意：禁忌癥包括雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀、妊娠緩解癥狀，鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物：地爾硫卓30mgTid消心痛等注意：藥物療效欠佳或病情惡化時應及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，各種危險因素如高血壓、糖尿病等控制不良時，應轉(zhuǎn)上級醫(yī)院第46頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月陳舊性心肌梗死概述急性心肌梗死6-8周后即進入陳舊性心肌梗死階段陳舊性心肌梗死穩(wěn)定期可以僅在心電圖及其他特殊檢查中發(fā)現(xiàn)異常也可能出現(xiàn)心絞痛也可能出現(xiàn)心力衰竭（見于大面積心肌梗死，特別是廣泛前壁MI）第47頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月陳舊性心肌梗死治療避免勞累、情緒激動、感染規(guī)范的藥物治療：APS、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物、ACEI、硝酸酯類定期檢測心率、心律、血壓、肝腎功、血脂、血糖、肌酶抗心衰治療的患者應定期檢查，以防利尿劑、強心劑副反應心衰、心絞痛癥狀惡化應轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診治第48頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常第49頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

根據(jù)心律失常發(fā)作時的心室率可將心律失常大致分為①快速性心律失常

見于各種心動過速、撲動和顫動快速室上性心律失常快速室性心律失常②緩慢性心律失常

見于各種心臟停搏、心動過緩和傳導阻滯根據(jù)發(fā)作頻率分類第50頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常的診斷（病史體征）病史

原發(fā)疾病誘發(fā)因素心律失常發(fā)作性質(zhì)（頻度、起止方式、對患者影響、對處理的反應）體檢心率（60-100bpm)

心律（規(guī)整、聯(lián)律）心音（大炮音、分裂）血流動力學影響（BP、P、神志等）第51頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常的診斷（實驗室檢查）心電圖：P波形態(tài)、是否規(guī)律、與QRS關(guān)系、P-R間期、房、室節(jié)律等動態(tài)心電圖：間歇發(fā)作且不頻繁時價值大第52頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月按心率快慢分類治療快速心律失?！幬?、消融、復律、除顫治療緩慢心律失?！鸩委熆炻C合癥——起搏加藥物治療第53頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的分類I類：鈉通道阻滯劑Ia類：代表藥物：奎尼丁Ib類：代表藥物：利多卡因、美西律Ic類：代表藥物：心律平II類：?受體阻滯劑：美托洛爾、心得安、氨酰心安III類：延長復極藥：胺碘酮IV類：鈣拮抗劑：異搏定共同特點：負性心率作用、負性肌力作用因此：緩慢心率下心律失常、心力衰竭？第54頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月快速性室上性心律失常房性期前收縮頻發(fā)時：美托洛爾12.5mgTid、心律平150mgTid陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時：心律平35-70mgiv胺碘酮150mgiv預防:美托洛爾12.5mgTid房撲、房顫發(fā)作時：心律平35-70mgiv或胺碘酮150mgiv控制心室率：西地蘭0.2-0.4mgiv、美托洛爾12.5mgTid預防血栓：低分子肝素、華法令第55頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月第56頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月第57頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月快速性室性心律失常室性期前收縮頻發(fā)時：美托洛爾12.5mgTid或美西律150mgTid或心律平150mgTid室性心動過速發(fā)作時：胺碘酮150mgiv或利多卡因50mgiv。血動學不穩(wěn)定應立即電復律預防:美托洛爾12.5mgTid或胺碘酮0.1-0.2qdpo室撲、室顫發(fā)作時：應立即電復律并胺碘酮300mgiv預防發(fā)作：美托洛爾12.5mgTid或/和或胺碘酮0.1-0.2qdpo第58頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月Polymorphousventriculartachycardia(Torsadedepointes).

第59頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月Implantablecardioverterdefibrillator

第60頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物應用于危及生命的心律失常治療

并不是所有的心律失常都需要治療，只有危及生命的心律失常需要治療并不是所有的抗心律失常藥物都是安全的，也不是所有心律失常都是危險的因此抗心律失常治療應該是權(quán)衡利弊不要只顧及心律失常本身，而是要顧及患者遠期預后第61頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的應用原則治療原發(fā)疾病確認并去除誘發(fā)因素確定治療目標（如減輕癥狀、糾正）注意抗心律失常藥物的適應癥重視抗心律失常藥物的副反應（致心律失常作用，負性肌力、頻率作用）第62頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融術(shù)（RFCA）可根治的室上速（首選治療方法）

房室結(jié)折返性心動過速（99％）

WPW或房室折返性心動過速（99％）

典型心房撲動（95～100％）

房性心動過速（80～90％）能有效治療的室上速

陣發(fā)性心房顫動（80%）

慢性心房顫動（60-80%）可根治的室性心律失常（首選治療方法）：

特發(fā)性左室室速（98％）

特發(fā)性右室室速（97％） 束支折返性室速（98％） 頑固性室性早搏（90％）第63頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月緩慢性心律失常竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等病因治療：心肌梗死、電解質(zhì)紊亂等阿托品0.3-0.6mgtid,0.5-1mgih/ivβ興奮劑：異丙腎0.5-10μg/minivgtt房室傳導阻滯（II度以上）心率過慢時：異丙腎0.5-10μg/minivgtt急性期血動學改變者應考慮臨時起搏器治療長期慢性患者病因解除后仍然心率緩慢者應考慮永久起搏器治療。第64頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月第65頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭第66頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月概述心力衰竭是嚴重威脅人類生命的主要病癥，也是多種心血管疾病的終末表現(xiàn)在先進的介入、手術(shù)及藥物的干預下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，心衰的發(fā)病率逐年升高迫使我們應重視對心衰的早期、正確的診斷和治療，以延長病人的生命、改善其生活質(zhì)量第67頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭基本病因、誘因（一）原發(fā)性心肌損害1．缺血性心肌損害2．心肌炎和心肌病3．心肌代謝障礙性疾?。ǘ┬呐K負荷過重1．壓力負荷(后負荷)過重見于：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄2.

容量負荷(前負荷)過重（1）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液反流（2）左、右心或動靜脈分流性先天性心血管?。?）全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病：誘因：感染心律失常血容量增加過度體力勞累或情緒激動治療不當原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病總之：長期的負荷過重心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。第68頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭心功能分級目前通用的是美國紐約心臟病學會（NYHA）主要根據(jù)心臟病病人的自覺活動能力劃分為四級Ⅰ級：體力活動不受限Ⅱ級：體力活動輕度受限Ⅲ級：體力活動明顯受限Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時有癥狀第69頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月左心衰竭診斷要點1.肺淤血為主的癥狀（1）程度不同的呼吸困難①勞力性呼吸困難②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難④急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支氣管粘膜淤血所致）2.心排血量（CO）不足為主的癥狀（1）乏力、疲倦、頭昏、心慌（2）少尿、腎功能損害：4。特殊檢查UCG：心臟擴大、LVEF<0.40-0.50血漿腦鈉肽水平顯著升高3.體征①肺部濕羅音②心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的體征外，慢性左心衰的患者一般均有：心臟擴大（單純舒張性心衰除外）P2亢進、心率快、舒張期奔馬律。第70頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭治療（一）治療原則：去除誘因、糾正病因、減輕心臟負荷、增加心排血量、提高生活質(zhì)量、改善預后急性期住院治療；慢性期長期服藥治療四種基本藥物（一）改善癥狀增加心排血量——洋地黃類①西地蘭靜脈注射：每次0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注.適用于急性心衰、慢性心衰加重時,特別適用于心衰伴快速房顫者。②地高辛：維持治療0.125mgqd（二）改善癥狀減輕心臟負荷——利尿劑、硝酸酯類①氫氯噻嗪用法：輕度心衰：25mg每周二次或隔日一次；較重心衰：每日75-100mg分2-3次服用②呋塞米（速尿）用法：口服20-40mg/次Qd、Bid、tid）口服效果不佳者可用靜注20-100mg/次，每日二次③螺內(nèi)酯（安體舒通）用法：一般20mg，每日三次口服④氨苯蝶啶用法：50-100mg，每日2次，口服⑤消心痛、硝酸甘油第71頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭治療（續(xù)）（三）改善預后

——ACEI①卡托普利：6.25mgtidpo始，目標劑量25-50mgtid②依那普利：2.5mgqd始，目標劑量10mgbid③纈沙坦：80mgqd始，目標劑量160mgqd（四）改善預后——?阻滯劑①倍他樂克或阿替洛爾：6.25mg/d始，緩慢、逐漸加量②卡維地洛：3.125mgqd始，漸加量至最大耐受劑量注意！?阻滯劑使用時應在病人心衰控制的情況下應用ACEI和?阻滯劑應劑量充分，長期應用利尿劑在癥狀充分控制后可減量維持地高辛的維持量為0.125mg-0.25mg/dCHF治療應遵循規(guī)范化基礎(chǔ)上的個體化經(jīng)過治療，心力衰竭癥狀不能得到緩解，或治療過程中病情反復應轉(zhuǎn)上級醫(yī)院第72頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)

抗心絞痛藥：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、硝苯地平、地爾硫倬、抗心律失常藥：美西律、普羅帕酮、普魯卡因胺、普奈洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、胺碘酮、維拉帕米、抗心力衰竭藥：地高辛、西地蘭利尿藥：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶抗高血壓藥：卡托普利、依那普利、依那普利葉酸片、纈沙坦、硝普鈉、硫酸鎂、尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、比索洛爾、吲達帕胺、酚妥拉明、復方利血平、復方利血平氨苯蝶啶、哌唑嗪調(diào)脂藥：辛伐他汀抗休克藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺抗血小板藥：阿司匹林抗凝藥：肝素、低分子量肝素、華法林溶栓藥：尿激酶第73頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭是臨床最常見的心血管疾病遵循心血管疾病診治指南的建議、按照國家規(guī)定的基本藥物，綜合治療心血管疾病，可以使絕大多數(shù)心血管疾病患者獲益認真學習并掌握心血管藥物的適應癥、禁忌癥、不良反應，使臨床用藥獲得最大風險/效益比第74頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月1.短暫腦缺血發(fā)作短暫腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA)是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-20分鐘，多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，影像學檢查（CT、MRI）無責任病灶。第75頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療1.控制和去除危險因素（1）積極治療高血壓、糖尿病、高血脂等。（2）避免低灌注可能：補充血容量和防止低血壓。（3）治療心臟疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等。（4）建立健康生活習慣、合理運動、適度降低體重等。第76頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月2.急性期藥物治療（1）抗血小板藥物：阿司匹林150-300mg/d、氯吡格雷75mg/d。（2）抗凝藥：TIA抗凝治療的2個適應癥是：A懷疑心源性栓子引起；B既往大血管狹窄，癥狀頻繁發(fā)作或癥狀持續(xù)時間超過平均時間（前組血管超過8分鐘，后組血管超過12分鐘）。（3）降纖藥：巴曲酶、降纖酶等，首次劑量為10BU，之后隔日5BU，靜脈注射，共用3次。（4）鈣通道阻滯藥：尼莫地平20-30mg，一日3次。第77頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月不同類型TIA的治療大動脈低血流量

特征：刻板性、反復性、短暫性、數(shù)分鐘。強烈提示頸內(nèi)動脈系統(tǒng)嚴重狹窄。

治療：去除病因，改善腦血流量。第78頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月栓塞性（A）動