老年心臟病人非心臟手術麻醉前評估和圍術期處理

老年心臟病人非心臟手術麻醉前評估和圍術期處理

近年來，老年手術病人約占手術病人30％左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手術居多，而老年病人心臟疾患中，冠心病的發(fā)病率最高，因此，麻醉前全面評估和圍術期正確處理對減少心臟病人非心臟手術的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。心臟病人非心臟手術麻醉前評估

一、危險因素預測(1)年齡>70歲

(2)

6個月以內(nèi)心肌梗死

(3)

S3奔馬律和頸靜脈怒張

(4)

明顯主動脈狹窄

(5)

ECG顯示非竇性心律或房性早搏

(6)

室性早博5次/min(7)

全身情況差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血鉀<3mmol/L,HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝病或SGOT（谷草轉氨酶）升高(8)腹腔、胸腔或主動脈手術

(9)急癥手術

共計10511377

334531.Goldman心臟高危因素計分

*手術時間和血流動力學不穩(wěn)定的病人更危險。Goldman計分共分5級，1級：0～5分，死亡率為0.2%,2級：6～12分，死亡率為2%，3級：13～25分，死亡率為2%，4級：26分，死亡率為>56%,3級和4級的手術危險性較大，4級病人只宜施行急救手術。－－高危10-15%（心源性死亡>5%）（1）不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛。（2）明顯心律失常(Significantarrhythmias)：重度房室傳導阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）嚴重瓣膜疾?。⊿everevalvulardisease）（4）失代償心力衰竭（DecompensatedCHF）2.2002年ACC/AHA圍術期心血管危險性估計

－－中危3-10%（心源性死亡<5%）（1）輕度心絞痛（Mildanginapectoris）（加拿大分級1～2）。（2）心肌梗死病史（PriorMI）或Q波異常。（3）代償性心力衰竭（CompensatedCHF）或有心衰病史。（4）糖尿病Diabetesmellitus（胰島素依賴型）。（5）腎功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。－－低危<3%（心源性死亡<1%）（1）高齡（Advancedage）(>70)。（2）ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常。（3）非竇性心律（Non-sinusrhythm）（房顫）。（4）心臟功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）腦血管意外史（H/oCVA）。（6）不能控制的高血壓（UncontrolledHTN）。3.全身耐受情況（FunctionalCapacity）根據(jù)Duke活動指數(shù)（DukeActivityStatusIndex）和AHA運動標準估計不同活動程度代謝能量需要，以代謝當量（MET）為單位。1MET能在室內(nèi)活動，生活自理，能在2～3mph內(nèi)走1～2條街

4METs*能在家中干活（清潔工作或洗衣服），平地行走3.2～4.8公里。4METs能上一樓或走上小山坡，以4mph速度平地行走或每小時走6.4公里。能短距離跑步或干重活（拖地板或搬家具等）。能參加中等度體育活動（打高爾夫球、保令球、雙平打網(wǎng)球及打捧球等）。10METs參加較強運動（如游泳、單打網(wǎng)球、打藍球、踢足球或滑雪等）

*心臟病人施行非心臟手術4METs則臨床危險性較少。4.手術危險性（SurgicalRisks）高危中危低危急癥大手術頸動脈內(nèi)膜剝脫術內(nèi)腔鏡手術心臟瓣膜手術頭頸部手術白內(nèi)障手術大血管手術胸腔手術乳腺手術時間手術﹥3h腹腔手術電休克治療大量失液和失血大關節(jié)置換術體表手術

前列腺活檢

作者心肌梗死手術病人死亡率

心肌再梗死率0～3月4～6月6月Rao-JacobsandEI-Err(1983)37%16%5%66%Shah,Kleinman(1990)27%11%4.1%69%SteenandTarhan(1978)5～8%2.3%1.5%36%TarhanandMoffitta(1972)4.3%0%5～7%23%

二、決定是否可以手術的八項步驟

2002年ACC/AHA根據(jù)上述心臟危險因素、病人全身耐受情況及手術范圍大小提出評估心臟病人是否可實施非心臟手術的八項步驟Step1心臟病人急癥非心臟手術經(jīng)必要術前準備可立即實施。但選擇性手術應進入第2步評估。Step2在5年內(nèi)施行過CABG(冠脈搭橋術）的病人，應判斷其有否復發(fā)及心肌缺血癥狀，如果沒有則可施行手術，否則進入第3步評估Step3最近冠心病病情評估，冠狀動脈造影及應激試驗證明無心肌缺血可施行手術。如有心肌缺血或未經(jīng)上述檢查則進入第4、5步評估。

Step4高危病人，巳行冠脈造影及內(nèi)科治療，應進步了解病情輕重程度及治療情況。如未造影或內(nèi)科治療的病人，應推遲手術，并進步檢查治療，改善高危病人全身情況。Step5中危病人進入第6步，低危病人進入第7步。

Step6中危病人有心絞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖尿病或腎衰病史，則應根據(jù)全身耐受情況評定：①體能狀態(tài)在4METs以下，全身情況較差的病人，應進一步檢查，如ECG運動試驗和同位素測定，陰性者可施行手術，陽性者行冠狀動脈造影和進一步內(nèi)科治療。②體能狀態(tài)在4METs以上，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術，高危病人應進一步檢查、評估和治療。

Step7全身情況較好或低危病人（年齡<70歲、ECG正常、沒有心律失常、腦血管疾病及尚未控制的高血壓）：①病人體能狀態(tài)在4METs以下，擬行高危手術，需進一步檢查。無心肌缺血者可施行手術，反之則應作冠狀動脈造影及內(nèi)科治療。②病人體能狀態(tài)在4METs以上，可以施行手術。

Step8

符合條件進入Step8,可以手術.三、小結

1.決定手術的因素

當心臟病人需要手術時必須考慮以下5方面：①急癥或擇期手術；②心臟危險因素；③內(nèi)科治療或CABG史，需進一步檢查或治療；④全身耐受情況（METs）；⑤手術危險性（范圍大小、時間長短及出血多少）。2.推遲手術的因素

下列情況應加強準備并推遲手術：①高危預測因素或伴有全身耐受力差的中危預測因素的病人。②低危預測因素+全身耐受力較差的病人。③中危預測因素+全身耐受力中等+重危手術的病人。

心臟病人非心臟手術麻醉及圍術期處理一、術前心血管用藥（1）抗高血壓藥

一般血壓控制在kPa（160/90mmHg）。最好為kPa（140/90mmHg）如術前一天血壓仍較高，術晨應口服一次抗高血壓藥。（2）洋地黃

主要用于控制房顫病人的心室率，根據(jù)心率決定用藥時間和劑量，可用至術前或手術當天。（3）利尿藥

常用于高血壓或心力衰竭的術前準備，如使用利尿藥的時間較長，應特別注意發(fā)生低血鉀，術前需補鉀糾正，一般主張術前2天停藥。（4）B受體阻滯藥和鈣通阻滯藥

這二類藥對心肌有保護作用，但不宜聯(lián)合應用，術前不應停藥，可用至手術前一天。二、麻醉前用藥（1）

咪達唑侖mg/kg術前1h肌注。（2）

東茛菪堿mg術前1h肌注，心動過緩者改用阿托品mg肌注。（3）哌替啶～1mg/kg術前1h肌注。

三、麻醉前準備1必要的檢查（1）

病史和體檢（2）

心電圖

（3）

超聲心動圖（4）

冠狀動脈造影

（5）

實驗室檢查

2.必要的準備（1）

內(nèi)科治療①心律失常；②高血壓；③改善心臟功能。（2）

糾正水、電解質和酸堿紊亂，特別應糾正低血鉀。（3）

急癥手術

盡可能完成上述一些準備,同時在有限的時間內(nèi)進行心電圖、血氣和電解質檢查，處理心律失常（如快速房顫）或心力衰竭。四、麻醉選擇和應用

1.椎管內(nèi)阻滯

主要用于骨科和泌尿外科手術，常選連續(xù)硬膜外阻滯，優(yōu)點為阻滯范圍可控制，對血壓影響緩和，術后可保留導管鎮(zhèn)痛，有利于減少術后心、肺并發(fā)癥。2.全身麻醉適用于手術范圍大、出血多及胸、腹腔手術。－－確保充分氧合和良好通氣。－－選擇對循環(huán)功能抑制輕的全麻藥：mg/kg誘導，對心率、外周阻力和心排影響小。維庫溴銨對心率無明顯影響。芬太尼可有效減輕氣管插管反應，但注意劑量過大引起心動過緩。靜吸復合全麻維持，調(diào)節(jié)適當?shù)穆樽砩疃?，吸入麻醉藥濃度一般不超過1MAC。3.全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應用

適用于胸、腹腔手術。

優(yōu)點：①減少全麻藥用量。②調(diào)控血壓波動。③減輕手術應激。④術畢清醒早。⑤改善凝血功能，減少出血。⑥術后鎮(zhèn)痛，有利于穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能。注意：復合硬膜外阻滯發(fā)生低血壓，需補充容量，維持正常CVP，必要時應用升壓藥，防治嚴重低血壓發(fā)生。

五、圍術期處理

包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，對全身情況較差和病情較重病人選用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，必要時Swan-Gang漂浮導管，測定PCWP（肺動脈楔壓）和心排血量，指導心血管治療。

/需平衡（1）防治低血壓

mg，心率慢者麻黃素5～15mg，mg；④靜脈連續(xù)輸注多巴胺或腎上腺素。（2）控制高血壓①良好的麻醉與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，控制強烈的交感應激反應；②保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積；③應用利尿劑；④正確選用降壓藥和擴血管藥。根據(jù)病人具體情況和血壓高低，選用以下藥物：硝酸甘油、烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾、酚妥拉明、硝普鈉等。（3）治療心律失常注意控制心率，識別特殊嚴重心律失常，對影響血流動力學的心律失常應積極處理：①快速房顫；②室性心律失常；③心臟傳導阻滯。

除藥物治療外，緊急情況下可安裝起搏器和電復律。

（4）支持心臟功能

①調(diào)整前負荷：根據(jù)CVP和PCWP補充血容量或應用利尿劑；②降低后負荷：合理和正確應用擴血管藥，如硝普鈉等。減輕心臟負荷，增加