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文檔簡(jiǎn)介

消化性潰瘍病人的護(hù)理第一頁(yè),共72頁(yè)。

[流行病學(xué)]

消化性潰瘍是全球性的多發(fā)病,但在不同國(guó)家、不同地區(qū),其發(fā)病率可相差懸殊。本病在我國(guó)人群中的患病率尚無(wú)確切資料。根據(jù)上海16所大、中型醫(yī)院的資料分析,經(jīng)X線鋇餐和(或)內(nèi)鏡檢查證實(shí)的消化性潰瘍的患病率為5.8%。北京協(xié)和醫(yī)院從1978~1991年,經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)的消化性潰瘍患者占同期內(nèi)科就診總病例數(shù)的0.33%。據(jù)國(guó)外資料估計(jì),大約10%的人一生中患過(guò)消化性潰瘍。第二頁(yè),共72頁(yè)。消化性潰瘍均好發(fā)于男性。國(guó)內(nèi)資料顯示,男女之比在十二指腸潰瘍?yōu)?.4~6.8:1,胃潰瘍?yōu)?.6~4.7:1。十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見(jiàn),兩者之比為1.5~5.6:1,但在胃癌高發(fā)區(qū)則胃潰瘍多于十二指腸潰瘍。絕大多數(shù)西方國(guó)家中也以十二指腸潰瘍多見(jiàn);但日本胃潰瘍多于十二指腸潰瘍。潰瘍病可發(fā)生在不同的年齡,但十二指腸潰瘍多見(jiàn)于青壯年,胃潰瘍多見(jiàn)于中老年,前者的發(fā)病高峰一般比后者早10年。自80年代以來(lái),消化性潰瘍者中老年人的比率呈增高趨勢(shì)。這與國(guó)外報(bào)道相似。第三頁(yè),共72頁(yè)?!菊莆铡?.消化性潰瘍的定義、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及常見(jiàn)并發(fā)癥;2.消化性潰瘍的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及健康教育?!臼煜ぁ?/p>

消化性潰瘍的治療要點(diǎn)?!玖私狻肯詽兊膶?shí)驗(yàn)室檢查。教學(xué)目標(biāo)第四頁(yè),共72頁(yè)。【定義】

消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍,因潰瘍形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān),故稱消化性潰瘍。第五頁(yè),共72頁(yè)?!绢愋汀?/p>

胃潰瘍(gastriculcer,GU)

十二指腸潰瘍(duodenalulcer,DU)第六頁(yè),共72頁(yè)。第七頁(yè),共72頁(yè)。【流行病學(xué)】

我國(guó)南方發(fā)病率高于北方臨床上DU較GU為多見(jiàn),兩者之比約為3:1DU好發(fā)于青壯年,GU的發(fā)病年齡較遲,平均晚十年發(fā)作有季節(jié)性,秋冬和冬春之交常見(jiàn)第八頁(yè),共72頁(yè)?!静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】侵襲性因素黏膜防御因素

第九頁(yè),共72頁(yè)。防御保護(hù)因素胃粘膜屏障胃粘液/碳酸氫鹽屏障胃腸粘膜壁豐富的血液供應(yīng)細(xì)胞更新前列腺素表皮生長(zhǎng)因子胃屏障第十頁(yè),共72頁(yè)。損害攻擊因素◆幽門螺桿菌(Hp)感染-最主要◆胃酸-胃蛋白酶的自身消化作用◆食物的化學(xué)性和機(jī)械損傷◆遺傳因素◆精神緊張、情緒應(yīng)激◆非甾體類抗炎藥◆膽汁反流、不良飲食行為第十一頁(yè),共72頁(yè)。一.幽門螺桿菌感染(Hp)自1983年國(guó)外學(xué)者Warran和Marshall從慢性胃炎患者胃粘膜中培養(yǎng)出幽門螺桿菌(Hp)以來(lái),大量研究充分證明,Hp感染是消化性潰瘍的主要病因.

不同毒力菌株宿主遺傳及機(jī)體狀態(tài)環(huán)境因素第十二頁(yè),共72頁(yè)。一.幽門螺桿菌感染(Hp)第十三頁(yè),共72頁(yè)。1.Hp借其毒力因子的作用,在胃粘膜定植,誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng),損害局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制.2.Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌,增強(qiáng)了侵襲因素.Hp感染改變了粘膜侵襲因素和防御因素之間的平衡.一.幽門螺桿菌感染(Hp)第十四頁(yè),共72頁(yè)。(二)幽門螺桿菌感染

1983年Marshall和War-ren在微氧條件下從人體胃粘膜活檢標(biāo)本中找到幽門螺桿菌(Hp)。10多年來(lái)的研究表明,Hp感染是慢性胃炎的主要病因,是引起消化性潰瘍的重要病因。

1.消化性潰瘍中的Hp感染率排除近期服用抗生素、鉍劑或非皮質(zhì)激素類抗炎藥(NSAID)者后,Hp在十二指腸潰瘍患者中的檢出率為95%~100%。胃潰瘍?yōu)?0%一85%,但亦有高達(dá)90%…100%的報(bào)道。第十五頁(yè),共72頁(yè)。

2.Hp的根除降低了消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率,改變了消化性潰瘍的自然史。頻繁復(fù)發(fā)曾是消化性潰瘍自然史的主要特點(diǎn),用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑治療愈合的潰瘍,停藥后一年復(fù)發(fā)率為50%~90%,胃潰瘍的復(fù)發(fā)率稍低于十二指腸潰瘍。而根除Hp可縮短潰瘍愈合的時(shí)間和提高潰瘍的愈合率,顯著地降低胃、十二指腸潰瘍的復(fù)發(fā)率并減少潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生。根除Hp后潰瘍的一年復(fù)發(fā)率可降至10%以下(多數(shù)在5%以下),如患者無(wú)Hp重復(fù)感染,在5年或更長(zhǎng)的時(shí)期中,可繼續(xù)保持潰瘍不復(fù)發(fā)。第十六頁(yè),共72頁(yè)。

3.Hp的致病機(jī)制Hp是一種微需氧革蘭陰性桿菌,呈螺旋形。人的胃粘膜是它的自然定植部位。Hp能在酸性胃液中存活是由于它具有尿素酶,分解尿素產(chǎn)生氨,在菌體周圍形成保護(hù)層?,F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)了一些可能的致病因素,如尿素酶、致空泡樣變細(xì)胞毒素、脂多糖內(nèi)毒素、蛋白酶、脂酶和磷脂酶A2等,這些產(chǎn)物皆可作為炎性介質(zhì)。第十七頁(yè),共72頁(yè)。二.胃酸和胃蛋白酶抑制胃酸分泌的藥物促進(jìn)潰瘍愈合胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素第十八頁(yè),共72頁(yè)。(一)胃酸分泌過(guò)多鹽酸是胃液的主要成分,由壁細(xì)胞分泌,受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)。已知壁細(xì)胞膜含有3種受體,即組胺受體,膽堿能受體和胃泌素受體,分別接受組胺、乙酰膽堿和胃泌素的激活。當(dāng)壁細(xì)胞表面受體一旦被相應(yīng)物質(zhì)結(jié)合后,細(xì)胞內(nèi)第二信使便激活,進(jìn)而影響胃酸分泌。壁細(xì)胞的受體興奮,不管接受哪種刺激,最后均通過(guò)第二信使-cAMP和Ca2+,影響壁細(xì)胞頂端的分泌性膜結(jié)構(gòu)及質(zhì)子泵-H’K’ATP酶,使H’分泌增加或減少。第十九頁(yè),共72頁(yè)。

十二指腸潰瘍患者胃酸分泌增多,主要與以下一些因素有關(guān):

1.壁細(xì)胞數(shù)量增多正常人平均胃粘膜內(nèi)大約有10億個(gè)壁細(xì)胞,而十二指腸潰瘍患者的壁細(xì)胞數(shù)量平均為19億,比正常人高出約一倍。

2.壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)

3.胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷正常人胃竇部G細(xì)胞分泌胃泌素的功能受到胃液pH的負(fù)反饋調(diào)節(jié),當(dāng)胃竇部的pH降至2.5以下時(shí),G細(xì)胞分泌胃泌素的功能就受到明顯的抑制。

4.迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿,后者兼有直接刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸和刺激G細(xì)胞分泌胃泌素的作用。第二十頁(yè),共72頁(yè)。

胃潰瘍患者的基礎(chǔ)和刺激后的胃酸排出量多屬正?;蛏踔恋陀谡#瑑H發(fā)生于幽門前區(qū)或伴有十二指腸潰瘍者的胃潰瘍患者的胃酸排量可高于正常。因此胃酸分泌量的改變?cè)谖笣兊陌l(fā)生中似乎不很顯著。第二十一頁(yè),共72頁(yè)。O型血者十二指腸潰瘍(DU)的發(fā)病率明顯高于其他血型者.消化性潰瘍有家庭群集現(xiàn)象.

三、遺傳因素第二十二頁(yè),共72頁(yè)?!粝詽兊募彝ト杭F(xiàn)象主要是由于Hp感染在家庭內(nèi)傳播所致.◆O型血者易得DU還是與Hp感染有關(guān).◆但遺傳因素的作用不能就此否定.隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中的重要作用得到認(rèn)識(shí),遺傳因素的重要性受到挑戰(zhàn).三、遺傳因素第二十三頁(yè),共72頁(yè)?!羲幬飳?duì)胃十二指腸粘膜的損傷作用,以非甾體類抗炎藥(NSAID)最顯著.

◆長(zhǎng)期攝入NSAID可誘發(fā)消化性潰瘍、妨礙潰瘍愈合、增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。四、非甾體類抗炎藥第二十四頁(yè),共72頁(yè)。四、非甾體類抗炎藥分類藥物水楊酸類乙酰水楊酸(阿司匹林)苯胺類對(duì)乙酰氨基酚及非那西汀(撲熱息痛、必理通、百服寧、泰諾)吡唑酮類保泰松及羥基保泰松其它吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬(芬必得)等.第二十五頁(yè),共72頁(yè)。削弱胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用NSAID直接損傷胃十二指腸粘膜抑制前列腺素的合成主要四、非甾體類抗炎藥第二十六頁(yè),共72頁(yè)。

潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性與服用NSAID的種類、劑量、療程長(zhǎng)短有關(guān),可能還與患者年齡、Hp感染、吸煙、同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素有關(guān).

在美國(guó)約5%的DU和25%的GU與長(zhǎng)期服用NSAID有關(guān).

因攝入NSAID后接觸胃粘膜的時(shí)間較十二指腸長(zhǎng),故與GU的關(guān)系更密切.四、非甾體類抗炎藥第二十七頁(yè),共72頁(yè)。五、不良的飲食行為習(xí)慣胃腸粘膜損害吸煙、飲食不規(guī)律、暴飲暴食或過(guò)多食用粗糙、過(guò)酸、過(guò)冷、辛辣等刺激性食物潰瘍發(fā)生第二十八頁(yè),共72頁(yè)。長(zhǎng)期精神緊張情緒壓力重大精神創(chuàng)傷競(jìng)爭(zhēng)型性格傾向消化性潰瘍促發(fā)誘發(fā)六、精神緊張、情緒應(yīng)激第二十九頁(yè),共72頁(yè)。內(nèi)分泌系統(tǒng):通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸使皮質(zhì)激素釋放,促使胃酸分泌,胃粘液分泌減少.自主神經(jīng)系統(tǒng):迷走神經(jīng)反射使胃酸分泌增多,胃運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)并減弱了胃十二指腸的抵抗力.交感神經(jīng)興奮使胃粘膜血管收縮,胃運(yùn)動(dòng)減弱.六、精神緊張、情緒應(yīng)激第三十頁(yè),共72頁(yè)?!静±怼緿U多發(fā)生在球部,前壁比較常見(jiàn)GU多在胃角竇小彎第三十一頁(yè),共72頁(yè)?!九R床表現(xiàn)】多數(shù)消化潰瘍有以下一些特點(diǎn)慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作發(fā)作呈周期性,發(fā)作有季節(jié)性發(fā)作時(shí)上腹痛節(jié)律性第三十二頁(yè),共72頁(yè)。癥狀上腹痛為主要癥狀節(jié)律性消化不良癥狀體征劍突下可壓痛點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】第三十三頁(yè),共72頁(yè)。消化性潰瘍疼痛的特點(diǎn)

胃潰瘍十二指腸潰瘍疼痛時(shí)間 進(jìn)食后30-60分鐘,進(jìn)食后3-4小時(shí),至下次進(jìn)餐前消失,至下餐后緩解, 較少發(fā)生于夜晚 午夜常痛醒疼痛部位 劍突下正中或偏左 上腹正中或稍偏右疼痛性質(zhì) 燒灼、痙攣感饑餓感、燒灼感一般規(guī)律 進(jìn)食-疼痛-緩解 進(jìn)食-緩解-疼痛

(餐后痛)

(空腹痛/夜間痛)第三十四頁(yè),共72頁(yè)。

特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍幽門管潰瘍?nèi)狈Φ湫蜐兊闹芷谛院凸?jié)律性對(duì)抗酸藥反應(yīng)差容易出現(xiàn)并發(fā)癥【臨床表現(xiàn)】第三十五頁(yè),共72頁(yè)。球后潰瘍巨大潰瘍無(wú)癥狀性潰瘍【臨床表現(xiàn)】第三十六頁(yè),共72頁(yè)?!緦?shí)驗(yàn)室檢查】

幽門螺桿菌檢測(cè)侵入性非侵入性第三十七頁(yè),共72頁(yè)。

侵入性診斷方法:需通過(guò)內(nèi)鏡采取胃粘膜組織來(lái)檢測(cè)HP,必須在胃鏡下取材.包括:尿素酶試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、活檢標(biāo)本切片染片和直接涂染色等.非侵入性的方法:不需胃鏡,包括血清免疫學(xué)檢測(cè),13C、14C呼吸試驗(yàn)、15N尿素排泄試驗(yàn)等?!緦?shí)驗(yàn)室檢查】第三十八頁(yè),共72頁(yè)。13C、14C呼吸試驗(yàn)(1)原理:Hp在體內(nèi)產(chǎn)生大量的尿素酶,因此若給感染Hp的患者口服同位素標(biāo)記的碳的尿素溶液,則尿素被分解后產(chǎn)生的同位素標(biāo)記二氧化碳從肺呼出.可收集呼氣樣本,用液體閃爍計(jì)數(shù)器或用氣體同位素質(zhì)譜議檢測(cè)同位素標(biāo)記CO2的量.(2)分類:根據(jù)標(biāo)記物的不同,分為13C和14C呼吸試驗(yàn)(13C、

14C–UBT).【實(shí)驗(yàn)室檢查】第三十九頁(yè),共72頁(yè)。【診斷】根據(jù)典型的周期和節(jié)律性上腹部疼痛確診需要依靠X線鋇餐檢查和(或)內(nèi)鏡檢查第四十頁(yè),共72頁(yè)。1.X線鋇餐檢查

龕影是直接征象間接征象局部壓痛胃大彎側(cè)痙攣性切跡十二指腸球部激惹球部畸形【診斷】第四十一頁(yè),共72頁(yè)。2.胃鏡檢查和粘膜活檢

【診斷】第四十二頁(yè),共72頁(yè)。第四十三頁(yè),共72頁(yè)。第四十四頁(yè),共72頁(yè)。第四十五頁(yè),共72頁(yè)。良性潰瘍

惡性潰瘍年齡青中年居多多見(jiàn)于中年以上

病史周期性間歇發(fā)作進(jìn)行性持續(xù)性發(fā)作病程較長(zhǎng),多以年計(jì)較短,多以月計(jì)全身表現(xiàn)輕多明顯,消瘦顯著制酸藥可緩解腹痛效果不佳胃鏡潰瘍圓或橢圓形,規(guī)則,潰瘍邊緣光整,披灰白色或灰黃色苔潰瘍呈不規(guī)則形狀,基底凹凸不平,污穢苔,常見(jiàn)結(jié)節(jié)狀隆起,皺壁中斷X-線檢查龕影形狀常呈圓或橢圓形,潰瘍邊緣光滑,龕影位于胃腔外,周圍粘膜集中常呈三角形或不規(guī)則形,不整齊,龕影位于胃腔內(nèi),周圍粘膜中斷胃酸測(cè)定正?;蚱停瑹o(wú)真性缺缺酸者較多胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別要點(diǎn)第四十六頁(yè),共72頁(yè)。第四十七頁(yè),共72頁(yè)。第四十八頁(yè),共72頁(yè)?!静l(fā)癥】出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的病因出血量>1000ml可出現(xiàn)循環(huán)衰竭第四十九頁(yè),共72頁(yè)。穿孔潰瘍破入腹腔引起彌漫性腹膜炎(游離穿孔)潰瘍穿孔至受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官(穿透性潰瘍)潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管【并發(fā)癥】第五十頁(yè),共72頁(yè)。第五十一頁(yè),共72頁(yè)。幽門梗阻暫時(shí)性梗阻:因炎癥水腫和幽門部痙攣而引起持久性梗阻:瘢痕收縮嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水聲,插胃管抽液量>200ml【并發(fā)癥】第五十二頁(yè),共72頁(yè)。消化性潰瘍癌變◆少數(shù)GU(胃潰瘍)可發(fā)生癌變,癌變率在1%以下.◆DU(十二指腸潰瘍)一般不會(huì)發(fā)生癌變.

◆對(duì)中年以上病人,癥狀頑固,疼痛持久而失去原來(lái)的規(guī)律性,厭食、消瘦、大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性,應(yīng)警惕有癌變的可能.癌變【并發(fā)癥】第五十三頁(yè),共72頁(yè)?!局委煛磕康模合∫?、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥一般治療藥物治療根除HP治療根除HP治療的方案第五十四頁(yè),共72頁(yè)。

根除HP三聯(lián)治療的方案PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑20mgBid克拉霉素500~1000mg/d蘭索拉唑30mgBid阿莫西林1000~200mg/d雷貝拉唑10mgBid夫南唑酮100mgBid枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍)240mgBid甲硝唑800mg/d

上述劑量分2次服,療程7天【治療】第五十五頁(yè),共72頁(yè)。根除HP治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委熆笻P治療后復(fù)查難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU,應(yīng)確立HP是否根除【治療】第五十六頁(yè),共72頁(yè)。抑制胃酸分泌藥治療堿性抗酸藥中和胃酸如氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方制劑H2RA

西米替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁【治療】第五十七頁(yè),共72頁(yè)。PPI奧美拉唑(omeprazole):20mgQd蘭索拉唑(lansoprazole):30mgQd潘托拉唑(pantoprazole):40mgQd拉貝拉唑(rabeprazole):10mgQd埃索美拉唑:20mgQd根除HP治療時(shí)劑量需加倍【治療】第五十八頁(yè),共72頁(yè)。保護(hù)胃粘膜治療硫糖鋁枸櫞酸鉍鉀前列腺素類藥物:米索前列醇(misoprostol)【治療】第五十九頁(yè),共72頁(yè)。NSAID潰瘍的治療和預(yù)防應(yīng)盡可能暫?;驕p少NSAID劑量檢測(cè)Hp感染和進(jìn)行根除治療【治療】第六十頁(yè),共72頁(yè)?!臼中g(shù)適應(yīng)癥】大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí)急性穿孔瘢痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變第六十一頁(yè),共72頁(yè)。護(hù)理診斷項(xiàng)目表疼痛:上腹部痛:與胃腸粘膜炎癥,潰瘍或潰瘍穿孔引起有關(guān)。焦慮(恐懼):與擔(dān)心疾病及治療效果有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量:與食物攝入減少及胃腸道消化吸收障礙有關(guān)。知識(shí)缺乏:與缺乏對(duì)疾病及治療認(rèn)識(shí)有關(guān)。潛在并發(fā)癥:上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌癥。第六十二頁(yè),共72頁(yè)。緩解疼痛1.休息:避免過(guò)分勞累,提供舒適體位,采取分散輕松療法,必要時(shí)臥床.2.保持室內(nèi)清潔、安靜、舒適.3.囑病人遵醫(yī)囑按時(shí)服藥.4.觀察腹痛變化情況,注意嘔吐物,糞便等.第六十三頁(yè),共72頁(yè)。心理護(hù)理1.多與病人交談、接觸,解釋、安慰,幫助解除顧慮,增加病人信心.2.優(yōu)質(zhì)服務(wù),滿足護(hù)理需要.3.指導(dǎo)病人放松技巧,保持樂(lè)觀情緒.4.必要時(shí),遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物.第六十四頁(yè),共72頁(yè)。飲食護(hù)理1.選擇營(yíng)養(yǎng)豐富,易消化食物、高蛋白(牛奶)食物。2.忌食刺激性食物,戒煙酒。3.進(jìn)食規(guī)律,少食多餐,以面食﹑半流質(zhì)為主。4.為病人提供良好的進(jìn)食環(huán)境.鼓勵(lì)病人家屬?gòu)募抑袔Р∪藧?ài)吃的、合適的食物。第六十五頁(yè),共72頁(yè)。酸辣、生冷、過(guò)硬、過(guò)熱﹑咖啡、濃茶﹑油炸﹑

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