18降壓藥課件完整版

抗高血壓藥高血壓導致的靶器官損害1、心臟損害

心肌梗死、心絞痛、心衰、心律失常2、腦損害腦出血、腦梗死、腦卒中3、腎損害常用抗高血壓分類藥物及代表藥1、利尿劑氫氯噻嗪2、鈣拮抗劑硝苯地平3、β－阻斷藥普萘洛爾4、ACE抑制劑卡托普利5、AT1受體拮抗劑氯沙坦6、α－阻斷藥哌唑嗪一、利尿藥—氫氯噻嗪噻嗪類利尿劑排鈉利尿血容量下降外周阻力減小降壓早期擴張血管長期直接擴張血管？【降壓機制】【應用】

氫氯噻嗪12.5-25mg/天，可使多數(shù)病人達到抗高血壓的作用。不宜超過25mg/天（加大劑量，心血管病的發(fā)生率和死亡率增加），2~4周顯效單用治療輕、中度高血壓、與其他降壓藥聯(lián)合治療重度高血壓（基礎降壓藥）效果較好：老年人高血壓以及合并心衰的患者

一、利尿藥—氫氯噻嗪【不良反應】1.低鉀、鈉、鎂，缺鉀促發(fā)室性心律失常。合并使用留鉀利尿藥或補鉀或合用ACE抑制劑2.代償性激活RAAS系統(tǒng)，使腎素活性增高，可與β-R阻斷藥合用3.升高血脂、血糖、血尿酸4.禁忌：高脂、糖尿病、痛風

其他利尿藥：吲噠帕胺可用于高血脂病人呋噻米可用于合并氮質(zhì)血癥或尿毒癥患者一、利尿藥—氫氯噻嗪二、Ca2+

通道阻斷藥【降壓機制】抑制Ca2+的內(nèi)流，使血管平滑肌細胞內(nèi)缺乏足夠的Ca2+，導致血管平滑肌松弛、小動脈擴張、血壓下降。藥物分類：1、二氫吡啶類：硝苯地平—選擇性作用于血管2、非二氫吡啶類：維拉帕米—作用于心臟和血管常用藥物：二氫吡啶類：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平二、Ca2+

通道阻斷藥

——硝苯地平（心痛定）【體內(nèi)過程】1.口服后30min起效，短效，每日口服3-4次；現(xiàn)多用緩釋片，每日1次2.在肝臟氧化代謝。肝功能降低者半衰期延長。

【藥理作用】

1、有明顯的降壓作用，增加腎血流量，可保護腎功能2、降胞內(nèi)膽固醇缺點：3、擴血管作用反射性引起心率加快、心輸量增加、腎素活性增加，合用β受體阻斷藥可對抗之（緩釋片可減輕反射性交感活性增加）二、Ca2+

通道阻斷藥

——硝苯地平（心痛定）【臨床應用】

1、伴冠心病、腎臟疾病、糖尿病、哮喘、高血脂及惡性高血壓患者。2、不宜用于伴不穩(wěn)定型心絞痛及心梗的病人。有報告短效制劑加重心肌缺血。二、Ca2+

通道阻斷藥

——硝苯地平（心痛定）【不良反應

】

惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、潮紅、心悸、乏力、踝部水腫等，發(fā)生率約10%，可能由于其擴張血管引起。氨氯地平（Amlodipine）☆緩慢溫和：p.o1~2周起效，6~8周達峰，維持降壓24h☆生物利用度高☆靶器官保護作用：擴張腎動脈、冠脈；減輕、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚☆擴張外周動脈，無反射性心動過速二、Ca2+

通道阻斷藥【作用機制】阻斷β1、β2受體1.抑制心臟：降低心輸出量2.抑制腎素釋放：腎小球旁器細胞β13.中樞降壓作用：阻斷下丘腦、延髓等部位的β受體，使血壓下降。4.降低外周交感神經(jīng)活性：阻斷突觸前膜的β2受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少。5.改變壓力感受器的敏感性;增加PGI2的釋放三、β受體阻斷藥

【體內(nèi)過程】1.口服吸收迅速完全，但首過消除明顯，F(xiàn)約為25%，2.最大降壓作用出現(xiàn)較晚，常需數(shù)周時間。3.用量個體差異較大，需劑量個體化三、β受體阻斷藥——普萘洛爾（心得安）【臨床應用】

對腎素活性高和心輸出量高的高血壓患者療效較好，適用于伴心絞痛、心律失常、偏頭痛、焦慮癥以及腦血管病變者禁用于伴心衰、支氣管哮喘、高血脂、高血糖的高血壓患者三、β受體阻斷藥——普萘洛爾（心得安）四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥藥物分類1.血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）卡托普利2.血管緊張素II受體阻斷藥（ARB）氯沙坦

（一）ACEI醛固酮水鈉潴留血壓升高血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIACE血管收縮小動靜脈、冠脈、腎失活肽ACE緩激肽血管擴張血壓下降心室/主動脈肥厚順應性降低腎素【作用機制】PGNOACEI×ACEI×【降壓機制及藥理作用】①使血漿中血管緊張素Ⅱ減少，擴張血管，外周阻力下降，無反射性心率加快②使緩激肽的降解減少

③緩解或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)：④減少醛固酮的分泌⑤拮抗交感神經(jīng)活性⑥腎臟保護作用：舒張出球小動脈⑦增加機體對胰島素的敏感性（一）ACEI——卡托普利（開博通）【體內(nèi)過程】1、口服易吸收，生物利用度為70％，飯前1h服用（食物影響吸收）2、15min起效，1h達峰，降壓效果與患者RAS活動狀態(tài)有關，腎素水平高或用低鹽飲食或服利尿藥者，降壓持續(xù)時間約8~12h3、肝代腎排（一）ACEI——卡托普利（開博通）【應用】用于各型高血壓及腎性高血壓。單獨應用可作為降壓首選藥。尤其適用于伴缺血性心臟病、慢性心功能不全、糖尿病腎病的高血壓患者，防止或延緩高血壓并發(fā)糖尿病腎病的進展

（一）ACEI——卡托普利（開博通）

【不良反應】發(fā)生率低，可以耐受1、首劑低血壓（從小劑量開始用）2、干咳（用藥后1w~6m出現(xiàn)），最常見6-12%3、高血鉀癥4、低血糖5、其他：腎功能損傷、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺缺乏、脫發(fā)等。6、禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄、孕婦、哺乳期（一）ACEI——卡托普利（開博通）ACEI——依那普利（enalapril）長效（24h）高效（卡的10倍）ACE抑制劑不含-SH無皮疹、嗜酸細胞增加等不良反應對血糖、血脂影響小，不受食物影響（二）血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥(ARB)醛固酮水鈉潴留血壓升高血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIACE血管收縮小動靜脈、冠脈、腎失活肽ACE緩激肽血管擴張血壓下降心室/主動脈肥厚順應性降低腎素PGNOARB×AT受體AT1亞型：主要分布在血管、心肌，腦、腎和腎小球旁細胞，其功能與心血管調(diào)節(jié)和分泌醛固酮有關AT2亞型：激活緩激肽受體與NO合酶，擴張血管，降低血壓（二）血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥(ARB)特點：☆無咳嗽、血管神經(jīng)性水腫的副作用☆阻斷AngII受體更完全☆對血鉀影響小☆無增敏胰島素的作用（二）血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥(ARB)【作用】1、阻斷AT-1受體，減少醛固酮分泌，擴張血管，保護心血管2、拮抗AT-Ⅱ?qū)δI入球和出球小動脈的收縮作用3、可促進尿酸排泄作用【臨床應用】

適用于各型高血壓及高血壓合并腎病患者,尤其是不能耐受ACEI的患者。3~6周后降壓效果不理想者，可加用利尿藥氯沙坦（losartan）（二）血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥(ARB)氯沙坦（losartan）【不良反應】較少1、頭痛、頭暈。2、孕婦、哺乳期婦女、腎動脈狹窄禁用；3、低血壓、嚴重腎功能不全、肝病慎用（二）血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥(ARB)五、其他抗高血壓藥物（一）α1腎上腺素受體阻斷藥哌唑嗪（二）中樞性抗高血壓藥可樂定（三）血管擴張藥硝普鈉【體內(nèi)過程】1、口服易吸收、首關消除明顯，F(xiàn)為60%2、30min起效，1-2h達峰值，作用持續(xù)10h3、血漿蛋白結(jié)合率為97%4、經(jīng)肝臟代謝，腎排泄（一）α1腎上腺素受體阻斷藥——哌唑嗪【藥理作用】1.阻斷α1受體，擴張動脈和靜脈。2.增加患者血漿的HDL，降低LDL，甘油三酯和總膽固醇，減少冠脈病變3.阻斷膀胱、尿道α受體，緩解前列腺增生病人的排尿困難。（一）α1腎上腺素受體阻斷藥——哌唑嗪【臨床應用】高血壓輕、中度特別是伴有高脂血癥或前列腺肥大的高血壓患者【不良反應】首劑效應：指部分患者首次服用哌唑嗪1小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重的癥狀性體位性低血壓，表現(xiàn)為昏厥、心悸、意識喪失等，若首劑減為0.5mg，睡前服用可避免發(fā)生（一）α1腎上腺素受體阻斷藥——哌唑嗪可樂定咪唑啉受體外周交感張力下降NE釋放減少降壓激動后膜α2受體激動藍斑核α2受體鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中樞中樞外周（二）中樞降壓藥——可樂定【作用機制】【藥理作用】1、抑制交感活性:心率減慢、心輸出量減少，外周血管阻力降低和腎血管阻力降低，對腎血流量和腎小球濾過率無明顯影響，2、抑制胃腸的運動和分泌功能3、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的鎮(zhèn)靜作用?？刂瓢⑵愃幬锝鋽喟Y狀.因此也可用于阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮者的脫癮治療

（二）中樞降壓藥——可樂定【臨床應用】

☆用于中度高血壓患者的治療，常用于其他藥無效時，口服常用劑量為0.075-0.15mg/次，1~3次/日。靜注用于高血壓危象。☆用于重度高血壓患者每日劑量為0.3毫克?！钣捎诳蓸范ǖ耐Ｋ幏磻喟l(fā)生在大劑量時，故治療嚴重高血壓每天用量也不宜大于0.3毫克☆特別適用于兼有潰瘍病的高血壓病人

（二）中樞降壓藥——可樂定【不良反應】

1、常見不良反應為口干、便秘、倦怠等。

2、血壓反跳性增高：

發(fā)生在長期用藥突然停藥后18-72小時，此時血壓迅速升高并超過用藥前的血壓，患者頭疼、惡心、嘔吐、面紅、失眠、出汗、震顫、心悸等。酚妥拉明治療（二）中樞降壓藥——可樂定第二代中樞性降壓藥——莫索尼定特點：選擇性作用于I1咪唑啉受體，對α2受體作用弱，不良反應少臨床用于：輕、中度高血壓1、直接擴張動脈和靜脈，降低心臟的前、后負荷，改善心功能。2、反射性交感神經(jīng)興奮增加心率、心力，心輸出量和心肌耗氧量。

3、提高血漿腎素活性和水鈉潴留（三）血管擴張藥——硝普鈉合用β受體阻斷藥、利尿藥減少心輸出量的增加?！舅幚碜饔谩俊咀饔脵C制】內(nèi)皮依賴性舒血管因子DERF內(nèi)皮細胞硝基擴血管藥DERFGCGTPCGMP平滑肌細胞NO（三）血管擴張藥——硝普鈉【體內(nèi)過程】☆口服不吸收，起效快，維持時間短☆遇光易分解☆在體內(nèi)硝普鈉分解為氰化物和NO，氰化物被肝臟的硫氰酶代謝為硫氰化物（SCN），經(jīng)腎排出?！町斈I功能不全時，排泄時間明顯延長，可致氰化物中毒，因此，靜滴超過72h，應監(jiān)測SCN的濃度避光靜滴?。ㄈ┭軘U張藥——硝普鈉【臨床應用】

可用于高血壓危象（首選）、高血壓腦病、惡性高血壓等。作用時間極短，1-2min起效，5min失效，可通過調(diào)整滴速使血壓控制在所需水平。還可用于外科手術的控制性降壓?！静涣挤磻?/p>

可引起嘔吐、頭痛、出汗、心悸等。

使用時間過長，可致硫氰酸鹽中毒，產(chǎn)生惡心、耳鳴、肌痙攣。（三）血管擴張藥——硝普鈉1、有效治療和終生治療

☆血壓控制在140/90mmHg以下

☆目標血壓：血壓≤138/83mmHg；糾正盡量不用藥錯誤觀念；

無法根治，終身用藥

2、平穩(wěn)降壓

T/P（谷/峰）比值在50%以上

3、保護靶器官

宜選用長效制劑降壓藥物治療原則4、聯(lián)合用藥常用的4類降壓藥可任意合用常用組合：β受體阻斷藥+二氫吡啶類鈣拮抗藥ACEI+鈣拮抗藥根據(jù)患者合并疾病選擇合適藥物降壓藥物治療原則1、根據(jù)高血壓程度選用藥物-體育活動、低鹽等2、個體化治療–年齡、性別、種族、疾病等3、高血壓危象及腦病時選用-硝普鈉4、根據(jù)并發(fā)癥選用藥物

高血壓合并消化性潰瘍——可樂定

高血壓合并有精神抑郁癥—不用甲基多巴

高血壓合并心力衰竭、心臟擴大—用氫氯噻嗪、ACEI等；不用β阻滯劑和鈣拮抗劑

高血壓合并腎功能降低或糖尿病—用ACEI和鈣拮抗藥

高血壓合并有糖尿病、痛風

———不用噻嗪類利尿藥5、個體化治療降壓藥物治療原則【思考題】1、請列出臨床一線的抗高血壓藥物有哪幾種，降壓機制是什么，分別寫出一種代表性藥物2、具有并發(fā)癥的高血壓的選藥

關于卡托普利,下列哪種說法是錯誤的?A.降低外周血管阻力B.可用于治療心衰C.與利尿藥合用可加強其作用D.可增加體內(nèi)醛固酮水平E.雙側(cè)腎動脈狹窄的患者忌用有腎功能不良的高血壓患者宜選用:A.氫氯噻嗪B.利血平