ACS抗栓抗凝治療進展2

ACS抗栓抗凝治療進展演示文稿1目前一頁\總數八十七頁\編于九點ACS抗栓抗凝治療進展目前二頁\總數八十七頁\編于九點急性冠脈綜合征抗栓抗凝治療

（實踐與再認識）傅向華M.DPh.DF.A.C.C河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院目前三頁\總數八十七頁\編于九點ACS診療歷程與時代挑戰(zhàn)30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年死亡率（%）GISSI-1

溶拴n=5,852ASSENT-4

直接PCIAPEX-MI

直接PCI2006年CCU之前時代CCU時代n=838n=2,885再灌注時代20年臥床休息除顫血流動力學監(jiān)測-受體阻滯劑↓70%2026年1.2%↓70%未來20年?目前四頁\總數八十七頁\編于九點ACS的病理生理基礎CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACS無持續(xù)ST段抬高

ACS伴持續(xù)ST段抬高紅血栓白血栓目前五頁\總數八十七頁\編于九點斑塊破裂70%非狹窄性50%狹窄性20%非破裂斑塊30%

急性心肌梗死（AMI）和(或)冠狀動脈猝死斑塊破裂是最常見的斑塊并發(fā)癥類型，占致死性急性心肌梗死（AMI）和(或)冠狀動脈猝死的70%，而其中非狹窄性約占50%，狹窄性僅約占20%；非破裂斑塊(包括內皮糜爛、鈣化小結、其他原因者)占30%。目前六頁\總數八十七頁\編于九點抗凝抗栓是

ACS治療核心關鍵組織因子血漿凝血級聯(lián)反應凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血栓血小板聚集GPIIb/IIIa構象激活膠原血栓烷A2ADPATAspirin氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑比伐盧定Xa因子低分子肝素磺達肝素TRA抗血小板抗凝AT目前七頁\總數八十七頁\編于九點ACS治療策略

STEMI的治療方法:再灌注是目的時間就是心肌PCI、溶栓:rtPA

減少血栓形成、穩(wěn)定血凝塊:阿司匹林,波立維減少心肌需氧:Beta受體阻滯劑UA/NSTEMI的治療方法:

改善并維持心臟有效注血流

PCI、CABG

減少血栓形成、穩(wěn)定血凝塊:阿司匹林,波立維減少心肌供氧需求:Beta受體阻滯劑目前八頁\總數八十七頁\編于九點治療ACS,我們能作什么？

充分用好證明有效的治療手段！

Anti-ischaemicagents-Beta–blockers-nitrates-CCBAnti–coagulants–UFH--LMWHs–Fondaparinux–BivalirudinAnti-plateletagents–ASA–Clopidogrel–IIbIIIaInhibitorsreperfusionstrategy

--fibrinolytic

--Revascularisation目前九頁\總數八十七頁\編于九點我國ACS患者

院內抗血小板/抗栓/抗凝治療情況ShuZhengLu,etal.GRACEInvestigators2005.ESCposter.目前十頁\總數八十七頁\編于九點對易損血液的認識不足冠心病ACS在一定意義上的認識，就是在粥樣易損斑塊基礎上發(fā)生的冠狀動脈內血栓凝血過程，繼而導致的心肌及全身性病生理變化。目前十一頁\總數八十七頁\編于九點斑塊雖為始動易損斑塊的觸發(fā)條件，但其后血栓的發(fā)生與發(fā)展過程決定了冠心病的轉歸與結局，實際上易損“斑塊”與“血液”之間的關系是決定著冠心病ACS與AMI的發(fā)生與發(fā)展預后的中心環(huán)節(jié)斑塊和血液均為易損狀態(tài)則必然導致斑塊發(fā)生發(fā)展血栓而致血管閉塞，進而發(fā)生急性心肌缺血事件（血管窄+血不流=血管閉塞）兩者均不易損則不可能出現嚴重心肌缺血事件（血管不窄+血流=血管通暢）僅有“易損斑塊”而經有效抗栓抗凝治療，則亦可在高度狹窄的管腔中保持良好的前向和逆向側枝血流，不致發(fā)生嚴重缺血事件（血管窄+血還流=固定性狹窄）即使某些沒有產生嚴重狹窄粥樣斑塊，也可在高凝血栓傾向的血液激化下發(fā)生血栓閉塞發(fā)生ACS或AMI，多見于斑塊狹窄并不嚴重的青中年患者，且還多易于發(fā)生惡性心律失常，這種類型患者往往具有多種全身性的高危高凝血栓傾向因素存在（血管不窄+血不流=血管閉塞）目前十二頁\總數八十七頁\編于九點易損斑塊可以為狹窄不重，其雖未破裂但有表面糜爛、擦傷的斑塊但易引起血小板激活促發(fā)血栓的斑塊LAD50%狹窄發(fā)生AMI目前十三頁\總數八十七頁\編于九點LAD急性血栓形成，導絲通過后血栓消失，血管未見有意義狹窄目前十四頁\總數八十七頁\編于九點溶栓抗栓抗凝治療與繼發(fā)性易損血液

AMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治療的情況下，會導致血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)的反跳性激活，形成“繼發(fā)性易損血液”關于易化PCI的ASSENT-4研究結果顯示：易化PCI組在溶栓后有效抗栓抗凝治療（易化PCI組不理想抗血栓治療，包括易化PCI組在普通肝素彈丸式靜脈注射后沒有靜脈滴注；易化PCI組如果置入支架，則給予負荷量的氯吡格雷；在易化PCI組禁止應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）是導致該研究失敗的重要原因抗栓抗凝改變自身凝溶平衡引起繼發(fā)高凝血栓傾向目前十五頁\總數八十七頁\編于九點常由于抗栓抗凝治療不當導致激發(fā)性反彈的高凝血栓傾向更粘，血栓頑固，不易疏通

藥物治療效果差，更不易控制繼發(fā)性易損血液的特點目前十六頁\總數八十七頁\編于九點忽視直接反映“易損”血液——高栓血凝傾向的血液標志物：血液高凝標志物：纖維蛋白原、D-聚體和V因子。血小板活性和聚集增加：如血小板糖蛋白IIb/IIIa、Ia/IIa和Ib/IX增加。凝血因子增加：如因子V.VⅡ，VⅢ和XⅢ因子?？鼓蜃訙p少：如蛋白S、C，血栓調節(jié)素和抗凝血酶Ⅲ減少。內源性纖溶活性減少：如tPA減少、PAI-1增加。其他高凝血栓因素：如抗心磷酯雙磷脂酞甘油抗體血小板增多癥、鐮狀細胞病、紅細胞增多癥等。臨床上血常規(guī)中的血小板計數和其分布面積值，黏附，聚集，活性在易損血液中有標志性意義，動態(tài)監(jiān)測抗栓抗凝藥物應用后其對血小板的數量，聚集活性影響，在評價和治療冠心病中有重要意義，尤其是對氯吡格雷抵抗的PCI患者。目前十七頁\總數八十七頁\編于九點高凝高栓血凝傾向的全身疾病狀態(tài)：重度吸煙高交感張力持續(xù)狀態(tài)，高膽固醇血癥，（大量高脂飲食）睡眠呼吸暫停綜合癥高半胱氨酸血癥大便困難用力，長時蹲廁重度脫水，血粘度增加全身感染，炎性反應避孕藥等“易損”血液的存在多系全身性原因引起，而少有單純血液系統(tǒng)原因引起。與冠心病較為緊密相關的全身疾病造成的高凝血栓傾向有連續(xù)重度吸煙，暴怒情緒激動，用力大便，寒冷刺激，高膽固醇血癥，高半胱氨酸血癥（大量高脂飲食）青年心梗首發(fā)心梗

OSAS重度吸煙目前十八頁\總數八十七頁\編于九點更新認識管不通為主？血不通為主？先治管？先治血？方法不一，效果不一目前十九頁\總數八十七頁\編于九點在ACS的診斷上加強對血栓/凝血像的各種病因，誘因的診斷、監(jiān)測與評價成功關鍵在治療上重視抗凝抗栓的效果與出血并發(fā)癥斑塊易損嚴重者發(fā)生缺血事件主要歸咎于斑塊的易損性，而無明顯易損狹窄者則主要歸咎于“易損”血液——“高凝血栓綜合征”。即在血栓導致的冠脈+血管閉塞形成病理生理機制中，易損血液是其主要成因?？顾鼓c出血平衡控制目前二十頁\總數八十七頁\編于九點

血小板在動脈血栓形成中的作用

血小板聚集是：血栓形成的前提和核心凝血系統(tǒng)激活的前提和核心沒有血小板激活，就沒有血栓形成

抗血小板治療是抗栓治療的首要治療措施目前二十一頁\總數八十七頁\編于九點血小板與動脈血栓的形成血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板

血小板粘附于損傷的內皮表面并被激活

血小板內皮下組織粘附到內皮下血小板血栓內皮細胞目前二十二頁\總數八十七頁\編于九點目前二十三頁\總數八十七頁\編于九點糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑ADP受體拮抗劑

血小板

血小板

ADP受體

潘生丁ASA血管紅細胞血小板抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機制的關鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班目前二十四頁\總數八十七頁\編于九點2009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——阿司匹林推薦I IIa IIb III

術前已經接受長期ASA治療：PCI前服用100~300mg以往未服用ASA：PCI術前至少2h，最好24h前給予300mgPCI術后，對于無ASA過敏或高出血風險的患者，口服100~300mg/d，BMS至少服用1個月，雷帕霉素洗脫支架服用3個月，紫杉醇洗脫支架服用6個月，之后改為100mg/d長期服用對于擔心出血風險者，可在支架術后的初始階段給予75~100mg/d低劑量ASA治療BACC目前二十五頁\總數八十七頁\編于九點2009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——PCI術后氯吡格雷推薦I IIa IIb III

置入DES的患者，如無高出血風險，PCI術后服用氯吡格雷75mg/d至少12個月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg/d至少1個月，最好12個月（如患者出血風險增高，最少應用2周）置入DES的患者，可考慮將氯吡格雷服用時間延至1年以上對阿司匹林禁忌的患者，應在PCI術前至少6h給予300mg負荷劑量的氯吡格雷和（或）PCI時加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑CBC目前二十六頁\總數八十七頁\編于九點272013年ACCF/AHASTEMI指南推薦：STEMI患者應盡可能早的接受足量氯吡格雷負荷治療目前二十七頁\總數八十七頁\編于九點氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗的定義*分為臨床抵抗和生物化學抵抗。前者指給予常規(guī)治療劑量后，仍反復發(fā)生動脈血栓事件；后者指在血小板功能試驗中，未達到預期的抗血小板作用。絕大多數文獻都指生物化學抵抗，小部分指臨床抵抗*Stentthrombosisisassociatedwithanimpairedresponsetoantiplatelettherapy.JCollCardiol,2005,45:1748-1752Clopidogrelresistanceisassociatedwithincreasedriskofrecurrentatherothromboticeventsinpatientswithacutemyocardialinfarction.Circulation,2004,109:3171-3175目前二十八頁\總數八十七頁\編于九點0204060801001997199819992000200120022003200420052006200719972007年以氯吡格雷、阿司匹林或抗血小板與抵抗或反應為題的醫(yī)學文章數目前二十九頁\總數八十七頁\編于九點處理氯吡格雷抵抗的措施1.增加氯吡格雷劑量增加負荷劑量（600、900mg）增加維持劑量（150mg）延長用藥時間（24months）2.聯(lián)合使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑

3.應用其他抗血小板藥物目前三十頁\總數八十七頁\編于九點

氯吡格雷高維持量與標準維持量對血小板反應不全的急性冠脈綜合征患者療效及安全性的對比研究目前三十一頁\總數八十七頁\編于九點

探討氯吡格雷反應不全的急性冠脈綜合癥患者擇期PCI治療前高維持量氯吡格雷量的作用和安全性。研究目的目前三十二頁\總數八十七頁\編于九點試驗方法行擇期PCI治療的急性冠脈綜合癥132例。隨機分為對照組67例，氯吡格雷75mg1/日，試驗組65例，氯吡格雷150mg1/日。連續(xù)用藥至術后10天。監(jiān)測血小板聚集率，血小板聚集率<20%的患者恢復氯吡格雷75mg1/日的維持量。測定術前第7—10天的血小板聚集率，評價PCI術心肌血流灌注水平及隨訪PCI術后10天的急性和亞急性支架內血栓發(fā)生率、心肌梗死、死亡率、出血發(fā)生率。采用計算機輔助冠狀動脈造影定量測量系統(tǒng)量化分析冠狀動脈病變，狹窄>70%為陽性病變、心肌灌注分級等指標。對比分析兩組PCI術后心肌梗死相關血管（IRA）TIMI血流分級，PCI術后校正的TIMI計幀數（CTFC）及心肌灌注分級（TMP）。記錄隨訪30天內不良心血管事件和出血發(fā)生率。目前三十三頁\總數八十七頁\編于九點

入選患者病史、體檢輔助檢查心電血壓監(jiān)護研究方法病史采集目前三十四頁\總數八十七頁\編于九點入選患者300mgclopidogrelUA44例NSTEMI45例STEMI43例75mg/d氯吡格雷組150mg/d氯吡格雷組75mg/d氯吡格雷組150mg/d氯吡格雷組75mg/d氯吡格雷組150mg/d氯吡格雷組分組目前三十五頁\總數八十七頁\編于九點

研究方法血小板聚集率05h2d4d6d7d8d

LBY-NJ4

血小板聚集儀（北京普利生儀器有限公司生產）氯比格雷300mg75mg/d150mg/d目前三十六頁\總數八十七頁\編于九點

手術過程入選病例橈/尺動脈穿刺冠脈造影QCA分析系統(tǒng)狹窄≥75%為病變相關血管PCITIMI/CTFC血流分析TMPG心肌灌注分析目前三十七頁\總數八十七頁\編于九點隨訪PCI術后10天內MACE事件及出血并發(fā)癥急性或亞急性血栓形成心因性死亡出血發(fā)生率目前三十八頁\總數八十七頁\編于九點

兩組臨床資料對比UANSTEMISTEMI75mg組150mg組P75mg組150mg組P75mg組150mg組PAge(yrs)Sex(m/total)TIMIriskgradeTIMI-1grade(%)TIMI-2grade(%)TIMI-3grade(%)Riskfactors(%)ChronicuseofaspirinSmokinghabitHypertensionDiabetesDyslipidemiaFamilyhistoryofCADEjectionfraction<40%TreatmentmedicationBeta-blockers(%)ACEinhibitors(%)Calciumblockers(%)LipidloweringagentsLowMolecularHeparinNitrateagentCulpritvessel(%)LADLCXRCA66±967±6ns14/2315/21ns5050ns6040ns5743ns

6758ns4844ns4548ns6166ns3236ns1411ns1114ns6759ns7881ns1419ns9798ns100100ns7883ns52.247.6ns4.39.5ns43.542.9ns68±865±6ns12/2213/23ns4554ns3862ns4060ns5562ns4846ns5457ns5862ns3730ns2017ns3027ns6866ns8486ns1317ns9895ns100100ns8985ns54.552.2ns9.013.0ns36.434.8ns64±1168±9ns14/2212/21ns3862ns3862ns4357ns5964ns4743ns4752ns5451ns3734ns1713ns2326ns5559ns8789ns3538ns9897ns100100ns8991ns5057.1ns4.59.5ns45.533.3ns目前三十九頁\總數八十七頁\編于九點UApNSTEMIpSTEMIp75mg150mg75mg150mg75mg150mgPAR60.1±2.464.5±3.6ns62.6±5.766.4±3.2ns63.6±6.764.5±5.5nsPAR147.3±8.149.2±9.1ns47.3±6.451.5±4.7ns52.1±3.653.4±4.8nsPAR2△PAR140.6±9.612.6±5.333.7±7.519.7±7.1P<0.05ns43.8±6.516.4±6.132.8±8.811.6±4.8P<0.05ns40.1±6.211.2±5.636.3±3.412.3±6.1P<0.05ns△PAR222.4±4.530.7±3.4P<0.0522.4±4.334.1±3.5P<0.0524.2±5.934.1±4.5P<0.05血小板聚集率PAR:intensityplateletaggregationatbaseline,PAR1:intensityplateletaggregationafter300mgclopidogrel,PAR2:intensityplateletaggregationat7days,△PAR1:PAR-PAR1,△PAR2:PAR-PAR2目前四十頁\總數八十七頁\編于九點血小板聚集率Fig2.ChangesofplateletaggregationrateintwogroupsFig1.

TheplateletaggregationratebetweentwogroupsamongtheUN,theNSTEMI,theSTEMIpeople7daylater.目前四十一頁\總數八十七頁\編于九點

冠脈造影顯示試驗組和對照組處理的病變相關血管的分布無差異。（表1）試驗組和對照組PCI術后校正的TIMI計幀數有減少的趨勢但均無統(tǒng)計學差異UA組:（24.54±3.62vs.28.37±2.95,P>0.05）；

NSTEMI組：(26.57±4.62vs.30.42±3.09，P>0.05);STEMI組：(28.37±4.68vs.30.29±4.54,P>0.05）心肌灌注分級(TMPG)2級以上發(fā)生率試驗組高于對照組（83.06%vs.76.57%,P>0.05）沒有統(tǒng)計學意義。校正TIMI計幀數和心肌灌注水平評價目前四十二頁\總數八十七頁\編于九點75mg(n=67)150mg(n=65)P急性或亞急性支架內血栓形成3（4.5%）1(1.4%)<0.05心血管死亡00出血事件顱內出血次要出血輕微出血003（4.5%）004（6.1%）>0.05PCI術后主要心血管事件目前四十三頁\總數八十七頁\編于九點本試驗中，與75mg/日維持量相比，150mg/日氯吡格雷連續(xù)用藥7天可以明顯降低氯吡格雷反應不全患者血小板聚集率。本試驗中，與75mg/日維持量相比，150mg/日氯吡格雷連續(xù)用藥7天可以進一步降低氯吡格雷反應不全患者血小板聚集率。本研究結果顯示，校正TIMI計幀數試驗組較對照組有減少的趨勢，但無統(tǒng)計學意義。心肌血流灌注分級（TMPG)2級以上發(fā)生率試驗組較對照組有增加趨勢，但沒有統(tǒng)計學意義

。結論目前四十四頁\總數八十七頁\編于九點血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑競爭性抑制血小板膜上的糖蛋白IIb/IIIa受體與纖維蛋白原或vWF結合最大程度抑制血小板聚集的最終唯一通路GPIIb/IIIa受體拮抗劑最快速最直接最完全抑制血小板聚集目前四十五頁\總數八十七頁\編于九點ForInternalTrainingPurposesOnly46目前四十六頁\總數八十七頁\編于九點GPIIb/IIIa受體拮抗劑依據化學結構的不同可分為三類1.單克隆抗體：Abciximab（阿昔單抗）最早應用于臨床的GPIIb/IIIa受體拮抗劑，是GPIIb/IIIa受體的單克隆抗體，通過占據受體的位置而阻斷血小板聚集反應。2.肽類抑制劑：Eptifibatide（埃替非巴肽）是一類含有GPIIb/IIIa受體識別序列的低分子多肽。3.非肽類抑制劑：Tirofiban（替羅非班）合成非肽類，其藥理性質與埃替非巴肽相似。

口服非肽類抑制劑Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban試驗結果均以失敗告終。目前四十七頁\總數八十七頁\編于九點替羅非班在ACS治療中的應用目前四十八頁\總數八十七頁\編于九點Effectoftirofibanplusclopidogrelandaspirinonprimarypercutaneouscoronaryinterventionviatransradialapproachinpatientswithacutemyocardialinfarction*AMI三聯(lián)抗血小板治療的可行性與安全性

方法：入選2005年1月至2007年5月之間急性心肌梗死于我院治療的患者150例。將患者隨機分為替羅非班組（72人）和對照組（78人）中華醫(yī)學雜志英文版目前四十九頁\總數八十七頁\編于九點Table1Clinicaldataofpatientsintirofibangroupandcontrolgroup項目替羅非班組（n=48）對照組（n=56）P值年齡（歲）53.86±11.14

51.95±9.56

0.379男/女（例）45/3

52/4

1.000高脂血癥（例）16（33.33%）20（35.71%）0.799高血壓（例）14（29.17%）16（28.57%）0.947糖尿?。ɡ?（18.75%）11（19.64%）0.908吸煙史（例）18（37.50%）22（39.29%）0.852飲酒史（例）12（25.00%）15（26.79%）0.836有梗死前心絞痛（例）20（41.67%）26（46.43%）0.626梗死部位前壁（例）20（41.67%）24（42.86%）右室、下壁（例）28（58.33%）32（57.14%）0.902Killip分級

KillipⅠ級（例）28（58.33%）32（57.14%）

KillipⅡ級（例）18（37.50%）21（37.50%）

KillipⅢ級以上（例）2（4.17%）3（5.36%）0.960

梗死相關血管左前降支（例）24（50.00%）30（53.57%）左回旋支（例）3（6.25%）4（7.14%）右冠脈（例）21（43.75%）22（39.29%）0.896

發(fā)病至就診時間（h）6.68±2.10

7.10±2.18

0.358兩組患者在年齡、吸煙史、危險因素、心衰情況及IRA方面無顯著性差異目前五十頁\總數八十七頁\編于九點Table2TheresultsofCAGintirofibangroupandcontrolgroup項目替羅非班組（n=48）對照組（n=56）P值PCI前IRATIMI分級（例）0級9（18.75%）22（39.28%）0.022*1級20（41.67%）12（21.42%）0.026*2級10（20.83%）12（21.43%）0.9413級9（18.75%）10（17.86%）0.906首次導絲通過IRATIMI分級（例）0級7（14.58%）18（32.14%）0.037*1級11（22.92%）17（30.36%）0.3942級12（25.00%）11（19.64%）0.5123級18（37.50%）10（17.86%）0.024*目前五十一頁\總數八十七頁\編于九點

替羅非班組有5例患者由于導絲通過后IRA病變部位血栓完全溶解后無明顯狹窄，不需置入支架替羅非班組PCI后TFG3級的比例明顯高于安慰劑組，而CTFC明顯減少替羅非班血栓松解作用目前五十二頁\總數八十七頁\編于九點項目替羅非班組（n=48）對照組（n=56）P值PCI后TIMI分級（例）0級0（0.00%）2（3.57%）0.4981級1（2.08%）4（7.14%）0.4582級2（4.17%）5（8.93%）0.5663級45（93.75%）45（80.36%）0.046*CTFC（幀數）21.84±8.9530.29±3.420.023*緩血流發(fā)生率（例）3（6.25%）11（19.64%）0.046*TMP2級以上（例）36（75.00%）30（53.57%）0.024*發(fā)病至球囊擴張時間（h）7.08±2.12

9.32±2.38

0.045*Table3TheresultsofPCIintirofibangroupandcontrolgroup目前五十三頁\總數八十七頁\編于九點Fig.1Changesoftheplateletaggregationrateinthetwogroups

不同時間點血小板聚集率的變化情況：替羅非班組血小板聚集率下降更快，且下降的水平更明顯目前五十四頁\總數八十七頁\編于九點Table4Thecomparisonofheartfunctionparameters1weekafterPCI

inthetwogroups項目替羅非班組（n=48）對照組（n=56）P值LVEF（%）57.87±7.1151.55±5.91<0.01**LPER(EDV/S)2.87±0.422.32±0.36<0.01**LPFR(EDV/S)2.41±0.382.05±0.31<0.01**LTPER(ms)152.88±21.45192.14±28.98<0.01**LTPFR(ms)158.93±31.76201.65±27.31<0.01**目前五十五頁\總數八十七頁\編于九點Table5TheMACEintirofibangroupandcontrolgroup項目替羅非班組（n=48）對照組（n=56）P值嚴重心力衰竭1（2.08%）9（16.07%）0.038*惡性心律失常0（0.00%）7（12.50%）0.032*心肌再次梗死1（2.08%）3（5.36%）0.723靶病變血管重建1（2.08%）3（5.36%）0.723支架內血栓形成1（2.08%）3（5.36%）0.723心因性死亡0（0.00%）7（12.50%）0.032*非心因性死亡0（0.00%）2（3.57%）0.498Mace事件3（6.25%）11（19.64%）0.046*血小板減少癥0（0.00%）0（0.00%）1.000TIMI輕度出血8（16.67%）7（12.50%）0.547TIMI嚴重出血0（0.00%）1（1.79%）1.000橈動脈入徑出血血腫1（2.08%）1（1.79%）1.000輸血0（0.00%）1（1.79%）1.000目前五十六頁\總數八十七頁\編于九點

三聯(lián)抗血栓治療時介入入徑選擇由于橈/尺動脈路徑，手術創(chuàng)傷小，不影響強化抗凝抗栓，出血并發(fā)并無增加！目前五十七頁\總數八十七頁\編于九點替羅非班

氯吡格雷阿司匹林血栓事件IRA血流住院期間MACE左室功能心肌微循環(huán)灌注出血并發(fā)癥結論目前五十八頁\總數八十七頁\編于九點冠脈內聯(lián)合應用山莨菪堿和替羅非班對急性心肌梗死

PCI后無再流的逆轉作用

中華心血管病學雜志目前五十九頁\總數八十七頁\編于九點目的討冠脈內聯(lián)合應用鹽酸山莨菪堿和替羅非班對逆轉急性心肌梗死(AMI)介入治療后無再流現象(NRP)的可行性、安全性及臨床療效。方法

自2004年3月～2006年8月于我院行冠脈介入治療的AMI患者252例;男204例,女48例。發(fā)生NRP47例,其中男38例,女9例。隨機分為替羅非班組和山莨菪堿聯(lián)合替羅非班組(聯(lián)合用藥組),觀察冠脈內有創(chuàng)壓、心率、PCWP、LVEDP、TIMI血流及TIMI血流記幀數的變化以及住院期間及術后一個月的主要心臟不良事件發(fā)生率。目的與方法目前六十頁\總數八十七頁\編于九點結果1.兩組患者冠脈內用藥后IRA血流速度變化的比較替羅非班組1.34±0.322.61±0.271)85.24±11.5238.33±7.391)38.14±5.351)36.72±4.341)聯(lián)合用藥組1.17±0.342.88±0.231)86.45±12.3230.36±6.321)2)28.23±5.211)2)29.38±4.921)2)TIMI血流/級用藥后TIMI血流計幀數用藥后10min用藥前用藥前用藥后1min用藥后3min與用藥前比較,1)P<0.01,與替羅非班組比較,2)P<0.01目前六十一頁\總數八十七頁\編于九點結果2.兩組用藥前后有創(chuàng)血流動力學及心率變化兩組患者冠脈內用藥后冠脈內壓,LVEDP,PCWP及心率的變化替羅非班組用藥后10min內未發(fā)現冠狀動脈內壓、心率明顯變化,而聯(lián)合用藥組冠脈內壓、心率明顯增加,LVEDP和PCWP明顯減低目前六十二頁\總數八十七頁\編于九點結果3.兩組住院期間及術后1個月主要不良心臟事件發(fā)生率兩組住院期間及術后1個月隨訪均無死亡、再次心梗、靶血管再次血運重建、心絞痛發(fā)生。聯(lián)合用藥組2例出現竇性心動過速,余未發(fā)現惡性心律失常(室速,室顫等)。替羅非班組1例出現穿刺部位出血,重新加壓后止血,余未出現嚴重出血。目前六十三頁\總數八十七頁\編于九點山莨菪堿的改善冠脈無復流作用升高冠脈血壓（增加血流灌注壓）解除冠脈小動脈痙攣（減少小動脈血流阻力）提高心率（增加平均冠脈灌注壓）心肌變力效應（增加每搏量）心肌微循環(huán)的改善效應（增加冠脈灌注）一定的抗栓抗凝效應改善冠脈血運，糾正無復流目前六十四頁\總數八十七頁\編于九點山莨菪堿

我國西藏唐古拉山地區(qū)唐古特莨菪分離出的一種生物堿M膽堿能受體阻斷劑抗炎、抗氧化應激、抗休克解除微循環(huán)痙攣增加紅細胞的變形能力降低血小板聚集、抑制血栓形成穩(wěn)定細胞膜目前六十五頁\總數八十七頁\編于九點山莨菪堿可能的作用機制山莨菪堿抗炎解痙抗栓穩(wěn)膜抗再灌注損傷穩(wěn)膜Releasespasm目前六十六頁\總數八十七頁\編于九點山莨菪堿可能的作用機制山莨菪堿穩(wěn)膜抗氧化穩(wěn)膜抗再灌注損傷抗栓抑制抑制目前六十七頁\總數八十七頁\編于九點既往的一系列研究證實了山莨菪堿能有效地逆轉無復流現象，減少心肌梗死面積。然而，預防性冠脈內應用山莨菪堿對急性心肌梗死PCI術后心肌灌注的影響仍需進行深入研究。目前六十八頁\總數八十七頁\編于九點結論冠脈內聯(lián)合應用鹽酸山莨菪堿和替羅非班可顯著逆轉AMI后無復流合理適度的三聯(lián)抗血小板（包括阿斯匹林）治療安全可行不增加心律失常和出血并發(fā)癥的發(fā)生目前六十九頁\總數八十七頁\編于九點

目前國外已有大量臨床研究證實GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能使PCI術后急性缺血事件的發(fā)生率MACEs下降15%~50%Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑進展目前七十頁\總數八十七頁\編于九點國內外各大指南一致推薦2013ACC/AHAUA/NSTEMI2012ESCSTEMI2007ESCNSTEMIACCP8中國UA/NSTEMI指南中國2012PCI指南目前七十一頁\總數八十七頁\編于九點

按10μg/kg在3分鐘內靜脈推注完畢，繼而以0.15μg/(kg.min)由微量泵持續(xù)泵入，維持泵入24—48h，逐漸減量并停用。冠脈內分次緩慢注射，可用至10ml。替羅非班用法目前七十二頁\總數八十七頁\編于九點

經橈動脈微創(chuàng)化介入治療，進一步減少局部出血并發(fā)癥導絲通過后血栓容易溶解消失增加自發(fā)再通率冠脈內應用替羅非班冠脈內應用替羅非班松解血栓目前七十三頁\總數八十七頁\編于九點替羅非班的用藥監(jiān)測血小板聚集率光比濁法（LTA）金標準？電阻抗法流式細胞儀

GPⅡb/Ⅲa受體活性

P-選擇素單核細胞-血小板聚集血管舒張相關激活磷蛋白（VASP）床旁檢測

ultegra

快速血小板功能分析儀（VerifyNow）血栓彈力圖（TEG）

PFA-100Plateletworks

切變力誘導的血小板聚集測定（IMPACT）CYP基因型檢測-藥理基因組學

目前七十四頁\總數八十七頁\編于九點00.250.52612hr

替羅非班應用后血小板聚集率血小板聚集率檢測目前七十五頁\總數八十七頁\編于九點阿司匹林替羅非班氯吡格雷結合患者具體用藥情況，和藥物達到有效血藥濃度所需的時間，在逐漸減少替羅非班用量的同時，加用氯吡格雷，防止血小板反跳性激活和聚集增強軟著陸替羅非班的停藥方法目前七十六頁\總數八十七