基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

歡迎收看第二部分醫(yī)療保險(xiǎn)制度（第7章）Medicalinsurance主要內(nèi)容一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度概念和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（45分）二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)（45分）三、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理模式（45分）四、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障內(nèi)容及報(bào)銷方式（45分）討論：你我眼中的醫(yī)療保險(xiǎn)？盧越：去醫(yī)院看病，會(huì)退給一部分錢。王帥：住院報(bào)銷，報(bào)銷比例一半以上。郎夢(mèng)彤：單位交錢，從工資里面扣除。王旋：報(bào)銷，300元還不能報(bào)銷，花2萬能報(bào)1萬多。段練：保險(xiǎn)，看病用的，可以報(bào)銷。你我眼中的醫(yī)療保險(xiǎn)？王彤：減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；引導(dǎo)去社區(qū)醫(yī)院看病劉佳瑞：就醫(yī)有保障第一節(jié)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)和模式一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的概念醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)是指國家通過立法方式強(qiáng)制性地向社會(huì)成員征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在勞動(dòng)者（或公民）因患病、負(fù)傷、年老或其他原因收入中斷需要醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由社會(huì)提供醫(yī)療和物質(zhì)保障的制度（記下來，140頁）。對(duì)概念的理解見P141，四點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及哪些人和機(jī)構(gòu)？鄭蕊：患病、傷殘的人，醫(yī)院；戴春喜：年滿16歲的，患病的；社區(qū)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；曹如意：國家或政府；劉爽康：老年人，公司，王夢(mèng)迪：社保中心醫(yī)療保險(xiǎn)涉及哪些人和機(jī)構(gòu)？醫(yī)院（醫(yī)療服務(wù)提供者）、學(xué)校/單位、社保中心醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)被保險(xiǎn)人政府醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)1.管理具有復(fù)雜性；2.費(fèi)用支出具有不可預(yù)知性；3.兼具風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償性；4.實(shí)施涉及三方當(dāng)事人；5.與其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目具有交叉性。醫(yī)保中心手工報(bào)銷：自己全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后拿收費(fèi)票據(jù)去相關(guān)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的管理模式（一）國家型醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理模式——英國、瑞典和東歐（二）投保資助型醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理模式——德國、日本、法國和我國城鎮(zhèn)職工（三）儲(chǔ)蓄型醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理模式——新加坡、馬來西亞（四）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式——美國德國醫(yī)療保險(xiǎn)介紹與分析/v_show/id_XMzI3NDg3MTky.html美國醫(yī)保危機(jī)第二節(jié)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集和管理一.我國醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌資渠道1.國家財(cái)政撥款；2.用人單位繳費(fèi)；3.個(gè)人繳費(fèi)；4.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)罰沒的滯納金；5.醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)的利息收入；6.其他方面。二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)基金籌集的原則1.以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則；2.保障基本醫(yī)療需求的原則；3.統(tǒng)一費(fèi)率的原則。三、醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例（一）繳費(fèi)基數(shù)1.職工個(gè)人以本人上年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，用人單位以在職職工上年度月平均工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)；高于當(dāng)?shù)卦缕骄べY300%的情況；2.個(gè)體工商戶、私營企業(yè)職工可以社平工資為基數(shù)；3.繳費(fèi)比例：個(gè)人繳納2%，用人單位繳納6%，北京市為個(gè)人2%，單位9%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收繳與支付關(guān)系職工工資總額6%左右用人單位統(tǒng)籌基金個(gè)人職工本人工資收入2%個(gè)人帳戶大額和住院醫(yī)療費(fèi)用(主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用）小額和醫(yī)療門診費(fèi)用（起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用及一定比例起付標(biāo)準(zhǔn)上，最高限額以下的費(fèi)用）收繳統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶支付單位繳費(fèi)70%單位繳費(fèi)30%四、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的建立（一）個(gè)人賬戶在職職工個(gè)人賬戶資金來源于兩部分：個(gè)人繳費(fèi)；單位繳費(fèi)的劃撥；利息收入。退休人員個(gè)人賬戶的資金全部由用人單位繳費(fèi)部分解決；（二）統(tǒng)籌基金用人單位繳費(fèi)劃入社會(huì)統(tǒng)籌的比例大約為70%。第三節(jié)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的保障內(nèi)容

一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的保障項(xiàng)目一般包括門診、住院所需要的一切檢查、治療、藥品、手術(shù)等服務(wù)項(xiàng)目，有些國家還包括就醫(yī)路費(fèi)。

（一）醫(yī)療服務(wù)（二）疾病津貼：P155（我國的規(guī)定）（三）疾病醫(yī)療期：P156（四）死亡待遇：P157（一）醫(yī)療服務(wù)1.醫(yī)療診療服務(wù)2.預(yù)防保健服務(wù)3.醫(yī)療藥品費(fèi)用4.醫(yī)療生活設(shè)施給予報(bào)銷的項(xiàng)目；不予報(bào)銷的項(xiàng)目；部分報(bào)銷的項(xiàng)目。非疾病治療項(xiàng)目不予報(bào)銷醫(yī)療診療服務(wù)包括：住院服務(wù)；全科醫(yī)師服務(wù)；?？漆t(yī)師服務(wù)；治療性服務(wù)；醫(yī)療技術(shù)服務(wù)（X光、化驗(yàn)）；視力檢查和配鏡；救護(hù)車服務(wù)；護(hù)理服務(wù)；康復(fù)服務(wù)。3.醫(yī)療藥品費(fèi)用

（1）藥費(fèi)總量控制：我國醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分：起付線原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。（2）藥品種類控制：P135（3）藥費(fèi)發(fā)生原因控制：P136（4）醫(yī)療生活設(shè)施。二.醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算方式被保險(xiǎn)人政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)二.醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算方式（續(xù)）

醫(yī)患保三角模式：醫(yī)療保險(xiǎn)這個(gè)有機(jī)整體是由醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方或保險(xiǎn)方、需方（醫(yī)療保險(xiǎn)的享受對(duì)象或投保方）和供方（醫(yī)療服務(wù)的提供者，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師）及相互之間發(fā)生的關(guān)系共同構(gòu)成的。世界各國醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)都表明，費(fèi)用支付方式改革和完善是控制醫(yī)療費(fèi)用最重要、最有效的方法。

供方與醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方

或保險(xiǎn)方的關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方或保險(xiǎn)方是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方，因此，與供方構(gòu)成了管理與被管理、控制與反控制的關(guān)系。作為醫(yī)療費(fèi)用的支付一方，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方或保險(xiǎn)方處于主動(dòng)地位，可以確定醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍、支付金額并實(shí)施監(jiān)控等。但是，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，供方也不是處于絕對(duì)劣勢(shì)和被管理的位置上。管理方對(duì)供方進(jìn)行管理和費(fèi)用控制時(shí)，供方往往會(huì)采取一些簡單的做法，如分解處方等行為，將矛盾轉(zhuǎn)嫁，對(duì)管理方的費(fèi)用控制實(shí)施反控制。

醫(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)方與

需方（患者）之間的關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)方與需方之間存在一種既相互統(tǒng)一、又相互矛盾的關(guān)系：一方面，保險(xiǎn)方是需方利益的總代表，其出發(fā)點(diǎn)是保護(hù)需方的根本利益，保險(xiǎn)方通過對(duì)供方的監(jiān)控達(dá)到對(duì)需方的保護(hù)，需方也需要保險(xiǎn)方的保險(xiǎn)，因此，保險(xiǎn)方和需方的關(guān)系是相互統(tǒng)一的；另一方面，在第三方付費(fèi)中，需方從個(gè)人利益出發(fā)，會(huì)損害保險(xiǎn)方的利益，而保險(xiǎn)方也會(huì)通過制定一系列針對(duì)需方的政策，在保障大部分需方利益的情況下，損害部分需要的利益。醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算的具體方式（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（二）按人頭付費(fèi)（三）總額預(yù)算制付費(fèi)（四）按病種付費(fèi)（五）定額付費(fèi)（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)

指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。在具體操作上，它可以先由醫(yī)療單位付費(fèi)，再與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，也可以先由患者墊付，再從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷部分或全部費(fèi)用。

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)

這種付費(fèi)方式具有實(shí)際操作方便、與數(shù)量直接相關(guān)的特點(diǎn)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有提供過度服務(wù)甚至虛報(bào)的動(dòng)機(jī)。第三方付費(fèi)的事實(shí)亦使醫(yī)、患雙方缺乏費(fèi)用控制機(jī)制，從而容易造成醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)等結(jié)果。（二）按人頭付費(fèi)

這是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間，根據(jù)接受醫(yī)療服務(wù)的被保險(xiǎn)人人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的支付方式。在此期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。按人頭付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)

按人頭付費(fèi)實(shí)事上就是一定時(shí)期、一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與被保險(xiǎn)者的人數(shù)呈正比，與提供的服務(wù)成反比，結(jié)余歸自己，超支自付，這就產(chǎn)生了內(nèi)在的成本制約機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療資源流向預(yù)防服務(wù)。但這種付費(fèi)方式可能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生減少服務(wù)提供或降低服務(wù)質(zhì)量從而降低醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象。（三）總額預(yù)算制

這是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過對(duì)服務(wù)地區(qū)的人口密度、人口死亡率、醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、設(shè)備實(shí)施情況等因素進(jìn)行綜合考察和測量后，按照與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。這種付費(fèi)方式的特點(diǎn)是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為前來就診的被保險(xiǎn)人提供合同規(guī)定的服務(wù)，自負(fù)盈虧，所以也稱為總額預(yù)算包干制。英國、加拿大、澳大利亞等國家采用這種付費(fèi)方式?？傤~預(yù)算制的優(yōu)缺點(diǎn)

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠較好地控制醫(yī)療費(fèi)用。須合理確定醫(yī)院的年度預(yù)算，一年協(xié)商調(diào)整一次。（四）按病種付費(fèi)

按診斷的住院病人的病種進(jìn)行定額支付。其特點(diǎn)是，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付每個(gè)住院病人的費(fèi)用只與診斷的病種有關(guān)，而與每個(gè)病人的實(shí)際成本無關(guān)。按病種付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)

該方式的優(yōu)點(diǎn)是可以激勵(lì)醫(yī)院為獲得利潤而主動(dòng)降低成本，縮短平均住院日，一定程度上減緩和控制醫(yī)療費(fèi)用上升的趨勢(shì)。缺點(diǎn)是難以針對(duì)水平不同的醫(yī)院、服務(wù)項(xiàng)目、質(zhì)量以及病例的組合建立準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)姆诸愊到y(tǒng)，尤其是當(dāng)診斷界限不明時(shí)，容易誘使醫(yī)生令診斷升級(jí)，以獲得較多的費(fèi)用支付，而且標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，調(diào)整頻繁，管理成本較高。（五）定額付費(fèi)

是指按照預(yù)先確定的住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式，按預(yù)定的每一費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人的費(fèi)用。

定額付費(fèi)制的優(yōu)缺點(diǎn)

這種結(jié)算方式能夠鼓勵(lì)醫(yī)院或醫(yī)生降低每個(gè)住院日或者每次門診的成本，但是，不利于算短平均住院日和減少門診次數(shù)。不同醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式的效應(yīng)比較結(jié)算方式費(fèi)用控制服務(wù)質(zhì)量管理按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)很差很好非常難管理按人頭付費(fèi)非常好較好很容易管理總額預(yù)算付費(fèi)非常好較好容易管理定額付費(fèi)較好差很容易管理按病種付費(fèi)好較好難管理三.需方支付方式

需方支付也稱醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)，是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了防止被保險(xiǎn)人在免費(fèi)醫(yī)療的情況下出現(xiàn)“道德風(fēng)險(xiǎn)”，控制因過度需求造成的醫(yī)療費(fèi)過快上漲，讓被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)支付部分醫(yī)療費(fèi)的做法。需方支付方式（一）定額自付；（二）扣除保險(xiǎn)；（三）共付保險(xiǎn)（比例自付）；（四）限額保險(xiǎn)。（1）定額自付：被保險(xiǎn)人每得到一次門診或住院服務(wù)，都自付一定數(shù)量的醫(yī)療費(fèi)用。（2）扣除保險(xiǎn)（起付線）：被保險(xiǎn)人在就醫(yī)時(shí)先支付一筆定額的醫(yī)療費(fèi)用，其余醫(yī)療費(fèi)用全部或部分由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。（3）比例保險(xiǎn)：要求參保人在第三方為其支付醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，本人也要支付一定比例的費(fèi)用。（4）限額保險(xiǎn)（封頂線）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立最高支付限額，超出限額的醫(yī)療費(fèi)用由病人自己負(fù)擔(dān)。第四節(jié)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特點(diǎn)（一）概念是指職工以用人單位為依托自愿或者被強(qiáng)制參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是依據(jù)特殊人群的需要而設(shè)立的，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。（二）特點(diǎn)1.是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充；2.屬于較高層次的保障；3.經(jīng)營具有營利性；4.經(jīng)營具有競爭性。（1）個(gè)人賬戶不足時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用；（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用；（3）大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付之余應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用。二.我國補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦方式（一）政府經(jīng)辦——公務(wù)員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（二）社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)——大額互助