社區(qū)首診與轉(zhuǎn)診技能

社區(qū)首診與轉(zhuǎn)診技能社區(qū)醫(yī)生工作特點(diǎn)■正常情況下，有健康問(wèn)題先到社區(qū)■社區(qū)醫(yī)生首診■弄清病情，給予適當(dāng)處理■社區(qū)條件有限■對(duì)復(fù)雜、重癥、診斷不明者，應(yīng)能及時(shí)識(shí)另i/轉(zhuǎn)診■講課要點(diǎn)：社區(qū)首診技能鄧家棟做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實(shí)事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的?！⑻岣吲R床思維能力■社區(qū)醫(yī)生工作條件：社區(qū)/家庭環(huán)境缺乏先進(jìn)儀器設(shè)備缺乏上級(jí)醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)要充分利用與患者密切接觸的優(yōu)勢(shì)■臨床水平如何衡量/提高？認(rèn)真收集病史，仔細(xì)查體，掌握病情深入分析思考，提高臨床思維水平全科醫(yī)生對(duì)疾病的診斷要點(diǎn)■根據(jù)社區(qū)（人群）概率考慮最常見(jiàn)疾病■必須排除威脅生命的重大問(wèn)題■注意有無(wú)全身性疾患（貧血/甲亢/免疫病等）■考慮未分化（亞健康）問(wèn)題/心身問(wèn)題假說(shuō)一渲繹方法1）形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)（演繹）出一些結(jié)論2）通過(guò)實(shí)踐對(duì)這些結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證（肯定;排除）3）根據(jù)驗(yàn)證結(jié)果評(píng)價(jià)或修改假設(shè)，形成理論支持（+）演繹（三段論）異假說(shuō)-------->結(jié)果（理論）（實(shí)踐）'反修訂（-）“猜”岀假設(shè)如何學(xué)會(huì)“猜”一■運(yùn)用自己已有的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)收集材料，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行分析、綜合、比較、辨別、推理、判斷“去粗取精，去偽存真由此及彼，由表及里"■應(yīng)該貫徹在診斷治療的全過(guò)程中臨床思維的過(guò)程收集/分析信息一同步進(jìn)行■主訴一想到許多假設(shè)/可能性（開(kāi)放性）■詢問(wèn)病史一排除和/或增加新的可能性形成某種傾向（逐漸集中，縮小包)■查體一證實(shí)或排除某種可能性修正和強(qiáng)化某種傾向（形成診斷印象）■有目的地選用特殊檢查（鑒別診斷）■治療一試探性治療診斷的介入點(diǎn)--主訴主訴多數(shù)是某種主導(dǎo)癥狀（如頭痛、咳嗽、腹瀉……），■也可能是客觀表現(xiàn)（體征）（如黃疸紫紺、消瘦……）■或某種檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如胸片見(jiàn)右肺團(tuán)塊影……）。主訴大多數(shù)與本病有密切關(guān)系，但也可能關(guān)系不大，甚至是假象！例：發(fā)熱■發(fā)熱是社區(qū)最常見(jiàn)的問(wèn)題之一?？赡芤鸢l(fā)熱的疾病很多至少包含數(shù)十種疾病.其中大多數(shù)為感染性，包括各種急慢性傳染病和急慢性全身與局灶性感染■非感染性發(fā)熱雖然所占比率不大，但原因復(fù)雜多樣1,2,3,4,5,6,7,血液病，如白血病變態(tài)反應(yīng)，如風(fēng)濕熱、藥熱腫瘤結(jié)締組織病，如紅斑狼瘡物理性和化學(xué)性損害，如中暑、燒傷、骨折、手術(shù)等中樞神經(jīng)病，如腦出血其他，如甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重脫水或出血、組織壞死等非感染性發(fā)熱（少見(jiàn)）了解伴隨癥狀（的:也為鑒別和排除）有利于縮小鑒別診斷范■出孩提示急性傳染病，疹型及出疹與發(fā)熱的時(shí)間間隔對(duì)鑒別診斷有重要意義■淤斑/出血點(diǎn)提示敗血癥/血液病■寒戰(zhàn)提示病情較重,病勢(shì)急?。ㄈ鐢⊙Y、肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、腦脊髓膜炎、丹毒等）■咳嗽胸痛提示為呼吸系疾病,如支氣管炎、肺炎、胸膜炎■胸悶憋氣提示心血管疾病,心病如冠心病、風(fēng)?離翳離妻疾病’如膽囊炎、膽石癥、■腰瘙提示泌尿系疾病,如腎盂腎炎■肌肉關(guān)節(jié)痛提示流感、風(fēng)濕熱等■伴昏迷抽搐提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累如：急性發(fā)熱+頭痛+呼吸道全科醫(yī)生推斷：■最常見(jiàn)疾?。荷细小鐾{生命問(wèn)題：65感染■全身性疾患（免疫病？）■未分化（亞健康）問(wèn)題/心身問(wèn)題（x）例：腹痛■病程：急性、慢性■部位：左、中、右；上、中、下；深、淺■程度：輕、中、重■性質(zhì)：脹痛、絞痛、隱痛……■伴發(fā)癥：惡心、嘔吐、返酸、腹瀉……■規(guī)律：空腹痛、餐后痛，與油膩、冷食、寒冷、勞累、激動(dòng)……有關(guān)■治療反應(yīng)案例女性56歲，因左側(cè)卵巢腫瘤做了雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮及大網(wǎng)膜切除。因發(fā)現(xiàn)部分淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)備做化療；經(jīng)治醫(yī)生給患者安排高蛋白飲食，以便增強(qiáng)體質(zhì)。但病人進(jìn)食后持續(xù)腹脹腹痛。主管醫(yī)生先后給予幾種助消化藥、解痙攣藥及促胃腸蠕動(dòng)藥，并在飯后由護(hù)士攙扶散步，均無(wú)緩解，活動(dòng)后腹痛反而加重，故請(qǐng)我會(huì)診。我了解病情后，囑：停藥，試行每餐后胸膝位15分鐘，如能堅(jiān)持半小時(shí)更好。此后患者腹痛消失，食欲恢復(fù)正常，體重穩(wěn)定增高。順利地開(kāi)始化療，病情逐漸好轉(zhuǎn)?！鲎ⅲ盒叵ノ蛔龇ü虼采?，軀干前傾使肩胸貼床面，雙上臂平展，曲肘，頭向一側(cè)偏，前臂置頭兩側(cè)，大腿保持垂直，使臀部高于胸部前臂置頭兩側(cè),胸部。大腿保持垂直,使臀部高于在病人通過(guò)飯后胸膝位病情日漸好轉(zhuǎn)時(shí),婦科主任醫(yī)師問(wèn)：怎么想出這個(gè)"高招〃?從根本上說(shuō)是能否隨時(shí)聯(lián)想到相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)。我前往診視是在上午11時(shí)左右，見(jiàn)病人消瘦、衰弱，查體發(fā)現(xiàn)上腹部有明顯胃型（早餐后已三小時(shí)），腸蠕動(dòng)活躍。根據(jù)病史和查體，我的診斷印象是：上腸系膜動(dòng)脈綜合征上腸系膜動(dòng)脈綜合征，又名十二指腸壅積征，是一種并不十分罕見(jiàn)的病癥。其間涉及一個(gè)常被忽視的解剖關(guān)系：上腸系膜動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈向腸系膜發(fā)出的一個(gè)動(dòng)脈分支，十二指腸橫部從右側(cè)經(jīng)過(guò)腹主動(dòng)脈和上腸系膜動(dòng)脈形成的夾角下，走向左側(cè)，進(jìn)入空腸。這個(gè)夾角的大小與腹內(nèi)脂肪多少有很大關(guān)系。通常胖人由于有脂肪襯墊,夾角較大；瘦人或內(nèi)臟下垂者，夾角變小。其結(jié)果是上腸系膜動(dòng)脈壓迫了十二指腸，使其中內(nèi)容物難以通過(guò)，造成十二指腸壅積。上腸系膜動(dòng)脈綜合征小腸系膜較長(zhǎng)，可比較自由活動(dòng)。而十二指腸橫部卻賊Treitz韌帶固定左腹后壁。內(nèi)臟下垂時(shí)，+二指腸不會(huì)隨著下垂，卻使它通向空腸的彎度變大,病人雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮及大網(wǎng)膜切除后，腹腔下部空虛，肯定加重內(nèi)臟下垂，導(dǎo)致惡性循環(huán)。即：消瘦->內(nèi)臟下垂T夾角變小T十二指腸不通暢->進(jìn)食后腹痛-食欲不佳-消瘦-內(nèi)臟下垂加重?？h燄WWW心悸心悸是各種心律失常的基本表現(xiàn)■心律失常很常見(jiàn)，可發(fā)生于各種心臟病患者，包括心肌病變、電解質(zhì)紊亂、藥物使用不當(dāng)或中毒、缺血、缺氧、甲亢情緒激動(dòng),咖啡過(guò)量等■也可見(jiàn)于正常人■從正規(guī)的分類(lèi)看，心律失常的種類(lèi)繁多，通過(guò)心電圖檢查可明確診斷。但從臨床角度大致可分為以下幾類(lèi)：從臨床角度可分為以下幾類(lèi)：1,逐漸發(fā)生、基本規(guī)則而頻率異常：包括竇性心動(dòng)過(guò)速和竇性心動(dòng)過(guò)緩2,心律基本規(guī)則而偶有缺脈：早搏（房性、室性或結(jié)性）；二度房室傳導(dǎo)阻滯3,突然發(fā)生，心率快而整齊：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。可能為房性或室性4,突然發(fā)生，心律絕對(duì)不齊：多為心房纖顫，可為陣發(fā)性或持續(xù)性5,心率特別緩慢：病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇）或三度房室傳導(dǎo)阻滯區(qū)別輕重緩庖■心律失常的種類(lèi)繁多，其嚴(yán)重性差別極大。鬚旎葦聽(tīng)歸’有的屬于急癥’必■一般講，較嚴(yán)重的心律失常，特別是伴心絞痛、心力衰竭、暈厥、休克等情況者均須認(rèn)真對(duì)待■重癥室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖維顫動(dòng)屬于最嚴(yán)重的心律失常，病人往往迅速昏迷、抽搐，進(jìn)入頻死狀態(tài)。醫(yī)生必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救老年病人術(shù)后心率快：局部/整體？老年、盛夏、宴會(huì)，大吃海鮮一-■劇烈腹痛，嘔吐?診斷：壞死性腸梗阻，急癥手術(shù)，腸切除?術(shù)后心率120?130/分，診斷：心衰？?西地蘭0.4ngx3次，無(wú)好轉(zhuǎn)?100?120滴/分輸入林格液，30分鐘心率復(fù)常水和電解質(zhì)失衡（圍手術(shù)期常見(jiàn)問(wèn)題）二、用足物理診斷技能望觸叩聽(tīng)望：診斷從病人出現(xiàn)時(shí)開(kāi)始要《善觀氣色”.第一眼-一，性別、體型、大致年齡■穿著-一生活水平、職業(yè)特點(diǎn)■口音-一哪里人、生活飲食習(xí)慣■談吐、語(yǔ)匯-一文化程度■表情、神態(tài)、語(yǔ)調(diào)-一情緒、心理■動(dòng)作、語(yǔ)音、語(yǔ)速-一病情輕重■表達(dá)方式-一，性格■面色一-什么病■陪同人一-家庭是否幸福其他觸：■肝■脾■膽囊■皮膚包塊/水腫■骨關(guān)節(jié)■腹部：壓痛與反跳痛等還可觸什么？■大腿深部靜脈一一why??案例男，65歲，因肺炎后低熱長(zhǎng)期臥床。經(jīng)治療約2月后始逐漸好轉(zhuǎn)。病人開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)，突發(fā)憋氣、紫紺，隨即昏迷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡尸解在左右肺動(dòng)脈分叉處有一大的血栓堵塞——“騎跨型肺動(dòng)脈栓塞"問(wèn)題:■血栓來(lái)自何處？■左側(cè)？右側(cè)？右骼總動(dòng)脈左骼總靜脈'脊柱腹主動(dòng)脈軒八翌\\J下腔靜脈一->長(zhǎng)期臥床者■因左骼總靜脈經(jīng)腰椎前和后側(cè)骼總動(dòng)脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制，血流淤滯T血栓形成下肢靜脈血栓形成可無(wú)明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險(xiǎn)須經(jīng)常觸診大腿深部并測(cè)量周徑!叩——心、肝、膽、腎■醫(yī)院：影象學(xué)診斷前的準(zhǔn)備■社區(qū)：無(wú)設(shè)備檢查條件時(shí)的必查聽(tīng)——聽(tīng)診器的用途?■聽(tīng)心肺■量血壓E聽(tīng)腸鳴音......叩不用了？？!祉聽(tīng)什么——會(huì)發(fā)聲的臟器/部位：■心臟：跳動(dòng)速度、節(jié)律、力量/音調(diào)、血流雜音（動(dòng)力學(xué)/瓣膜/異常結(jié)構(gòu)）、心包■肺臟：呼吸速度、節(jié)律、力量、氣流啰音（氣管、支氣管、肺泡/異常結(jié)構(gòu)）、胸膜.胃腸：蠕動(dòng)、氣流（腸鳴音）■血管雜音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）■關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨折面摩擦.聽(tīng)血管雜音不受一般醫(yī)生重視,但在疾病的診斷和長(zhǎng)期管理中可以起到重要作用案例:42歲女性，陣發(fā)性心房纖顫已10年，曾在某專(zhuān)科醫(yī)院住院做過(guò)詳細(xì)的心臟科檢查，未找出病因，出院診斷為特發(fā)性房顫。其后病人找到我，當(dāng)時(shí)未發(fā)房顫，心律齊，無(wú)雜音,心率110/分。問(wèn)她是否覺(jué)心慌？答：不心慌。我查：無(wú)突眼，甲狀腺無(wú)腫大，手無(wú)震顫，但讓病人屏氣時(shí)仔細(xì)聽(tīng)診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉有輕微雜音。遂擬診甲亢。查T(mén)3、T4、TSH,得到證實(shí)。甲狀腺聽(tīng)診舌骨甲狀軟什用狀腺胸頒乳突肌鎖計(jì)甲亢患者的甲狀腺上下二極有時(shí)可聞J及血管雜音（胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）有人問(wèn)我：“為什么一開(kāi)始就懷疑甲亢？”道理很簡(jiǎn)單，首先是，心房纖顫最常見(jiàn)的病因是甲亢、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病或心肌退行性變?；颊吣贻p，初次發(fā)房顫時(shí)才32歲，絕對(duì)可除外老年性病變；心臟無(wú)雜音，可除外風(fēng)心病，因此必須考慮甲亢（原因不明的房顫患者中，10%由甲亢引起）。雖然初步查體沒(méi)發(fā)現(xiàn)甲亢體征，但她心率110/分而沒(méi)有心悸感，提示平日心率就快，已經(jīng)習(xí)慣了。從這點(diǎn)也強(qiáng)力提示甲亢。帶著高度懷疑認(rèn)真檢查，終于查出了甲狀腺雜音，再選擇特異性的T3、T4、TSH檢查，從而得到確診。說(shuō)明用臨床思維來(lái)指導(dǎo)查體是很重要的。慢性心房纖顫常見(jiàn)病因■伴有心血管病:心衰、冠心病、高血壓（左室肥厚）、心肌病、風(fēng)心病、病竇、先心病、心包炎、心動(dòng)過(guò)速■甲狀腺功能亢進(jìn)（高甲狀腺素血癥）:發(fā)生率10%?15%■特發(fā)性（孤立性）房顫：見(jiàn)于年輕患者機(jī)理甲狀腺激素+兒茶酚胺（協(xié)同效應(yīng)）：兒茶酚胺作用T,心臟?！瞿I上腺素能受體數(shù)目T竇性心率T,心房電興奮閾值』且心律失常查體相當(dāng)于刑警接到一個(gè)報(bào)案后到發(fā)案現(xiàn)場(chǎng)檢查。對(duì)高度可疑的地方，要"死乞百賴“地非査出點(diǎn)什么不可。本例的甲狀腺雜音就是這樣才聽(tīng)到的?。?！血管雜音的診斷作用.腎動(dòng)脈雜音--一例40歲男性高血壓患者，經(jīng)用降壓藥物治療無(wú)效，查體時(shí)進(jìn)行腎區(qū)血管部位聽(tīng)診，聽(tīng)到了血管雜音，診斷：腎動(dòng)脈狹窄，繼發(fā)性高血壓，后經(jīng)腎血管造影證實(shí)，手術(shù)治愈。（繼發(fā)性高血壓雖然不多，但一旦查出，并有手術(shù)指征，即可得到較為徹底的解決）從病史（年輕發(fā)?。?、臨床表現(xiàn)（血壓難控制）想到繼發(fā)性高血壓的可能性，才會(huì)去聽(tīng)腎區(qū)血管部位糖尿病也是經(jīng)常侵犯血管的主要疾病之一。對(duì)病程較長(zhǎng)的糖尿病患者，要注意其是否發(fā)生了血管病變,因此需要進(jìn)行頸動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的聽(tīng)診。（還需要評(píng)價(jià)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以及皮溫、膚色等）腎動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)上腹部?jī)蓚?cè)后腰部聽(tīng)診往往會(huì)更清晰三、重視臨床醫(yī)學(xué)的社會(huì)性■了解什么樣的人生了病，比了解一個(gè)人生了什么病更重要.—希波克拉底■“個(gè)體差異性”不僅是生理性差異---，性別'年齡、基本健康情況、伴隨疾病……而且是社會(huì)性差異-一經(jīng)濟(jì)狀況'社會(huì)地位'文化水平'工作負(fù)擔(dān)'家庭情況'心理素質(zhì)'營(yíng)養(yǎng)狀況'性格特點(diǎn)……社會(huì)因素對(duì)疾病臨床表現(xiàn)的影響■經(jīng)典的事例是:在激烈的戰(zhàn)斗中負(fù)傷者往往能繼續(xù)作戰(zhàn)，直至被人提醒才猝然倒下和平時(shí)期，也常有在精力高度集中于某種緊張工作任務(wù)時(shí)，發(fā)生疾病的臨床表現(xiàn)不明顯，甚至毫無(wú)癥狀■相反，某單位有一個(gè)人猝死，引起其他人恐懼，導(dǎo)致許多同事出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀；某個(gè)住宅區(qū)面臨拆遷，區(qū)內(nèi)不少居民由于焦慮不安而血壓升高;丈夫重病或死亡，妻子疲勞、緊張、憂慮，導(dǎo)致健康情況急劇惡化■對(duì)疾病擔(dān)心的患者可能夸大自己的癥狀有一定知識(shí)的人會(huì)不自覺(jué)地模擬某種疾病來(lái)描述自己的癥狀■陪同病人來(lái)診者，則可能因患者在家庭、社會(huì)的地位不同或與患者關(guān)系親疏不同，而在為患者敘述病情時(shí)有所忽視或夸張■這些都是臨床常見(jiàn)的事例，表明某些社會(huì)心理因素可能對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)產(chǎn)生相當(dāng)大的影響，甚至形成某些假象■醫(yī)生應(yīng)該善于識(shí)別，透過(guò)現(xiàn)象，認(rèn)清本質(zhì)案例45歲婦女，因突發(fā)心前區(qū)憋悶于晚8時(shí)被送來(lái)院急診。心電圖未見(jiàn)異常，但因不能排除極早期心梗而留下觀察，查血清酶，靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油。經(jīng)一夜觀察，復(fù)查結(jié)果仍正常細(xì)問(wèn)病史，病人下午在工作中挨了批評(píng)，心中十分委屈，一心想回家對(duì)丈夫訴說(shuō)，沒(méi)想到剛開(kāi)口就被丈夫訓(xùn)了一頓。病人一邊講一邊流淚，接著大哭了一場(chǎng)，隨后情緒逐漸平靜，癥狀消失社會(huì)、理問(wèn)題的特點(diǎn)■從臨床表現(xiàn)看，此類(lèi)患者表情較焦慮或抑郁，癥狀呈持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，一般忙碌時(shí)可減輕，而無(wú)事時(shí)反重，常有嘆息性呼吸，并隨即暫時(shí)減輕，自述癥狀性質(zhì)部位不一,左胸背可有壓痛點(diǎn)■心理問(wèn)題在短時(shí)期內(nèi)大多只引起機(jī)體的某些功能障礙，但如果長(zhǎng)期未能被識(shí)別和處理，就會(huì)成為一種危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致冠心病或其他器質(zhì)性病■因此，解決心理問(wèn)題，具有重要的預(yù)防作用社會(huì)性差異■影響好發(fā)病種類(lèi)（疾病譜不同）■影響臨床表現(xiàn)（因勞累而被掩蓋）■影響診斷措施的安排（沒(méi)錢(qián)'沒(méi)時(shí)間）■影響治療方式的選?。ú∪?醫(yī)生）■影響病人的遵醫(yī)程度（主觀的'客觀的）■影響追隨訪視難度（不重視'不懂）■影響治療效果'疾病預(yù)后一、轉(zhuǎn)診目的與準(zhǔn)備■目的：以高技術(shù)醫(yī)學(xué)彌補(bǔ)社區(qū)醫(yī)療手段的不足；與專(zhuān)科醫(yī)生共同管好病人■準(zhǔn)備——做好社區(qū)條件下能夠提供的一切*基礎(chǔ)病史資料*基本診斷*疑點(diǎn)/特別需要解決的問(wèn)題高技術(shù)醫(yī)學(xué)很重要，但是低技術(shù)醫(yī)學(xué)（適宜技術(shù)）能在合適的時(shí)間讓合適的病人接受合適的高技術(shù)服務(wù)頭暈，左臂血壓為什么低？■50歲女性，經(jīng)常頭暈（左乳腺癌術(shù)后放療史）■血壓110/70,心率76/分，齊，無(wú)雜音醫(yī)院診斷：腦供血不足（藥物治療無(wú)效）■血壓110/70（右），70/50（左）心率76/分，齊，無(wú)雜音（沒(méi)想為什么？）■專(zhuān)家會(huì)診，左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈IV級(jí)雜音（以往從未聽(tīng)過(guò)該處）■血管多普勒證實(shí)血管分叉處高度狹窄■手術(shù)治療（支架）左乳腺癌術(shù)后乳腺及縱隔放療引起血管和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕或血栓形成，繼發(fā)管腔狹窄血管多發(fā)性大動(dòng)脈炎閉塞性動(dòng)脈硬化病變'血栓閉塞性脈管炎放射性血管損傷放支架下及、動(dòng)級(jí)骨脈總外IV音鎖動(dòng)頸頸脈雜?鎖骨下動(dòng)脈肱動(dòng)脈腋動(dòng)脈-bsrrr“對(duì)于兩側(cè)血壓明顯差異者（超過(guò)40mmHg）,應(yīng)該懷疑病側(cè)血管近端有狹窄，因而必須沿血管走向聽(tīng)診。（與鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈有關(guān)）頸外動(dòng)脈聽(tīng)診處醫(yī)生應(yīng)有能力首先使用物理診斷技能，充分依靠望、觸、叩、聽(tīng)的基本功，做出初步判斷,而把特殊檢查手段作為診斷的客觀證據(jù)。一個(gè)合格的醫(yī)生應(yīng)能依靠詢問(wèn)病史、查體和必要的常規(guī)檢查對(duì)60%70啲病做出診斷在基層設(shè)備較少，醫(yī)生更需要在臨床思維基礎(chǔ)上發(fā)揮聽(tīng)診器和各種簡(jiǎn)單診病工具的作用。在此基礎(chǔ)上再考慮選用進(jìn)一步的檢查，其目的性必然更強(qiáng)，陽(yáng)性率也較高，醫(yī)療費(fèi)用也能最大限度地用到"點(diǎn)"上二、辯證地對(duì)待高技術(shù)檢查對(duì)各種高技術(shù)檢查結(jié)果，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況來(lái)衡量其可信程度化驗(yàn)報(bào)告*診斷，如:■胎甲蛋白T*肝癌■抗N抗體f*紅斑狼瘡■癌胚抗原f*腸癌■CA125T/卵巢癌■CA199T*胰腺癌■PSAT*前列腺癌■CKT*急性心肌梗死CK的故事■男性，59歲，某大公司老總，工作緊張，脾氣急，"口重”。5年前在某心臟病專(zhuān)科醫(yī)院診斷冠心?。ㄎ醋龉谠欤?。連續(xù)3年健康檢查均有肌酸激酶高，此次體檢仍高，醫(yī)生懷疑心梗。病人第二天到心內(nèi)科要求住院診治，由我接診?！霾轶w:一般好,體重80kg,BP150/100,心率80/分，律齊，無(wú)雜音。帶來(lái)的ECG示不完全性左前半束支阻滯，幾次化驗(yàn)單中肌酸激酶256-369U,同工酶均正常。復(fù)查ECG所見(jiàn)與以往相同。心梗？■首先解釋?zhuān)?,從無(wú)心梗癥狀；2,歷次Eg無(wú)心梗圖形；3,肌酸激酶高均不超過(guò)正常高限1倍；4,酶高歷時(shí)很久，無(wú)動(dòng)態(tài)改變；5,肌酸激酶同工酶均正常；6,當(dāng)時(shí)曾做過(guò)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性；7,此次EKG也不支持?！鋈缓蟾嬷汉芏嘈耐庠蚩芍录∷峒っ父?。詳細(xì)講解了包括肌病、劇烈運(yùn)動(dòng)、肌肉注射、肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理。■病人恍然大悟：“??！原來(lái)是這樣。"——他有腰間盤(pán)突出，多年來(lái)每天按摩，按摩師操作手法特別重。厭■互動(dòng)解決問(wèn)額例:68歲女患者，12年前因卵巢癌做了根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃。其后因下肢淋巴結(jié)流障礙，幾次發(fā)生下肢丹毒一次丹毒發(fā)作、高燒寒戰(zhàn)后，突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動(dòng)骨掃描及核磁共振發(fā)現(xiàn)腰5、骯1有放射濃聚與浸潤(rùn)性病灶，故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移單從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤(pán)無(wú)破壞可以除外結(jié)核。結(jié)合病史，應(yīng)該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移經(jīng)用抗生素治療后，逐漸好轉(zhuǎn)醫(yī)生應(yīng)用了先進(jìn)診療手段。但是，沒(méi)有對(duì)它迷信，而是結(jié)合臨床情況來(lái)分析,考慮它的實(shí)際意義但臨床醫(yī)生們認(rèn)為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性，而本例為突發(fā)劇痛，且病損侵及相連二椎體。據(jù)此，臨床診斷為丹毒向深部發(fā)展引起的骨髓炎案例■女性69歲，因胸悶、咳嗽少痰半月來(lái)門(mén)診■胸片報(bào)告：肺門(mén)陰影擴(kuò)大■醫(yī)生疑肺炎，肺癌待除外■給予抗生素，囑半月復(fù)查■半月后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，認(rèn)為肺癌可能性高.囑胸部CT平掃■CT醫(yī)生說(shuō)，分辨率差，應(yīng)做加強(qiáng)掃描或M3■我聽(tīng)：第3肋間4級(jí)雜音，遂開(kāi)胸透■胸透：肺門(mén)搏動(dòng)性血管影??■“肺門(mén)舞蹈”■診斷——先天性心臟病，房間隔缺損醫(yī)生應(yīng)接受的教訓(xùn)■思維片面，先入為主??■只想肺炎和肺癌■忽視聽(tīng)診，沒(méi)發(fā)現(xiàn)心臟雜音（老人也可有先心病/注重常規(guī)查體）■基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)差一?沒(méi)想到肺門(mén)腫大可能為血管影■不知道"肺門(mén)舞蹈”這回事■以為胸部CT比胸片好，不知道胸透也有其本身的優(yōu)點(diǎn)案例:中年女性，因發(fā)燒咳嗽半月，醫(yī)生為除外肺炎給照胸片。報(bào)告稱(chēng)：右下肺團(tuán)塊狀影，可疑肺癌，建議盡快做CT檢查。因病人經(jīng)濟(jì)困難，問(wèn)是否必須做？我查體時(shí)發(fā)現(xiàn)病人乳暈色素深，推測(cè)很可能在X片中表現(xiàn)為團(tuán)塊狀陰影。遂申請(qǐng)胸部透視，寫(xiě)明"右下肺可疑病灶"o透視報(bào)告：未見(jiàn)異常。證實(shí)X片所見(jiàn)確為乳暈。那么為什么X片中左側(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)呢？是因?yàn)樵撽幱翱赡鼙晃挥谧髠?cè)的心臟陰影遮蓋了案例:20多年前，一位50歲男性，在干部健康檢查中，胸片報(bào)告有"右上肺大片陰影"o我作為終檢醫(yī)師對(duì)此需要核實(shí)，便為他申請(qǐng)胸部透視,放射科卻又給照胸片，所見(jiàn)相同。再次申請(qǐng)胸部透視，放射科仍拒絕（因?yàn)榕鲁訶線），而做了胸部斷層拍片，