藥理-25利尿藥和脫水藥

藥理-25利尿藥和脫水藥第一頁(yè)，共34頁(yè)。利尿藥(diuretics)直接作用于腎臟，促進(jìn)電解質(zhì)及水排出的藥物。臨床上用于治療各種原因引起的水腫，也可用于非水腫性疾?。ǜ哐獕?、CHF、腎結(jié)石、高血鈣癥等）。2第二頁(yè)，共34頁(yè)。一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)及藥物分類

尿液的生成是通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管和集合管的重吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的。3第三頁(yè)，共34頁(yè)。(一)腎小球?yàn)V過(guò)血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可濾過(guò)而形成原尿。約99%的原尿在腎小管被再吸收。

增加腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率可利尿，但作用極弱（球-管平衡）

4第四頁(yè)，共34頁(yè)。(二)腎小管近曲小管髓袢降支細(xì)段髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部遠(yuǎn)曲小管集合管5第五頁(yè)，共34頁(yè)。皮質(zhì)部髓質(zhì)部呋塞米只吸收水對(duì)水不通透尿液稀釋尿液濃縮6第六頁(yè)，共34頁(yè)。

近端：Na+-H+交換子，需上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶催化。以NaHCO3形式；遠(yuǎn)端：Cl--堿交換子，以NaCl形式

1.近曲小管再吸收65%～70%Na+7第七頁(yè)，共34頁(yè)。2.髓袢降支細(xì)段只吸收水。髓質(zhì)高滲，水被滲透壓驅(qū)動(dòng)而重吸收。一般認(rèn)為，水的被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)主要是通過(guò)水通道（waterchannel）或稱水孔蛋白（aquaporin,AQP）介導(dǎo)。8第八頁(yè)，共34頁(yè)。吸收原尿中30%～35%的Na+，而無(wú)水的再吸收。為高效利尿藥作用部位

K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)Na+-K+-ATP酶3.髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部

Mg2+,Ca2+9第九頁(yè)，共34頁(yè)。稀釋功能：原尿流經(jīng)髓袢升枝時(shí)，隨著NaCl的再吸收(對(duì)水不通透)，小管液由腎乳頭部流向腎皮質(zhì)時(shí)，逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，進(jìn)而形成幾無(wú)溶質(zhì)的凈水。腎髓質(zhì)高滲：NaCl被再吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，在尿素的共同參與下，髓袢所在的髓質(zhì)組織間液的滲透壓逐步提高，最后形成呈滲透壓梯度的髓質(zhì)高滲區(qū)。10第十頁(yè)，共34頁(yè)。4.遠(yuǎn)曲小管10%的NaCl在遠(yuǎn)曲小管通過(guò)Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子被重吸收，相對(duì)不透水，導(dǎo)致小管液進(jìn)一步稀釋。噻嗪類利尿藥可阻斷Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子。Ca2+通過(guò)頂側(cè)膜上的Ca2+通道和基側(cè)膜上的Na+-Ca2+交換子被重吸收。甲狀旁腺激素可以調(diào)節(jié)這一過(guò)程。11第十一頁(yè)，共34頁(yè)。K+-Na+交換醛固酮保鈉排鉀濃縮功能：尿液流經(jīng)集合管時(shí)，由于管腔內(nèi)液體與髓質(zhì)高滲區(qū)間存在著滲透壓差，并經(jīng)抗利尿激素（ADH）的影響，大量的水被再吸收。5.集合管吸收原尿Na+約2%～5%12第十二頁(yè)，共34頁(yè)。常用利尿藥作用部位

高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部，利尿作用強(qiáng)大。呋塞米、依地尼酸、布美他尼等。中效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管近端，利尿效能中等。可促進(jìn)集合管K+-Na+交換，為排鉀利尿藥。噻嗪類（氫氯噻嗪）、氯酞酮等低效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，利尿作用弱。抑制集合管K+-Na+交換，為留鉀利尿藥。螺內(nèi)酯、苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等13第十三頁(yè)，共34頁(yè)。皮質(zhì)部髓質(zhì)部呋塞米呋塞米14第十四頁(yè)，共34頁(yè)。藥理作用1.

利尿作用：強(qiáng)大。抑制腎小管髓袢升枝粗段K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制NaCl重吸收，降低腎臟稀釋功能；降低髓質(zhì)滲透壓，抑制濃縮功能。同時(shí)抑制Ca2+、Mg2+、K+再吸收。2.擴(kuò)血管：擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量。與促進(jìn)前列腺素合成有關(guān)，對(duì)急性腎功能衰竭有利。高效利尿藥（袢利尿藥）呋塞米（furosemide，速尿）15第十五頁(yè)，共34頁(yè)。

1.急性肺水腫和腦水腫：iv

★擴(kuò)血管

★利尿

★血液濃縮，血漿滲透壓增高2.其他嚴(yán)重水腫：心、肝、腎性水腫。3.

急慢性腎功能衰竭

★擴(kuò)血管增加腎血流量

★利尿沖洗腎小管4.高鈣血癥：抑制Ca2+重吸收，降低血鈣5.

加速毒物排出：配合輸液如巴比妥類臨床應(yīng)用16第十六頁(yè)，共34頁(yè)。1.水與電解質(zhì)紊亂：

低血容量

低血鉀：惡心、嘔吐、腹脹、肌無(wú)力及心律失常等，嚴(yán)重時(shí)可引起心肌、骨骼肌及腎小管的器質(zhì)性損害及肝昏迷，故應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，加服留鉀利尿藥可避免或減少低血鉀的發(fā)生。

低血鈉

低血鎂低氯堿血癥不良反應(yīng)17第十七頁(yè)，共34頁(yè)。2.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量時(shí)尚可出現(xiàn)胃腸出血。3.耳毒性：眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退或暫時(shí)性耳聾，腎衰者易發(fā)生。原因：耳蝸管基底膜毛細(xì)胞受損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變，如Na+、Cl-濃度的升高。18第十八頁(yè)，共34頁(yè)。藥物相互作用氨基糖苷類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強(qiáng)其耳毒性，應(yīng)避免合用。非甾體抗炎藥如吲哚美辛可減弱其排Na+作用，尤其在血容量降低時(shí)。華法林可與其競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合，增加其毒性。19第十九頁(yè)，共34頁(yè)。(二)中效能利尿藥

噻嗪類利尿藥基本結(jié)構(gòu)相似。利尿作用從弱到強(qiáng)的順序依次為：氯噻嗪(chlorothiazide)

氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)芐氟噻嗪(bendroflumethiazide)環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide)

氯酞酮(chlortalidon)無(wú)噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其藥理作用相似

20第二十頁(yè)，共34頁(yè)。1.利尿作用：中等強(qiáng)度機(jī)制：作用于遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，減少NaCl的重吸收。降低腎臟稀釋功能，但不影響濃縮功能。同時(shí)K+、Mg2+排泄增加。藥理作用21第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。2.降壓作用：排鈉利尿，減少血容量。3.抗利尿作用：排出Na+、Cl-→血漿滲透壓↓→口渴減輕→飲水減少22第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。臨床應(yīng)用1.水腫：輕中度心源性水腫療效較好。2.高血壓：多與其他藥合用，降低后者的用藥劑量，減少副作用。3.尿崩癥：腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥23第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.高尿酸血癥及血尿素氮增高：與尿酸競(jìng)爭(zhēng)同一分泌機(jī)制，使尿酸排出減少。3.升高血糖、血脂：抑制胰島素的釋放和組織對(duì)葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。增加血清膽固醇、低密度脂蛋白4.其他偶有過(guò)敏反應(yīng)。不良反應(yīng)24第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。(三)低效利尿藥保鉀利尿藥螺內(nèi)酯(spironolactone)-安體舒通氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride)25第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。螺內(nèi)酯(spironolactone)作用與用途

利尿作用弱，起效慢而持久。機(jī)制：作用于遠(yuǎn)曲小管，競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮作用，抑制Na+-K+交換，表現(xiàn)出排Na+留K+作用。僅當(dāng)體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用。屬留鉀利尿藥。用于伴醛固酮升高的水腫，如肝硬化、心衰等引起的水腫。與排鉀利尿藥合用可預(yù)防低血鉀。26第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。氨苯喋啶和阿米洛利作用與用途

利尿作用持久。機(jī)制：作用于末段遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻滯Na+通道，減少Na+的再吸收和K+的分泌（兩者相偶聯(lián)），表現(xiàn)出排Na+保K+作用。屬留鉀利尿藥。與排鉀利尿藥合用，治療頑固性水腫。27第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。抑制碳酸酐酶—尿中HCO3-，K+和水的排出增多利尿作用較弱，現(xiàn)很少作為利尿藥使用。應(yīng)用：

1.治療青光眼：減少房水生成

2.急性高山?。簻p輕腦水腫

3.堿化尿液：增加尿液中HCO3-而堿化尿液

4.糾正代謝性堿中毒：用于心衰病人過(guò)多使用利尿藥造成的代謝性堿中毒乙酰唑胺(diamox)28第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。第二節(jié)脫水藥

又稱滲透性利尿藥（osmoticdiuretics），是指能提高血漿滲透壓，使組織脫水的藥物。包括：甘露醇山梨醇高滲葡萄糖等29第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。特點(diǎn)：①易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；②不易被腎小管再吸收；③在體內(nèi)不被代謝；④不易從血管透入組織液中。大量靜脈給藥時(shí)，可升高血漿滲透壓及腎小管腔液的滲透壓而產(chǎn)生脫水和利尿作用。30第三十頁(yè)，共34頁(yè)。

甘露醇（mannitol）

臨床用20%的高滲溶液

藥理作用1．脫水作用：iv.d→血漿滲透壓↑→組織間液向血漿轉(zhuǎn)移→組織脫水

2．利尿作用：1）組織脫水→血容量↑→GFR↑→尿量↑2）GFR↑→小管液滲透壓↑→↓NaCl重吸收→↓髓質(zhì)高滲→↓水重吸收→尿量↑（滲透性利尿藥）31第三十一頁(yè)，共34頁(yè)。臨床應(yīng)用1．

腦水腫及青光眼降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫：首