醫(yī)院感染監(jiān)測制度以及醫(yī)院科室院感監(jiān)控自查記錄-官方版-

醫(yī)院感染監(jiān)測制度以及醫(yī)院科室院感監(jiān)控自查記錄----官方版---醫(yī)院感染監(jiān)測制度一、對住院病人進行全部監(jiān)測。1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率的監(jiān)測。2、感染部位的監(jiān)測。3、醫(yī)院感染漏報監(jiān)測。4、無菌手術(shù)切口感染率的調(diào)查。每月一次空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品、消毒液、殘留血等進行細菌培養(yǎng)；以下重點科室：手術(shù)室、治療室、注射室、配藥室、處置室、供應(yīng)室無菌間、換藥室（科室做、醫(yī)院感染管理專職人員抽查）。高壓滅菌鍋每鍋進行工藝監(jiān)測和化學監(jiān)測，每月一次生物學監(jiān)測（預(yù)真空滅菌鍋每日B-D試驗）。目標性監(jiān)測：婦科病房。1、每周有專職醫(yī)師參加查房、了解感染現(xiàn)患情況。2、監(jiān)測感染病例的細菌培養(yǎng)，藥敏試驗及抗生素應(yīng)用情況。3、每季度進行監(jiān)測資料總分析。五、醫(yī)院感染微生物學監(jiān)測1、專人負責醫(yī)院感染微生物監(jiān)測及藥敏試驗結(jié)果登記。2、每季度或半年一次總分析（臨床培養(yǎng)菌株數(shù)及藥敏試驗結(jié)果）發(fā)至臨床各科室。使用中消毒液監(jiān)測1、臨床常用0.5%碘伏、2%碘酒、75%酒精做皮膚消毒劑，每周更換兩次；并同時更換消毒容器。浸泡器械為2%戊二醛消毒液，每周更換一次。濃度每周監(jiān)測一次。每月進行生物監(jiān)測1次。3、浸泡小毛巾、氧氣濕化瓶、止血帶、體溫表等含氯消毒液，應(yīng)每天對其有效濃度進行監(jiān)測，每季度進行生物監(jiān)測1次。紫外線燈管進行日常監(jiān)測和照射強度的監(jiān)測。1、新燈管用前測強度不低于100uw/c㎡。2、使用中的紫外線燈管強度每半年監(jiān)測一次，強度不低于70uw/c㎡。每個紫外線燈均建立登記本，記錄照射時間和監(jiān)測效果。每兩周用酒精棉球擦拭燈管一次，保持其光潔度，保證消毒效果。醫(yī)院感染管理制度流程落實監(jiān)督檢查記錄表科室：巡查者：時間：年月日項目感院控制措施是否備注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征無菌原則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴密。5、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。6、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生7、一次性物品不得重復使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，督促院感科做好監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房\走廊清點污被服,不得混用被褥。11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標準預(yù)防1、了解標準預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。存在的問題：xxxxxxxxxxx整改意見：xxxxxxxxx醫(yī)院院感自查記錄日期科室存在的問題院感人員簽字科室人員簽字注射室Xxxx中醫(yī)門診針灸室檢驗科住院部內(nèi)科門診外科門診婦科門診兒科門診預(yù)防保健放射科B超室水房醫(yī)廢暫存處醫(yī)院環(huán)境表面清潔與消毒制度一、清潔與消毒原則：1.遵循先清潔再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的清潔方式。2.應(yīng)根據(jù)環(huán)境表面和污染程度選擇適宜的清潔劑。3.有明確病原體污染的環(huán)境表面，應(yīng)根據(jù)病原體抗力選擇有效的消毒劑，消毒產(chǎn)品的使用按照其使用說明書執(zhí)行。4.無明顯污染時可采用消毒濕巾進行清潔與消毒。5.清潔病房或診療區(qū)域時，應(yīng)有序進行，由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，應(yīng)遵循清潔單元化操作。（注：清潔單元：鄰近某一患者的相關(guān)高頻接觸表面為一個清潔單元，如該患者使用的病床、床邊桌、監(jiān)護儀、呼吸機、微泵等視為一個清潔單元。）6.實施清潔與消毒時應(yīng)做好個人防護，工作結(jié)束時應(yīng)做好手衛(wèi)生。7.對高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面（如計算機鍵盤、口腔科工作臺），建議采取屏障保護措施，用于屏障保護的覆蓋物（如塑料薄膜等）實行一用一更換。8.清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，實行顏色標記。宜使用微細纖維材料的擦拭布巾和地巾。9.對精密儀器設(shè)備表面進行清潔與消毒時，應(yīng)參考儀器設(shè)備說明書，關(guān)注清潔劑與消毒劑的兼容性，選擇適合的清潔與消毒產(chǎn)品。10.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負責使用中診療設(shè)備與儀器的日常清潔與消毒工作；應(yīng)指導環(huán)境清潔人員對診療設(shè)備與儀器等進行清潔與消毒。11.在診療過程中發(fā)生患者體液、血液等污染時，應(yīng)隨時進行污點清潔與消毒。（注：污點清潔與消毒：對被少量體液、血液、排泄物、分泌物等感染性物質(zhì)小范圍污染的環(huán)境表面進行的清潔與消毒處理。）12.環(huán)境表面不宜采用高水平消毒劑進行日常消毒。13.不應(yīng)將使用后或污染的擦拭布巾或地巾重復浸泡至清潔用水、使用中清潔劑和消毒劑內(nèi)。二、日常清潔與消毒1.各部門和臨床科室按照風險等級，劃分為低度風險區(qū)域、中度風險區(qū)域、高度風險區(qū)域，不同風險區(qū)域應(yīng)實施不同等級的環(huán)境清潔與消毒管理，具體要求見表一。（注：低度風險區(qū)域：基本沒有患者或患者只作短暫停留的區(qū)域。如更衣室、會議室、醫(yī)生辦公室等。中度風險區(qū)域：有普通患者居住，患者體液、血液、排泄物、分泌物對環(huán)境表面存在潛在污染可能性的區(qū)域。如普通住院病房、門診科室、功能檢查室等。高度風險區(qū)域：有感染或定植患者居住的區(qū)域以及對高度易感患者采取保護性隔離措施的區(qū)域，如感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病區(qū)、血透室等。）2.應(yīng)遵守清潔與消毒原則。3.被患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染的環(huán)境表面，應(yīng)先采用可吸附的材料將其清除，再根據(jù)污染的病原體特點選用適宜的消毒劑進行消毒。4.常用環(huán)境表面消毒方法見表二。三、強化清潔與消毒1.下列情況應(yīng)強化清潔與消毒：a發(fā)生感染暴發(fā)時，如不動桿菌屬、艱難梭菌、諾如病毒等感染暴發(fā)；b環(huán)境表面檢出多重耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、產(chǎn)超廣譜|3-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌以及耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE)等耐藥菌。2.強化清潔與消毒時，應(yīng)落實接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的隔離措施。3.強化清潔與消毒時，應(yīng)增加清潔與消毒頻率，并根據(jù)病原體類型選擇消毒劑，消毒劑的選擇和消毒方法見表三。四、清潔工具復用處理要求1.清潔工具復用處理的房間，保持環(huán)境干燥、通風換氣。2.清潔工具的數(shù)量、復用處理設(shè)施應(yīng)滿足病區(qū)或科室規(guī)模的需要。3.清潔工具使用后應(yīng)及時清潔與消毒，干燥保存。表一不同等級的風險區(qū)域的日常清潔與消毒管理風險等級環(huán)境清潔等級分類方式頻率/(次/d)標準低度風險區(qū)域清潔級濕式衛(wèi)生1?2要求達到區(qū)域內(nèi)環(huán)境干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑、無異味等中度風險區(qū)域衛(wèi)生級濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔2要求達到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)<10CFU/cm2，或自然菌減少1個對數(shù)值以上高度風險區(qū)域消毒級濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔>2要求達到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準。高頻接觸的環(huán)境表面，實施中、低水平消毒>2注1：各類風險區(qū)域的環(huán)境表面一旦發(fā)生患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染時應(yīng)立即實施污點清潔與消毒。注2:凡開展侵入性操作、吸痰等高度危險診療活動結(jié)束后，應(yīng)立即實施環(huán)境清潔與消毒。注3:在明確病原體污染時，可參考WS/T367提供的方法進行消毒。表二環(huán)境表面常用消毒劑殺滅微生物效果消毒劑消毒水平細菌真菌病毒繁殖體結(jié)核桿菌芽孢親水類(無包膜）含氯消毒劑高水平++++++過氧乙酸高水平++++++碘類中水平++一+++醇類中水平++一++一季胺鹽類&低水平+一一++一注：“+”表示正確使用時，正常濃度的化學消毒劑可以達到殺滅微生物的效果?！耙弧北硎据^弱的殺滅作用或沒有殺滅效果。部分雙長鏈季銨鹽類為中效消毒劑。表三環(huán)境表面常用消毒方法消毒產(chǎn)品作用時間使用方法適用范圍注意事項含氯消毒劑400mg/L?700mg/L>10min細菌繁殖體、結(jié)核桿對人體有刺激作用；對金屬有腐蝕作用；對織物、皮草類有漂白作用；有機物污染對其殺菌效果影響很大2000mg/L?5000mg/L>30min碘伏0.2%?0.5%5min擦拭除芽孢外的細菌、真主要用于采樣瓶和部分醫(yī)療器械表面消毒；對二價金屬制品有腐蝕性；不能用于硅膠導尿管消毒醇類70%?80%3min擦拭細菌繁殖體、結(jié)核桿易揮發(fā)、易燃，不宜大面積使用消毒濕巾按產(chǎn)品說明使用按產(chǎn)品說明使用擦拭依據(jù)病原微生物特點選擇消毒劑，按產(chǎn)品說明使用日常消毒；濕巾遇污染或擦拭時無水跡應(yīng)丟棄院感辦醫(yī)院感染管理委員會工作制度嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、并監(jiān)督實施。對醫(yī)院感染管理辦公室收集整理的醫(yī)院感染監(jiān)控、監(jiān)測資料進行分析并提出對策、措施，根據(jù)各項衛(wèi)生學標準，對醫(yī)院現(xiàn)狀進行分析、考評。對使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。建立會議制度。每年度召開會議二次，總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測工作情況，找出存在問題的根源，及時制定控制措施，組織落實。對醫(yī)院感染管理擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定。根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關(guān)衛(wèi)生學標準及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院改建、擴建和新建，提出建設(shè)性意見。研究、協(xié)調(diào)、解決其它有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。醫(yī)院感染管理辦公室工作制度在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導下，負責醫(yī)院感染管理的日常工作。制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況及醫(yī)療廢物管理制度的執(zhí)行情況。及時調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并按醫(yī)院感染監(jiān)控要求上報院領(lǐng)導和院感染管理委員會。對醫(yī)院感染發(fā)病情況進行監(jiān)測，并及時匯總、分析、比較、反饋監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時及時采取控制措施并上報醫(yī)院感染管理委員會。定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時與科內(nèi)分析超標項目發(fā)生原因并制定整改措施，并督導落實情況。對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進行流行病學調(diào)查分析，提出控制措施，及時上報醫(yī)院感染管理委員會。參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理（特別對圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行規(guī)范和督查），協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施；定期匯總醫(yī)院感染病例標本的細菌真培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參考。定期開展全院各級各類工作人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓學習，并進行考核。監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性物品、消毒藥械的購置，查驗衛(wèi)生許可證明及批件，隨機抽查監(jiān)測消毒效果并對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。及時向主管領(lǐng)導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并以書面形式向全院通報，同時按需求協(xié)助各科室醫(yī)院感染控制相關(guān)工作。醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作制度負責本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項工作，督促本科醫(yī)院感染各項規(guī)章制度的落實。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，積極采取措施控制本科醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)感染病例時及時督促經(jīng)管醫(yī)生上報醫(yī)院感染管理辦公室并酌情送病原學檢驗及藥敏試驗。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。指導、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。定期對本科醫(yī)院感染管理及消毒隔離等工作進行自查自糾，進行總結(jié)、分析、整改并記錄。每季至少組織一次本科工作人員進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓學習，做好新調(diào)入、實習、進修人員的醫(yī)院感染控制措施實踐操作能力的傳教。監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，指導本科衛(wèi)生清潔人員進行工作，做好陪護、探視人員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學知識的宣教。每月將質(zhì)控小組開展工作情況及時進行記錄。醫(yī)院感染管理委員會工作職責1、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見；3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。臨床科室負責人醫(yī)院感染管理職責在醫(yī)院感染管理辦公室的指導下負責指導本科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。組織學習并落實本科醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項相關(guān)制度。負責組織本科人員進行醫(yī)院感染知識培訓工作，至少每季度組織一次全科性的醫(yī)院感染知識培訓。負責監(jiān)督本科工作人員（包括醫(yī)、護、技、工勤、清潔人員等）規(guī)范執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢及時報告，協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室進行排查、調(diào)查工作的開展，對消毒、隔離、控制任務(wù)積極進行人力資源的調(diào)配。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責督促本科醫(yī)院感染管理、抗生素的合理使用等各項制度、規(guī)范的落實。監(jiān)督、指導本科醫(yī)生無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)工作的開展。負責本科室感染病例的監(jiān)測和診斷，督促經(jīng)管醫(yī)生上報院感病例，自查并分析本科漏報情況。掌握本科醫(yī)院感染易感人群的一般情況，發(fā)生疑似感染病例時督促經(jīng)管醫(yī)生及時送檢細菌培養(yǎng)及藥敏等其他檢查，并于感染發(fā)生后24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染報告卡交至醫(yī)院感染管理辦公室。了解本科本周感染率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢及時上報，并協(xié)助調(diào)查、處理和控制。協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責監(jiān)督本科醫(yī)院感染管理、消毒隔離技術(shù)等各項制度、規(guī)范的落實。監(jiān)督、指導本科護士無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)工作的開展。對醫(yī)院感染管理辦公室在本科開展的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測及時進行總結(jié)、分析，對超標項目及時復測。及時了解本科感染病例情況，在醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，協(xié)助調(diào)查、處理和控制。每月1—2次對本科醫(yī)院感染相關(guān)工作進行自查自糾，科內(nèi)總結(jié)、分析、整改并及時記錄。協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項規(guī)章制度。掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。、嚴格掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，協(xié)助查找感染源、感染途徑。積極控制蔓延，治療病人，如實填寫報告卡。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告科主任，并協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。護理部醫(yī)院感染管理職責協(xié)助組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物管理、一次性用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人務(wù)調(diào)配。醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物的合理應(yīng)用以及一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)助院感辦組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作：根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配并安排對病人的治療和善后處理?？倓?wù)科醫(yī)院感染管理職責負責組織、監(jiān)督醫(yī)院廢棄物的收集、運送、處理工作。負責污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。負責對洗衣房消毒、隔離工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，負責后勤事務(wù)的調(diào)配。藥劑科醫(yī)院感染管理職責負責抗感染藥物的管理、應(yīng)用，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。及時為臨床提供抗感染藥物各類信息。督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，負責調(diào)配各類藥物。檢驗科醫(yī)院感染管理職責負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關(guān)檢測工作。醫(yī)療廢物暫時貯存間醫(yī)院感染管理職責按規(guī)定的工作時間堅守崗位。負責與科室人員及市醫(yī)療廢物集中外置中心專門運送人員進行廢物的交接工作，同時負責登記資料的保管。醫(yī)療廢物嚴格按類別以數(shù)量為單位進行交接，認真、準確填寫醫(yī)療廢物交接本及運送轉(zhuǎn)移聯(lián)單。每月底將轉(zhuǎn)移單上交一份至醫(yī)院感染管理辦公室。督促檢查科室運送的包裝物或容器的封口是否符合要求。廢物轉(zhuǎn)交出去后，負責對房間、地面及設(shè)施進行清潔和消毒處理。定期對貯存間進行蚊蠅、蟑螂、老鼠等的殺滅、清除工作。如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散等意外事故時配合醫(yī)院感染管理辦公室及總務(wù)科進行調(diào)查及處理工作。醫(yī)院感染管理制度認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責。重點部門成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，并定期開展院感監(jiān)控管理自查自糾工作。對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍內(nèi)，并開展定期檢查、評價、反饋、通報。建立醫(yī)院感染控制在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，建立特殊區(qū)域（如口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室）的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作制度，定期檢查。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，監(jiān)督指導圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用。按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，定期檢查、反饋。建立醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院感染監(jiān)測制度科室監(jiān)控小組應(yīng)經(jīng)常性監(jiān)督、指導本科人員無菌操作及消毒隔離技術(shù)執(zhí)行情況。每月（季）將監(jiān)測情況進行匯總、分析，對存在問題及時整改。醫(yī)院感染管理辦公室對院感控制重點部門環(huán)境衛(wèi)生（包括空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手）和使用中消毒劑、消毒后胃、腸鏡，纖維喉鏡等每季監(jiān)測1次，對使用中滅菌劑、滅菌物品、滅菌后腹腔鏡等每月監(jiān)測1次。對供應(yīng)室、口腔組等滅菌器，進行日常工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，每周進行生物監(jiān)測，對預(yù)真空滅菌每日使用前進行空鍋B-D監(jiān)測。院感辦根據(jù)情況在全院開展1-2項目標性監(jiān)測，每季進行總結(jié)、分析，定期將監(jiān)測資料反饋于各相關(guān)科室。對醫(yī)院感染病例進行調(diào)查情況，每季匯總、反饋。院感辦每季度將全部監(jiān)測資料進行匯總、分析并以書面形式向全院通報。醫(yī)院感染病例報告制度臨床各科醫(yī)師熟練掌握醫(yī)院感染病例的診斷，當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組（科室主任及院感監(jiān)控醫(yī)生）報告，在住院病例首頁填寫醫(yī)院感染名稱，同時準確、完整、清晰的填寫醫(yī)院感染病例報告卡及醫(yī)院感染病例報告登記本，于24小時內(nèi)報送院感辦。臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，立即向科主任及感染辦報告。積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效的控制措施。有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，感染管理人員深入臨床調(diào)查分析，科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組負責人應(yīng)在院感辦的指導下，組織經(jīng)管醫(yī)生、護士等查找感染原因，并采取有效控制措施。減少或杜絕感染的蔓延，同時報告分管院長，通報有關(guān)職能科室，根據(jù)情況報告疾控中心。感染辦負責醫(yī)院感染病例報告的簽收、審核、登記及匯總工作，并且每季對其進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題制定控制措施，并督導實施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告的控制。當發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，院感辦應(yīng)立即報告主管院長、醫(yī)院感染管理委員會，并通報相關(guān)部門。當發(fā)生：10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時；醫(yī)院應(yīng)在2小時內(nèi)向衛(wèi)生局報告，并同時向疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急措施一、院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案為有效控制醫(yī)院感染事件的暴發(fā)、流行、快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》，結(jié)合我院實際，特制定本預(yù)案。組織機構(gòu)院領(lǐng)導和醫(yī)院感染委員會的統(tǒng)一領(lǐng)導，負責指揮、組織協(xié)調(diào)我院醫(yī)院感染暴發(fā)事件的防治工作。疫情報告的控制醫(yī)院出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨勢或確診為傳染病的醫(yī)院感染，立即按《傳染病防治法》疫情報告的控制程序上報有關(guān)部門。實施措施感染源的管理：住院病人一旦確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即隔離，發(fā)進一步治療。病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。隔離病房的活動范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病患者需戴口罩。醫(yī)務(wù)人員的防護：根據(jù)疾病傳播途徑、方式的不同采取相應(yīng)的防護措施，如戴口罩、防護眼鏡或防護面罩、