血管通路的使用和維護(hù)

血管通路的使用和維護(hù)第一頁(yè)，共37頁(yè)。

暫時(shí)性血管通路

直接動(dòng)靜脈穿刺：足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股靜脈

中心靜脈插管半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜脈插管永久性血管通路

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺材料首選聚四氟乙烯（PTFE），較其他生物材料有退化慢，使用時(shí)間長(zhǎng)，容易獲得等優(yōu)點(diǎn)。血管通路的分類第二頁(yè)，共37頁(yè)。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為第一選擇其次為合成物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺帶袖套的中心靜脈插管第三頁(yè)，共37頁(yè)。三種插管方式的比較

股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈技術(shù)難度易難中等使用時(shí)間2周延長(zhǎng)延長(zhǎng)患者活動(dòng)受限不受限不受限并發(fā)癥少且輕嚴(yán)重、血?dú)庑?、狹窄較輕感染率高低低血流量低較高高第四頁(yè)，共37頁(yè)。

優(yōu)點(diǎn)插管后即可使用，較易實(shí)施部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈中心靜脈插管第五頁(yè)，共37頁(yè)。半永久性血管通路部位：同無(wú)袖套中心靜脈插管，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。適應(yīng)癥：等待永久性血管通路成熟。需血透，但無(wú)法行內(nèi)瘺手術(shù)者。大于3周以上的暫時(shí)性血管通路,如急性腎衰，短期內(nèi)腎移植等。第六頁(yè)，共37頁(yè)。第七頁(yè)，共37頁(yè)。

感染導(dǎo)管功能不良血栓形成導(dǎo)管位置不良導(dǎo)管脫出出血插管的并發(fā)癥第八頁(yè)，共37頁(yè)。

感染

出口感染：表現(xiàn)為出口處皮膚紅腫，疼痛，有膿性分泌物。加強(qiáng)消毒、換藥，局部使用抗生素。隧道感染：延隧道腫脹，疼痛，常有膿性分泌物流出?？股?周。嚴(yán)重者拔管。插管的并發(fā)癥第九頁(yè)，共37頁(yè)。

感染全身感染：發(fā)熱、寒戰(zhàn)。留血培養(yǎng)。肝素抗生素封管；靜脈用抗生素，36—72小時(shí)，無(wú)效拔管。癥狀緩解，且無(wú)出口及隧道感染者可換管，并靜脈用抗生素3周。置入新的長(zhǎng)期導(dǎo)管，必需在抗生素療程結(jié)束，血培養(yǎng)陰性48小時(shí)后，方可進(jìn)行。插管的并發(fā)癥第十頁(yè)，共37頁(yè)。

功能不良血栓形成處理溶栓換管預(yù)防：肝素封管劑量準(zhǔn)確，定期溶栓。

插管的并發(fā)癥第十一頁(yè)，共37頁(yè)。溶栓方案方案一K/DOQI尿激酶使用方案：盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素，用3ml或更小的注射器緩慢注射尿激酶5000u/ml,共1ml進(jìn)入堵塞的導(dǎo)管，每10分鐘注射生理鹽水0.3ml共2次，使尿激酶到達(dá)導(dǎo)管遠(yuǎn)端，抽吸導(dǎo)管，可重復(fù)操作第十二頁(yè)，共37頁(yè)。

方案二：尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注3-4h方案三：尿激酶10000u/ml封管。30分鐘至3小時(shí)，抽出，繼續(xù)透析或肝素封管

溶栓方案第十三頁(yè)，共37頁(yè)。

導(dǎo)管位置不良機(jī)械性梗阻處理：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、動(dòng)靜脈反接、改變病人體位

插管的并發(fā)癥第十四頁(yè)，共37頁(yè)。

導(dǎo)管脫出處理

少量脫出，嚴(yán)格消毒后復(fù)位大量脫出，拔管預(yù)防檢查固定是否牢固；滌綸套是否脫出；若有脫線，及時(shí)補(bǔ)縫，避免牽拉導(dǎo)管

插管的并發(fā)癥第十五頁(yè)，共37頁(yè)。

出血早期并發(fā)癥，插管不順利或誤傷動(dòng)脈。處理局部冷敷壓迫止血；推遲透析或無(wú)肝素透析。

插管的并發(fā)癥第十六頁(yè)，共37頁(yè)。

接管技術(shù)封管技術(shù)置管創(chuàng)面的護(hù)理洗澡方法

導(dǎo)管的護(hù)理第十七頁(yè)，共37頁(yè)。

接管技術(shù)：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾安爾碘棉球消毒管口、管路接頭，肝素帽一次性使用接管時(shí)，患者頭偏向無(wú)插管一側(cè)，盡量少的暴露管腔各接頭處用無(wú)菌紗布包裹，無(wú)菌治療巾覆蓋

導(dǎo)管的護(hù)理第十八頁(yè)，共37頁(yè)。

封管技術(shù)：沖凈管腔內(nèi)殘留血液注滿肝素鹽水肝素鹽水濃度個(gè)體化擰緊肝素帽通常48—72小時(shí)

導(dǎo)管的護(hù)理第十九頁(yè)，共37頁(yè)。

置管創(chuàng)面的護(hù)理觀察創(chuàng)口處有無(wú)出血、紅腫、滲出和導(dǎo)管滑脫清除結(jié)痂嚴(yán)格消毒創(chuàng)口周圍皮膚及導(dǎo)管覆蓋無(wú)菌透氣貼膜

導(dǎo)管的護(hù)理第二十頁(yè)，共37頁(yè)。洗澡方法導(dǎo)管的護(hù)理第二十一頁(yè)，共37頁(yè)。永久性血管通路—?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺部位腕部：橈動(dòng)脈—頭靜脈（首選）、橈動(dòng)脈—貴要靜脈、尺動(dòng)脈—貴要靜脈鼻咽窩內(nèi)瘺肘部：肱動(dòng)脈—頭靜脈，肱動(dòng)脈—貴要靜脈，肱動(dòng)脈—肘正中靜脈腕部為第一選擇，其次是肘部。第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。永久性血管通路—?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺吻合方式端端吻合側(cè)側(cè)吻合端側(cè)吻合

第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。永久性血管通路—?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺成熟時(shí)間自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺至少1個(gè)月，最好3—4個(gè)月使用移植物內(nèi)瘺至少2周，最好3—6周使用促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的措施能夠增加內(nèi)瘺側(cè)手或肢體血流量的活動(dòng)，如捏橡皮球（用或不用止血帶）阻斷主要靜脈的側(cè)支

第二十四頁(yè)，共37頁(yè)。永久性血管通路—?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管狹窄血栓形成感染動(dòng)脈瘤形成竊血綜合征手腫脹綜合征充血性心力衰竭第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管狹窄原因：與假性動(dòng)脈瘤形成與穿刺損傷有關(guān)。表現(xiàn)：持續(xù)的手臂腫脹，血管通路部位搏動(dòng)及震顫性質(zhì)的變化，透析時(shí)穿刺困難，管路易凝血，拔針后不易止血，透析中靜脈壓升高，動(dòng)脈負(fù)壓升高。處理：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）；部分彈性狹窄可放支架；外科手術(shù)修復(fù)。第二十六頁(yè)，共37頁(yè)。

血栓形成形成原因：早期與血管條件、手術(shù)技術(shù)性因素有關(guān)。晚期與反復(fù)穿刺，靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫止血不當(dāng)，局部動(dòng)脈瘤的形成有關(guān)。而高凝狀態(tài)及低血壓也加速了血栓形成表現(xiàn)：震顫、雜音減弱或消失，急性期可有吻合口一過(guò)性疼痛處理：藥物溶栓；外科手術(shù)取栓；移植物血管外科手術(shù)搭橋；重新做瘺

內(nèi)瘺的并發(fā)癥第二十七頁(yè)，共37頁(yè)。內(nèi)瘺的并發(fā)癥感染移植物血管感染可用抗生素+外科手術(shù)治療，切除或部分切除移植物。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染少見，與操作消毒不嚴(yán)格及針眼污染有關(guān)，一般抗生素治療敏感，如有膿栓形成，放棄內(nèi)瘺。

第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。內(nèi)瘺的并發(fā)癥動(dòng)脈瘤形成

原因：反復(fù)定點(diǎn)穿刺；過(guò)早使用內(nèi)瘺；內(nèi)瘺管近心端狹窄。危害：可使用的血管減少；易形成血栓；繼發(fā)感染以及破裂出血處理：因不易止血，盡量減少穿刺動(dòng)脈瘤部位，一般只需用一彈性護(hù)腕保護(hù)，影響血流時(shí)切除。

第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。內(nèi)瘺的并發(fā)癥竊血綜合征原因：動(dòng)靜脈短路，末梢血流量不足表現(xiàn)：輕者手指末端蒼白、發(fā)涼、麻木，重者手部疼痛。其出現(xiàn)雖與內(nèi)瘺手術(shù)方式有關(guān)，但糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病變的患者更易發(fā)生。改側(cè)側(cè)吻合為端側(cè)吻合，可使手缺血癥狀改善。

第三十頁(yè)，共37頁(yè)。內(nèi)瘺的并發(fā)癥手腫脹綜合征原因：因瘺口近心端狹窄或側(cè)側(cè)吻合口過(guò)大，導(dǎo)致遠(yuǎn)端（手部）靜脈壓增高，靜脈回流受阻，手部水腫。處理：改側(cè)側(cè)吻合為端側(cè)吻合；結(jié)扎遠(yuǎn)端靜脈；擴(kuò)張狹窄的靜脈；重新做瘺。

第三十一頁(yè)，共37頁(yè)。內(nèi)瘺的并發(fā)癥充血性心衰原因：一個(gè)成熟內(nèi)瘺的血流量可達(dá)400—2000ml/min。上臂或大腿造瘺的患者可以引起心衰，前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰者少見。一旦發(fā)生可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時(shí)外科手術(shù)縮小瘺口。

第三十二頁(yè)，共37頁(yè)。內(nèi)瘺護(hù)理把握內(nèi)瘺首次使用時(shí)間

內(nèi)瘺成熟后使用。若特殊情況，必須提前使用，穿刺時(shí)須一針見血。回路用其他血管，拔針前，摸清血管走行，將紗布疊成小長(zhǎng)方塊，紗布?jí)K中上1/3處置于皮膚穿刺點(diǎn)上，紗布?jí)K縱軸、操作者按壓手指縱軸與血管縱軸平行，垂直按壓，穿刺針沒有拔出之前不要壓迫。

第三十三頁(yè)，共37頁(yè)。內(nèi)瘺護(hù)理有計(jì)劃地合理使用血管，避免定點(diǎn)穿刺。排隊(duì)式或階梯式穿刺。掌握穿刺技巧，提高穿刺技術(shù)。動(dòng)靜脈血管通路的穿刺技術(shù)(K/DOQI)正確的壓迫止血方法。推薦使用透明膠帶結(jié)合指壓法。彈力繃帶的使用方法。第三十四頁(yè)，共37頁(yè)。內(nèi)瘺護(hù)理防止透析中和透析后低血壓。適當(dāng)控制體重，避免因過(guò)多脫水而引起低血壓，透析中低血壓及時(shí)糾正。透析后血壓低時(shí)，更應(yīng)注意壓迫止血時(shí)間和力度。長(zhǎng)期慢性低血壓的患者要注意手部鍛煉。保持瘺管血流通暢。有內(nèi)