PCI術后心臟康復共識

PCI術后心臟康復共識目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點冠心病康復相關中國專家共識中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會、中國老年學會心血管病專業(yè)委員會于2013年4月聯(lián)合發(fā)布冠心病康復與二級預防中國專家共識PCI術后運動康復專家共識：落實全程康復理念，改善患者術后預期—中國介入性心臟病學雜志.2016，24（7）：361-369目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點中國冠心病介入治療發(fā)展趨勢

中國冠心病介入治療進入高速發(fā)展期年度上報例數(shù)目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PCI是冠心病的有效治療手段術前術后降低急性心肌梗死和高危心絞痛患者死亡率改善癥狀，提高生活質量目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PCI不能逆轉或減緩冠脈粥樣硬化的生物學進程支架術后再狹窄支架術后血栓形成不完全血運重建及/或微血管病變等導致的心絞痛心力衰竭、心律失常、猝死不能消除冠心病危險因素許多患者存在運動耐量下降-運動不足、不當運動精神壓力大，焦慮抑郁高發(fā)二級預防不規(guī)范、不達標患者依從性差……介入治療術后仍面臨的問題目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PCI術后心臟風險依然存在RezendePC,etal.JThoracCardiovascSurg.2013;146:1105-1112PCI術后10年死亡風險仍超過30%總生存率1.00.80.60.40.200246810PCI+藥物治療CABG+藥物僅藥物治療10年總生存率69%10年總生存率66%10年總生存率63%P=0.93隨訪時間(年)PCI術后無事件生存率提高目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點單純血運重建不能有效提高運動耐量急性心梗接受PCI治療，7-30天后行心肺運動試驗，n=326

單支血管病變患者118例多支病變完全血運重建患者112例多支病變不完全血運重建患者96例完全血運重建和不完全血運重建對運動耐量無明顯影響WZhao,FCZhang,WGao,etal.JCardiothoracSurg.2014;9:50目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點8高血壓缺少鍛煉飲酒過量吸煙超重糖尿病血脂異常遺傳因素不合理膳食結構控制危險因素PCIPCI術后綜合康復治療心臟運動康復目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點心臟康復的循證醫(yī)學證據及相關機制項目內容證據水平運動耐量增加最大攝氧量提高AT值AA癥狀提高缺血閾值，減少心絞痛發(fā)作減輕心衰癥狀AA呼吸同一運動強度下，換氣量減少A心臟同一運動強度下，心率降低同一運動強度下，心臟做功減少抑制左心室重構改善左心室收縮功能改善左心室擴張功能改善心肌代謝AAAABB冠狀動脈抑制冠狀動脈狹窄病變進展改善心肌灌注改善冠狀動脈血管內皮舒張功能ABB注：AT，無氧閾值；CRP，c反應蛋白；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；CAD，冠心病。目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點運動訓練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進行支架置入患者分為運動訓練組(n=1592)和對照組(n=2080)評估運動訓練對支架內血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響39%目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點運動訓練顯著提高運動耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8n=1312，PCI或CABG術后患者參加36期心臟康復訓練對比心臟康復訓練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運動耐量(METs)運動康復訓練期數(shù)不合并糖尿病患者(n=942)合并糖尿病患者(n=370)不合并糖尿病組合并糖尿病組目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點運動康復降低心血管事件率LawlerPR,etal.AmHeartJ,2011,162:571-5840.64(0.46,0.88)22RCTs0.53(0.38,0.76)18RCTs降低死亡率降低再梗死率目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點美國國家心血管數(shù)據庫CathPCI注冊研究資料顯示：美國PCI術后參與心臟康復的比例約為60%日本、英國等參加心臟康復的比例也達21-30%中國PCI術后康復仍處于起步階段減緩/抑制動脈粥樣硬化進展，預防冠心病發(fā)展減少心臟事件、降低再發(fā)和死亡率、延長壽命提高運動耐量和生存質量預防冠心病心肌梗死和PCI后長期相關并發(fā)癥提高功能水平，改善癥狀PCI術后心臟康復

目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點規(guī)避心血管運動康復風險目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PCI術后心臟康復評估內容/方法項目內容/方法詳盡的病史心血管病史、相關合并癥及治療史一般功能評估篩查心血管危險因素常規(guī)ECG、心功能NYHA分級和心絞痛CCS分級等檢查運動系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等影響運動的因素身體其他重要臟器的功能患者日?；顒铀胶瓦\動習慣有氧運動能力評估心電運動試驗心肺運動試驗6分鐘步行試驗遞增負荷步行試驗骨骼肌力量評估最大力量的評估，即1RM或10RM值的測定等速肌力測試柔韌性、協(xié)調性、平衡能力評估柔韌性評估協(xié)調性評估平衡能力評估心理評估目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點急診冠脈介入？冠脈病變特點和程度是否完全血運重建有無介入相關嚴重并發(fā)癥介入治療徑路：橈動脈or股動脈PCI術后時間術后用藥情況……接受運動評估的目的評價治療效果指導進一步治療了解有再發(fā)缺血？患者的臨床特點-介入相關目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點掌握不同運動評估手段的特點CPETETStressEcho簡便易行，初步評估全面而精確通用而普及結構+功能6MWT目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點CardiopulmonaryExerciseTesting(CPET)評價整體心肺功能的CPET全面客觀評價心肺功能儲備和功能受損程度目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點運動心電圖與運動心肺試驗試驗時間、預計METs心肌缺血情況各階段心率各階段血壓心律失常峰值VO2無氧閾時的VO2和心率恢復過程中的氧動力學最大換氣比值肺通氣量和呼吸儲備VE/VCO2斜率全面客觀評價心肺功能儲備和功能受損程度目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點冠心病CPET檢測具有安全性趙威等.北京大學學報（醫(yī)學版）,2011,43:608.運動試驗心肌梗死和死亡報道的發(fā)生率是0-0.005%近期報道，運動中或運動后需要住院、心肌梗死或猝死的危險分別為≤0.2%、0.04%和0.01%

接受PCI治療的STEMI患者行早期（30天內）CPET安全可行提前終止CPET的原因目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點運動評估要有安全性保障CPET實驗室應具備的條件空間充足搶救設備與藥品心內科醫(yī)生物理治療師

護士運動心電系統(tǒng)氣體分析儀血壓監(jiān)測目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點運動耐量與性別和年齡相關峰值耗氧量（PeakoxygenconsumptionVO2)：是運動耐量最直接、最精確的表達方式代謝當量(MetabolicEquivalent，METs)：是運動強度的衡量單位，為了簡便地表達耗氧量所代表的運動強度，將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率(3.5mlO2/kg/min)做為一個單位，將運動時代謝率與之相比的比值，用于表示運動強度波洛克心血管康復教科書。北京大學出版社。年齡男性女性20-29歲12METs10METs30-39歲12METs10METs40-49歲11METs9METs50-59歲10METs8METs60-69歲9METs8METs70-79歲8METs8METs目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PCI術后運動康復危險分層危險分層運動或恢復期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發(fā)癥心理障礙LVEF功能儲備（METs）肌鈣蛋白PCI低危無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變無休息或運動引起的復雜心律失常血管再通且無合并癥無心理障礙（抑郁、焦慮等）>50%≥7.0正常擇期PCI，

單支病變中危中度運動（5.0-6.9METs）或恢復期出現(xiàn)心絞痛或心肌缺血休息或運動時未出現(xiàn)復雜室性心律失常無心源性休克或HF無嚴重心理障礙（抑郁、焦慮等）40%-49%5.0-7.0正常急診PCI、部分血運重建等高危低水平運動（<5.0METs）或恢復期出現(xiàn)心絞痛或心肌缺血休息或運動時出現(xiàn)的復雜室性心律失常合并心源性休克或HF嚴重心理障礙<40%≤5.0升高注：低危指每一項都存在時為低危，高危指存在任何一項為高危目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點PCI術后心臟康復流程目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點I期：針對住院患者的早期運動。根據患者病變和介入特點制定明確的康復程序II期：出院后早期（2周-數(shù)月內）運動康復，推薦每天訓練30～60min，3～5次/周III期：居家或社區(qū)長期康復，維持已形成的健康生活方式和運動習慣，低?；颊邿o需醫(yī)學監(jiān)護，中高危患者仍需監(jiān)護或指導PCI術后患者運動訓練目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點熱身活動（5~10min）監(jiān)護下運動心梗PCI術后患者心臟康復放松運動（5~10min）目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點合適運動量的主要標志運動后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對話，全天感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好運動后脈搏、血壓不能在6~8min內恢復者，說明運動量過大，應及時加以調整若脈搏次數(shù)不增加或增加較小，說明運動量不足，不能達到治療目的應逐量加以調整心臟康復患者運動訓練的安全性目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點了解具有警告性的癥狀及體征出現(xiàn)胸痛、胸悶，休息或含服硝酸甘油0.5mg，持續(xù)不緩解應立即就醫(yī)出現(xiàn)頭暈、氣短、極度疲乏、明顯心悸，及時就醫(yī)心率過快或過慢，特別是在休息短時間后仍不能回復正常心率時，及時就醫(yī)患者運動訓練的安全性目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點藥物對運動耐量的影響注意事項β-阻滯劑早期明顯降低患者的運動耐量長期使用對于改善運動耐量仍存爭議可能有乏力、運動不耐受、精力不濟等鈣拮抗劑

抗心絞痛的作用長期使用對提高運動耐量不明確在運動康復時需注意低血壓和體位性低血壓的發(fā)生硝酸酯短期可以發(fā)揮抗心絞痛作用，提高運動耐量心衰患者硝酸脂的使用與患者活動減少相關，同時并不改善患者運動能力在運動康復時需注意低血壓和體位性低血壓的發(fā)生他汀因肌肉不良反應，可能導致運動耐量下降長期使用時應關注肝臟毒性、乏力、骨骼肌副作用曲美他嗪改善心肌和骨骼肌的代謝，與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合可進一步增強患者的運動耐量與運動康復具協(xié)同作用，改善運動耐量無藥物對運動耐量的影響目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點冠心病患者綜合心臟康復程序世界衛(wèi)生組織5步戒煙咨詢方案目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點N=914,ACS病人CR：3個月標準康復CR+G:增加9個月生活方式改善和健身小組課程CR+T:增加9個月生活方式改善+電話指導18個月進行系統(tǒng)冠心病風險評估CR+G:戒煙率增加（13.4%

vs.21.3%)，TC顯著降低，焦慮發(fā)生率降低，每日行走步數(shù)增加，但并未進一步降低血壓和BMICR+G和CR+T組健康相關生活質量顯著增高OPTICARE研究OptimalCardiacRehabilitation為期一年的強化心臟康復計劃雖然不能改善心血管危險評分，但能促進患者保持更積極健康的生活方式RonVonDomburg,2016ESC目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點VO2peak(ml?kg-1?min-1

)規(guī)律運動習慣是