心電圖3-心律失常

心電圖3—心律失常第一頁(yè)，共85頁(yè)。

心律失常（cardiacarrhythmias）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常。

第二頁(yè)，共85頁(yè)。心律失常的分類

(一)激動(dòng)起源異常

1、竇性心律失常

竇性心動(dòng)過(guò)速、緩、不齊竇性停搏

2、異位心律

①被動(dòng)性：逸搏與逸搏性心律(房性、房室交界性、室性)②主動(dòng)性：早搏(房性、房室交界性、室性)

心動(dòng)過(guò)速(房性、房室交界性、室性)

撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）。

第三頁(yè)，共85頁(yè)。(二)激動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、生理性傳導(dǎo)異常干擾與脫節(jié)

2、病理性傳導(dǎo)異常竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯(左、右束支及分支阻滯)3、傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。

第四頁(yè)，共85頁(yè)。第五頁(yè)，共85頁(yè)。竇性心律起源來(lái)自竇房結(jié)的心律．稱之為竇性心律。在心電圖上特點(diǎn)為：

1、P波在I、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置

2、P-R間期大于0.12s；

3、正常頻率范圍是60－100次/分。第六頁(yè)，共85頁(yè)。（一）竇性心動(dòng)過(guò)速（二）竇性心動(dòng)過(guò)緩（三）竇性心律不齊（四）竇性靜止竇性心律失常第七頁(yè)，共85頁(yè)。（一）竇性心動(dòng)過(guò)速心電圖符合上述特征，成人竇性頻率＞100次/分即為竇性心動(dòng)過(guò)速。

常見(jiàn)于：體力活動(dòng)情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒、濃茶與咖啡

某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克；某些心臟病，如心肌炎、心功能不全；應(yīng)用某些藥物，腎上腺素、阿托品、麻黃素等。治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)病。

第八頁(yè)，共85頁(yè)。（二）竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律的頻率低于60次/分時(shí)，稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。

常見(jiàn)于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)。

其它原因有顱內(nèi)壓力增高、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸應(yīng)用了擬副交感神經(jīng)藥物：胺碘酮、β受體阻滯劑普羅帕酮、鈣拮抗劑或洋地黃等藥物。第九頁(yè)，共85頁(yè)。竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇性心律不齊第十頁(yè)，共85頁(yè)。(三)竇性靜止又稱竇性停搏。指竇房結(jié)不產(chǎn)生沖動(dòng)，心電圖上表現(xiàn)為較正常P-P

間期為長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P與

QRS波均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。第十一頁(yè)，共85頁(yè)。竇性靜止第十二頁(yè)，共85頁(yè)。(四)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

(sicksinussyndromeSSS)簡(jiǎn)稱病竇綜合征，系由于竇房結(jié)或周圍組織病變，導(dǎo)致多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病人的表現(xiàn)多與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，常出現(xiàn)心、腦等臟器供血不足表現(xiàn)，如黑蒙、乏力、暈厥。第十三頁(yè)，共85頁(yè)。期前收縮（早搏）房性早搏房室交界性早搏室性早搏第十四頁(yè)，共85頁(yè)。心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與正常竇性P波略有不同，P’-R間≥0.12s，QRS一般呈室上性，代償間歇常不完全(早搏前后二個(gè)竇性心搏間隔時(shí)間短于正常間期的2倍)。治療：通常無(wú)需治療房性早搏第十五頁(yè)，共85頁(yè)。正常竇性心律房性早搏房性早搏成對(duì)第十六頁(yè)，共85頁(yè)。房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)第十七頁(yè)，共85頁(yè)。房室交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P’波（II、III、aVF的P’倒置）。第十八頁(yè)，共85頁(yè)。正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏第十九頁(yè)，共85頁(yè)。房室交界性早搏呈三聯(lián)心律第二十頁(yè)，共85頁(yè)?？梢?jiàn)于正常人和心臟病患者、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。表現(xiàn)為心悸。心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的寬大畸型的QRS波群，QRS時(shí)間>0.12s，T波方向多與主波相反，有完全代償間歇。早搏的QRS波之前無(wú)P波竇性P波可巧合在QRS波的任何位置上。

室性早搏第二十一頁(yè)，共85頁(yè)。正常竇性心律陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室性早搏室性早搏成對(duì)第二十二頁(yè)，共85頁(yè)。心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速房室交界性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速第二十三頁(yè)，共85頁(yè)。房性心動(dòng)過(guò)速異位期外收縮連續(xù)出現(xiàn)>3次/分。按發(fā)生部位分類：房性。電生理機(jī)制：異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高。第二十四頁(yè)，共85頁(yè)。正常竇性心律房性早搏房性心動(dòng)過(guò)速第二十五頁(yè)，共85頁(yè)。房性心動(dòng)過(guò)速(atrialtachycardia)ECG：房性心動(dòng)過(guò)速，頻率200次/分，伴2:1房室傳導(dǎo)阻滯。第二十六頁(yè)，共85頁(yè)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

(paroxysmalsupraventriculartachycardiaPSVT)臨床上PSVT以房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)最多見(jiàn)，兩者合計(jì)占整個(gè)PSVT的90%以上。PSVT的頻率范圍在150－240次/分，節(jié)律絕對(duì)勻齊。房性心動(dòng)過(guò)速較少見(jiàn)。藥物可選用異搏定、普羅帕酮終止心動(dòng)過(guò)速，可通過(guò)射頻消融術(shù)根治。第二十七頁(yè)，共85頁(yè)。心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可增寬變形），頻率范圍為150～240次/分，絕對(duì)勻齊。第二十八頁(yè)，共85頁(yè)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速第二十九頁(yè)，共85頁(yè)。第三十頁(yè)，共85頁(yè)。室性心動(dòng)過(guò)速(ventriculartachycardia)

病因：常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，冠心、心肌病、瓣膜病、心肌炎、藥物中毒、長(zhǎng)QT綜合征

臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性<30s，可無(wú)癥狀持續(xù)性>30s，常伴明顯的血液動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，低血壓、黑蒙、抽搐、暈厥、心絞痛。

根據(jù)形態(tài)可分為單形性和多形性室速第三十一頁(yè)，共85頁(yè)。心電圖特點(diǎn)：三個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)，QRS波群呈室性波形，其時(shí)間>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變，心室律基本整齊，可略有不勻，頻率為100－250次/分，有時(shí)可見(jiàn)到保持固有節(jié)律的P波融于QRS波的不同部位。遇有合適機(jī)會(huì)，P波可以下傳激動(dòng)至心室形成“心室?jiàn)Z獲”。第三十二頁(yè)，共85頁(yè)。扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速嚴(yán)重的室性心律失常。發(fā)作時(shí)增寬畸形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向。大約連續(xù)出現(xiàn)3~10個(gè)同向波就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，改變主波方向。頻率為200－250次/分，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但容易復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起室顫。病因可為：先天性、低鉀低鎂、ΙAΙC類藥物、心動(dòng)過(guò)緩(ⅢAVB)、顱內(nèi)病變、三環(huán)類抗抑郁藥第三十三頁(yè)，共85頁(yè)。正常竇性心律竇性靜止扭轉(zhuǎn)性室速室速第三十四頁(yè)，共85頁(yè)。第三十五頁(yè)，共85頁(yè)。撲動(dòng)與顫動(dòng)

房性撲動(dòng)與顫動(dòng)室性撲動(dòng)與顫動(dòng)房室交界性撲動(dòng)與顫動(dòng)第三十六頁(yè)，共85頁(yè)。心房撲動(dòng)（atrialflutter）

心電圖特點(diǎn)：無(wú)正常P波，代之出現(xiàn)連續(xù)的鋸齒狀F波（撲動(dòng)波），F(xiàn)波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間距相等，形態(tài)相同，頻率為250

－350次/分，多數(shù)不能全部下傳，而以2

：1或4：1下傳，故心室律規(guī)則。如果房室傳導(dǎo)比例不固定或有傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象，心室律也可以不規(guī)則。第三十七頁(yè)，共85頁(yè)。第三十八頁(yè)，共85頁(yè)。第三十九頁(yè)，共85頁(yè)。心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）常見(jiàn)病因：風(fēng)心、甲亢、肺心、冠心；也可見(jiàn)于正常人心電圖特點(diǎn)：

1、各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以出現(xiàn)大小不等形態(tài)各異的纖細(xì)的f波，f波頻率為350－600次/分，以V1導(dǎo)聯(lián)明顯

2、R-R間距絕對(duì)不規(guī)則，未用藥控制下心室率快者居多

3、QRS波如無(wú)差異性傳導(dǎo)，一般呈室上性，不增寬。

聽(tīng)診心室率一般較快，心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，心室率快致脈搏短絀第四十頁(yè)，共85頁(yè)。第四十一頁(yè)，共85頁(yè)。心房顫動(dòng)第四十二頁(yè)，共85頁(yè)。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)致命性心律失常心室撲動(dòng)心電圖表現(xiàn)為P-QRS-T波群消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的振幅較大的正弦波圖形，頻率在150－300次/分。心室撲動(dòng)不能持久，或很快恢復(fù)，或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為P-QRS-T波群消失，代之出現(xiàn)大小不等(波幅<0.2mV)，極不規(guī)則的室顫波，頻率達(dá)200－500次/分。往往是心室靜止前的短暫征象。由于心室肌纖維快速而不協(xié)調(diào)的亂顫，心臟完全喪失了排血功能，血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)相當(dāng)于心臟停跳。臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到、血壓測(cè)不出。第四十三頁(yè)，共85頁(yè)。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)第四十四頁(yè)，共85頁(yè)。第四十五頁(yè)，共85頁(yè)。心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯是傳導(dǎo)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，也可以是迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)引起的功能性抑制或某些藥物作用及位相性影響。按傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位，分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、和束支傳導(dǎo)阻滯。按阻滯的程度可分為一度（傳導(dǎo)延緩）、二度（部分激動(dòng)不能下傳）、三度（傳導(dǎo)完全中斷）。第四十六頁(yè)，共85頁(yè)。竇房傳導(dǎo)阻滯

普通心電圖機(jī)尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。第四十七頁(yè)，共85頁(yè)。只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。此稱MorbizII型，較易診斷。第四十八頁(yè)，共85頁(yè)。II度竇房傳導(dǎo)阻滯竇性靜止第四十九頁(yè)，共85頁(yè)。房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock，AVB)最易發(fā)生阻滯的部位是房室結(jié)、房室束與束支的近端；左、右束支或三支(右束支+左前及左后分支)同時(shí)出現(xiàn)阻滯，也屬于房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯部位愈低，低位起搏點(diǎn)愈不穩(wěn)定，危險(xiǎn)性就愈大。第五十頁(yè)，共85頁(yè)。病因：迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、Lev病、藥物中毒等臨床表現(xiàn)：漏搏可引起心悸，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)因心室率慢可致乏力、暈厥、心絞痛、心衰等表現(xiàn)，Adams-Stokes綜合征發(fā)作，嚴(yán)重者猝死第五十一頁(yè)，共85頁(yè)。1、第一度房室傳導(dǎo)阻滯

表現(xiàn)為P-R間期超過(guò)正常范圍，在成年人P-R間期≥0.21s；或在前后兩次心電圖檢查中，出現(xiàn)心率相當(dāng)?shù)腜-R間期延長(zhǎng)超過(guò)0.04s，亦可診斷。第一度房室傳導(dǎo)阻滯，不出現(xiàn)心臟漏搏，每個(gè)

P波之后均繼有QRS波群。第五十二頁(yè)，共85頁(yè)。第五十三頁(yè)，共85頁(yè)。第二度房室傳導(dǎo)阻滯

有部分心房激動(dòng)不能下傳至心室，分兩型：(1)I型，又稱莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后QRS波群脫落，脫落后的第一個(gè)P-R最短，以后又逐漸延長(zhǎng)，直至P波后QRS波脫落，如此周而復(fù)始出現(xiàn)，稱文氏現(xiàn)象；(2)II型，亦稱莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P-R間期恒定(正?；蜓娱L(zhǎng))，有部分P波之后無(wú)QRS波。凡出現(xiàn)連續(xù)兩次或兩次以上的QRS波脫落者，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。通常以P波數(shù)與下傳數(shù)的比例表示阻滯的程度，如5:4、4:1阻滯等。第五十四頁(yè)，共85頁(yè)。正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏I(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）第五十五頁(yè)，共85頁(yè)。第五十六頁(yè)，共85頁(yè)。3、第三度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)，心房的激動(dòng)被阻滯在交界區(qū)組織內(nèi)，不能下傳至心室，同時(shí)阻滯部位以下的低級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心室，出現(xiàn)逸搏性心律(交界性或室性)第五十七頁(yè)，共85頁(yè)。正常竇性心律II

I度房室傳導(dǎo)阻滯II

I度房室傳導(dǎo)阻滯第五十八頁(yè)，共85頁(yè)。第五十九頁(yè)，共85頁(yè)。束支傳導(dǎo)阻滯

第六十頁(yè)，共85頁(yè)。1．右束支傳導(dǎo)阻滯（rightbundlebranchblock，RBBB）由于右束支細(xì)長(zhǎng)，單側(cè)冠脈分支供血，不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)，故較左束支更容易發(fā)生阻滯?？梢园l(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病，也可見(jiàn)于健康人。心電圖表現(xiàn)：(1)QRS時(shí)間增寬≥0.12s。(2)V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS形，S波寬闊。(3)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST-T方向與主波方向相反。第六十一頁(yè)，共85頁(yè)。

【異常心電圖】右束支傳導(dǎo)阻滯完全右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rSR′型或?qū)挻蠖星雄E的R波。V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS或RS型，S波深寬。QRS時(shí)限大于0.12秒。繼發(fā)性ST—T改變第六十二頁(yè)，共85頁(yè)。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯第六十三頁(yè)，共85頁(yè)。2．左束支傳導(dǎo)阻滯（leftbundlebranchblock，LBBB）左束支粗而短，由雙側(cè)冠脈供血，不易發(fā)生阻滯，如阻滯，說(shuō)明心肌病變廣泛而嚴(yán)重。心電圖表現(xiàn)：（1）QRS時(shí)間≥0.12s；(2)V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大的R波，畸形或有切跡，其前無(wú)Q波，其后常無(wú)S波；（3）V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈QS或rS形，S波寬大；（4）ST-T方向與QRS波主波方向相反。第六十四頁(yè)，共85頁(yè)。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯第六十五頁(yè)，共85頁(yè)。第六十六頁(yè)，共85頁(yè)。3．左前分支傳導(dǎo)阻滯該支細(xì)長(zhǎng)，支配左室左前上方，容易發(fā)生阻滯。心電圖表現(xiàn)為：(1)心電軸顯著左偏達(dá)－30O～－90O，超過(guò)－45O更有診斷意義；（2）QRS波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS

形，SIII＞SII，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR形，RaVL＞R1；（3）QRS時(shí)間無(wú)明顯增寬。第六十七頁(yè)，共85頁(yè)。第六十八頁(yè)，共85頁(yè)。預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征（preexcitationsyndrome）是指在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，激動(dòng)經(jīng)由附加的傳導(dǎo)束提前到達(dá)心室，使部分（或全部）心室肌提前激動(dòng)。己知的附加傳導(dǎo)束有以下三條：（1）房室旁道(Kent束)，位于左、右房室環(huán)外緣直接連接心房與心室的一束纖維；（2）房結(jié)旁道（James束），繞過(guò)房室結(jié)，連接心房與房室結(jié)下部或房室束上部；（3）結(jié)室、束室旁道（Mahaim束），連接房室結(jié)下部或房室束至室間隔的肌部。以房室旁道最為常見(jiàn)，稱為典型預(yù)激綜合征第六十九頁(yè)，共85頁(yè)。WPW綜合

（Wolff-Parkinson-WhileSyndrome)P-R<0.12secQRS>0.12sec解剖學(xué)基礎(chǔ):

旁路直接連接房室（房室旁路）;

旁路傳導(dǎo)快，預(yù)先激動(dòng)部分心室;

正常下傳激動(dòng)其余心室；（最終共同激動(dòng)心室）。Delta波P-J正常第七十頁(yè)，共85頁(yè)。典型預(yù)激綜合征(wolff-parkinson-whitesyndrome,WPW)是通過(guò)房室旁道（Kent束）完成的。其心電圖表現(xiàn)為：（1）P-R間期<0.12s；

(QRS時(shí)間>0.11s；(3)QRS波起始部粗鈍，稱為預(yù)激波(亦稱delta波)；(4)可有繼發(fā)性ST-T變化。第七十一頁(yè)，共85頁(yè)。根據(jù)預(yù)激波及QRS波方向不同可分為：A型；預(yù)激部位在左室或右室后底部，胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6主波均向上：B型；預(yù)激部位在右室前側(cè)壁，V1、V2導(dǎo)聯(lián)主波