STEMI患者的診斷與鑒別診斷

01STEMI定義及診斷02急診科的處理03STEMI的區(qū)域性救治Contents目錄1目前一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)STEMI定義及診斷012目前二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)NSTE-ACS、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心尖球形綜合征、呼吸系統(tǒng)疾病......STEMI是一個(gè)出現(xiàn)特征性心肌缺血的臨床綜合征，這種心肌缺血與心電圖ST段持續(xù)抬高及心肌壞死標(biāo)記物的釋放有關(guān)。早復(fù)極綜合征、Brugada綜合征、高鉀血癥、心肌炎、心包炎、肥厚性心肌病......心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌浸潤(rùn)性病變、腦血管急癥、全身性疾病、假陽(yáng)性......STEMI定義2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialinfarction3目前三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)急性心肌梗死分類(lèi)STEMI冠脈血管完全閉塞NSTEMI冠脈血管未完全閉塞目前四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)STEMI的癥狀及高危人群STEMI典型癥狀1高危因素2癥狀不典型患者3絞榨樣或壓迫性胸痛，持續(xù)時(shí)間常大于30min年齡，高血壓，糖尿病，高血脂，肥胖，吸煙，緊張狀態(tài)，遺傳因素等糖尿病患者，老年人，手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者，伴有腦血管病，脫水，酸中毒的患者等目前五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)對(duì)于符合或疑似STEMI癥狀的患者，由EMS人員現(xiàn)場(chǎng)10分鐘內(nèi)完成首份心電圖；必要時(shí)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。心電圖盡快采血行心肌損傷標(biāo)志物及其他血液檢查，隨后立即啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診，再灌注治療。不應(yīng)因等待檢測(cè)結(jié)果，而延遲STEMI治療。心肌損傷標(biāo)志物等檢查

STEMI檢測(cè)ECG仍是目前診斷急性心肌梗死的主要手段之一！目前六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialinfarction

STEMI心電圖特征01ST段抬高定義為在至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)新的ST段抬高，在V2–V3導(dǎo)聯(lián)男性≥2mm(0.2

Mv)或女性≥1.5

mm(0.15mV)和/或其它相鄰胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm(0.1mV)；02多數(shù)患者會(huì)進(jìn)而出現(xiàn)Q波梗死的ECG證據(jù)；03新發(fā)或疑似新發(fā)LBBB等同于STEMI；04≥2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）ST段壓低提示可能后壁透壁損傷；05多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可見(jiàn)于左主干或左前降支近段閉塞。7目前七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)

典型STEMI心電圖改變目前八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)超急性期T波改變目前九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)A．心肌梗死當(dāng)日心電圖，I、aVL導(dǎo)聯(lián)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III與aVF導(dǎo)聯(lián)ST段對(duì)應(yīng)性壓低演變期心電圖偽正常化目前十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)B．次日心電圖，注意假性正常化，ST段的改變均消失C．第3日心電圖，注意前壁心肌梗死的典型演變，V2-V3導(dǎo)聯(lián)為QS波T波雙相，冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支閉塞演變期心電圖偽正?；壳笆豁?yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)2008年，deWinter首先描述部分慢性心肌缺血患者平時(shí)就有反復(fù)心肌缺血，心臟各冠狀動(dòng)脈之間已形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)發(fā)生前降支閉塞時(shí)不表現(xiàn)為ST段的抬高而表現(xiàn)為特殊的ST段壓低伴有T波高尖。ECG主要表現(xiàn)：V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV（上斜型）；T波高尖并對(duì)稱(chēng)。其他表現(xiàn)：aVR導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高0.2～2mV；下壁導(dǎo)聯(lián)ST段中度壓低；QRS波時(shí)限正?；蜉p度延長(zhǎng)。deWinterST-T改變伴側(cè)支循環(huán)；左前降支次全或完全閉塞患者通常病情重，屬于高?；颊撸毐M快接受血運(yùn)重建患者高危當(dāng)急性胸痛患者出現(xiàn)上述心電圖改變時(shí)應(yīng)考慮：

目前十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)患者男，胸痛6h。V1-V5導(dǎo)聯(lián)T波高尖，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段輕壓低。冠脈造影示：前降支全閉塞

deWinterST-T改變目前十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)

STEMI心電圖鑒別1234等位性Q波高鉀血癥早期復(fù)級(jí)綜合征（ERS）Brugada綜合征目前十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)小q波：左胸導(dǎo)聯(lián)q波未達(dá)到病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬度和深度超過(guò)下一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)q波，即qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞Qv6進(jìn)展型Q波：同一患者在相同體位動(dòng)態(tài)觀察時(shí)，原有Q波的導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深，或原無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)q波，并除外束支阻滯或預(yù)激綜合征

病理性Q波區(qū)：面向梗死區(qū)的周?chē)ㄉ舷禄蜃笥覍?dǎo)聯(lián)）均可記錄到Q波

R波丟失：因MI使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低

對(duì)應(yīng)性R波增高：V1、2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高，同時(shí)伴有ST段壓低和T高聳，提示急性正后壁MI

QRS波起始部的切跡、頓挫：具有定位意義的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)中QRS波起始40ms

內(nèi)R波出現(xiàn)大于或等于0.05mV的負(fù)向波即切跡或頓挫，多與小面積MI有關(guān)等位性Q波目前十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)早期的高鉀血癥：包括尖峰樣T波，QT間期縮短和ST段壓低高鉀血癥目前十六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)束支阻滯導(dǎo)致QRS波群不斷增寬，PR間期延長(zhǎng)，P波振幅降低若不治療，P波最終消失，QRS波形態(tài)擴(kuò)大類(lèi)似于一個(gè)正弦波，隨之心室顫動(dòng)或心臟停搏高鉀血癥目前十七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)發(fā)生率為1%～2.5%，常見(jiàn)于中青年（27.5%），男性居多（77%），運(yùn)動(dòng)員的發(fā)生率偏高；傳統(tǒng)認(rèn)為早復(fù)極綜合征屬于良性的先天性心臟傳導(dǎo)異?；蛏硇宰儺?，無(wú)需特別關(guān)注與處理；近年的臨床證據(jù)顯示，早期復(fù)極綜合征并不總是良性。早期復(fù)級(jí)綜合征（ERS）目前十八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)以明顯的J波和ST段弓背向下抬高為特征早期復(fù)級(jí)綜合征（ERS）目前十九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)

目前認(rèn)為早期復(fù)極綜合征具有惡性室性心律失常的潛在基質(zhì)大樣本病例對(duì)照研究顯示，早復(fù)極人群的特發(fā)性室顫風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)早復(fù)極人群的6倍。新近隨訪1萬(wàn)例早復(fù)極患者30年的研究顯示，下壁ST段抬高>2mV，猝死和心臟性死亡的危險(xiǎn)增加3倍。

ERS不具備AMI時(shí)ST-T動(dòng)態(tài)改變，且血清心肌標(biāo)志物陰性早期復(fù)級(jí)綜合征（ERS）目前二十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)經(jīng)心臟超聲，心室造影甚至右室心肌活檢檢查，心臟無(wú)異常改變家族史臨床上有多形性室速或室顫發(fā)作心電圖表現(xiàn)為正常QT間期，右束支阻滯

(RBBB)和右胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～V3)ST段持續(xù)性抬高02030401Brugada綜合征目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)Brugada綜合征ECG表現(xiàn)穹隆型：以突出的“穹隆型”ST段抬高為特征，表現(xiàn)為其J波或抬高的ST段頂點(diǎn)>2mm或0.2mV，伴隨T波倒置，很少或無(wú)等電位線分離I型馬鞍型：J波幅度（≧2mm）引起ST段逐漸下斜型抬高（在基線上方仍然≧1mm），緊隨正向或雙向T波，形成“馬鞍型”ST段圖型II型低馬鞍型或低穹隆型：右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較低，<1mm，故稱(chēng)“低馬鞍型”或“低穹隆型”，可兩者兼有III型目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)Brugada綜合征ECG表現(xiàn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)急診科鑒別診斷02目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)主動(dòng)脈夾層

70歲以上的男性占75％危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征、結(jié)締組織病、Turner綜合征、長(zhǎng)期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏或血壓差異和縱隔增寬脈搏缺失2015/4/292525目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)漂動(dòng)的內(nèi)膜片以及主動(dòng)脈反流主動(dòng)脈CTA：目前最常用影像學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，重建圖像可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖像。主動(dòng)脈夾層2015/4/2926目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)主動(dòng)脈夾層誘發(fā)心梗的機(jī)制目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)癥狀：最常見(jiàn)的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。30肺栓塞目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)29項(xiàng)目評(píng)分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運(yùn)動(dòng)減少/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1肺栓塞(PE)Wells評(píng)分總分>6分

高度

2-6分中度

<2分低度目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評(píng)分30項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分PE/DVT史2PaCO2 <4.8(mmHg) 4.8-5.221HR>100次/分鐘制動(dòng)13PaO2 <6.5(mmHg) 6.5-7.998.0-9.494329.5-10.991年齡(歲) 60-79≥8012胸片肺不張膈抬高11肺栓塞(PE)目前三十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)肺栓塞(PE)診斷流程目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)急性心肌炎重癥急性心廣泛心肌損傷的圖形大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)R波振幅低及ST-T改變

心肌酶譜演變鑒別：急診冠脈造影病理性Q波與ST段抬高大多為一過(guò)性，病毒感染還可引起冠狀動(dòng)脈炎導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血部分患者會(huì)出現(xiàn)酷似急性心肌梗死的心電圖改變，包括

ST段抬高或者壓低，T波倒置；

血清心肌標(biāo)志物升高。目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征明顯，劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直等；

血清心肌標(biāo)志物升高幅度小，下降快，不具備典型改變ECG不具備AMI時(shí)ST-T變化規(guī)律；

顱腦CT、神經(jīng)科查體可供鑒別。目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血可能的機(jī)制：交感神經(jīng)腎上腺系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，心肌收縮力增強(qiáng)、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌嚴(yán)重缺血壞死；過(guò)多的兒茶酚胺直接引起心肌細(xì)胞溶解壞死。可誘發(fā)真性急性心肌梗死目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)STEMI急診處理03目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)STEMI患者區(qū)域協(xié)同急救流程圖癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min37目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)STEMI患者救治無(wú)縫隙對(duì)接院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多的患者接受直接PCI能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24h/7D的服務(wù)，盡可能在接到通知后60min內(nèi)開(kāi)始實(shí)施直接PCI醫(yī)院和EMS必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：FMC到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10

分鐘；FMC到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓≤30

min，直接PCI≤90

min（如果癥狀發(fā)作在120min之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60

min）目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)監(jiān)護(hù)和一般治療：絕對(duì)臥床；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；藥物等其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定。藥物治療：核對(duì)患者抗血小板藥物、抗凝藥物用藥情況，避免用藥過(guò)量及重復(fù)。無(wú)禁忌STEMI確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)