PICC置管后常見并發(fā)癥的預防及處理

PICC置管后常見并發(fā)癥

預防和處理巴德血管通道部門陳前一頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點內(nèi)容提要

機械性靜脈炎

導管堵塞

靜脈血栓

導管相關(guān)性感染

導管損傷

皮膚問題目前二頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點靜脈炎

分類--機械性靜脈炎--血栓性靜脈炎--細菌性靜脈炎--化學性靜脈炎

一旦發(fā)生，必須確認靜脈炎的類型

建議根據(jù)INS的靜脈炎分級標準持續(xù)監(jiān)測患者狀況目前三頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點機械性靜脈炎臨床表現(xiàn)常于置管后3-7天出現(xiàn)沿穿刺靜脈走行的發(fā)紅、腫脹和疼痛局部硬結(jié)、穿刺點滲液目前四頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點

機械性靜脈炎

原因

精神緊張--靜脈痙攣血管條件差：曾經(jīng)外周血管化療、長期輸液穿刺血管選擇不當：頭靜脈置管導管型號、材質(zhì)選擇不當送管速度過快：每次﹥1cm滑石粉等微粒

置管后術(shù)肢過度屈伸，導管反復進出血管目前五頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點機械性靜脈炎

預防

心理護理，置管過程中保持與患者的良好交流提高穿刺技巧，避免反復穿刺選擇合適的導管材質(zhì)和型號將導管充分浸泡在生理鹽水中送管動作輕柔勻速：每次推送1cm沖凈手套上滑石粉/戴無粉手套

肘關(guān)節(jié)上置管（超聲導引結(jié)合塞丁格置管技術(shù)）目前六頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點機械性靜脈炎正確指導帶管手臂的活動第一天減少肢體活動，利于穿刺點愈合第二天鼓勵松拳握拳運動，促進血液循環(huán)原則：避免大幅度的活動及反復屈伸肘關(guān)節(jié)目前七頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點機械性靜脈炎

處理抬高患肢，增加手指的精細活動，促進靜脈回流

局部：---喜療妥乳膏，可預防性使用---美皮康、康惠兒水膠體敷料---濕熱敷/中藥外敷---物理治療：紅外線、微波照射等目前八頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管堵塞血凝性非血凝性目前九頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管堵塞臨床表現(xiàn)輸液速度減慢或停止給藥阻力大無法抽回血無法沖管輸液泵持續(xù)高壓報警導管內(nèi)可見沉淀物或凝固的血液可突然發(fā)生，也可持續(xù)加重目前十頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管堵塞原因

非血凝性因素不正確固定方法使導管打折維護不當，未及時或正確沖管

藥物沉積：甘露醇等

藥物配伍禁忌

脂類藥物堵塞：TPN、脂肪乳

導管易位目前十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管堵塞原因

血凝性因素

維護不當，未正確沖封管患者血液高凝狀態(tài)，血栓，纖維鞘阻塞

胸腔內(nèi)壓力增高，血液反流入導管導管末端易位目前十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管堵塞預防

非血凝性堵塞的預防

按時、充分、正確的沖管掌握藥物配伍禁忌，合理輸入藥物妥善固定導管，防止導管打折、扭曲目前十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管堵塞預防

血凝性堵塞的預防

確定導管尖端正常位置嚴格執(zhí)行正確的沖管頻率、沖管液量及方法盡量減少可能導致胸腔內(nèi)壓力增加的活動合理選擇封管液，正壓封管--

一般病人/血小板低下：生理鹽水封管--腫瘤、高凝狀態(tài)病人：稀釋肝素液封管目前十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管堵塞的處理

非血凝性堵塞易溶于酸性藥物的沉積：--NaHCO3易溶于堿性藥物的沉積：--0.1%HCL（鹽酸）

脂類堵塞：--70％ETOH（酒精）--0.1％NaOH（氫氧化鈉）目前十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管堵塞的處理

血凝性堵塞：溶栓治療

不完全堵塞：

直接注入溶栓藥物（5000u/ml尿激酶）1ml

封管，保留15分鐘，回抽后立即用20ml以上

生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

完全性堵塞：負壓復通技術(shù)目前十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點負壓溶栓復通技術(shù)Step1:

?

去除肝素帽，連接預充好的三通

?含有約1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器

?10毫升空注射器目前十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點負壓溶栓復通技術(shù)Step2:

旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導管管腔相通目前十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點負壓溶栓復通技術(shù)Step3:

回抽10毫升注射器針栓至8~9毫升刻度 使導管管腔內(nèi)形成負壓目前十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點負壓溶栓復通技術(shù)Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3毫升注射器與導管管腔相通 在負壓作用下，尿激酶進入導管管腔目前二十頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點負壓溶栓復通技術(shù)Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導管管腔，讓溶栓劑在管腔內(nèi)停

留15分鐘左右，以便發(fā)生作用目前二十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點負壓溶栓復通技術(shù)Step6:15分鐘后，用10毫升注射器抽吸約3毫升血液，以確

定導管暢通棄去回抽的血液和藥液。若15分鐘后仍未

通，可重復以上操作數(shù)次至導管完全通暢目前二十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點負壓溶栓復通技術(shù)Step7：用10毫升注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導管，

使用20毫升生理鹽水，遵循規(guī)范的沖洗方式目前二十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點負壓溶栓復通技術(shù)

尿激酶溶栓注意事項：

1、評估凝血功能，遵醫(yī)囑使用藥物

2、溶栓過程中囑病人減少活動，防止接口松脫

3、密切觀察病人有無凝血功能障礙的表現(xiàn)

4、采用負壓方法，不要把尿激酶推入病人體內(nèi)目前二十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點血栓形成血栓形成主要因素

血管內(nèi)膜損傷血流速度緩慢血液高凝狀態(tài)目前二十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點靜脈血栓

臨床表現(xiàn)

病人自覺置管側(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚至活動受限，皮溫增高，皮膚顏色改變，淺靜脈

擴張基礎(chǔ)臂圍增加﹥2cm也可以沒有臨床癥狀（無癥狀血栓）目前二十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點血栓形成血栓形成基礎(chǔ)臂圍增粗目前二十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點靜脈血栓診斷方法靜脈造影是確診靜脈血栓的金標準血管彩超檢查具有無創(chuàng)、安全、快捷、費用低等特點，為較理想的診斷方法，其敏感性、特異性較高目前二十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點靜脈血栓的預防根據(jù)血管情況，選擇合適的導管材質(zhì)和型號避免選擇影響肢體活動的靜脈進行置管穿刺過程盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷適當?shù)闹w活動，避免壓迫術(shù)肢保持導管尖端在適當?shù)奈恢贸晫б夹g(shù)置管目前二十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點靜脈血栓的處理血管超聲檢查，確診血栓情況。請?？漆t(yī)生會診（血管外、介入科），遵醫(yī)囑給予規(guī)范的抗凝治療。血栓急性期不要急于拔管，以免產(chǎn)生活動栓子。抬高患肢超過心臟水平，促進靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日檢測上臂臂圍，觀察整條手臂、腋窩、頸部有無疼痛、腫脹、麻痹感。告知患者避免擠壓、按摩，以防血栓脫落造成肺栓塞

目前三十頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管相關(guān)性感染局部感染

導管相關(guān)性血流感染（CRBSI）目前三十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點局部感染的處理取分泌物作細菌培養(yǎng)離心性擠出膿液，慶大霉素加地塞米松沖洗針眼每天碘伏紗塊敷穿刺點按醫(yī)囑全身使用抗生素必要時拔除導管目前三十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管相關(guān)性血流感染(CRBSI)定義：是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。目前三十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點CRBSI的來源穿刺點皮膚細菌定值（60%）操作者的手污染導管污染接頭污染液體（<1%）細菌從其他感染灶經(jīng)血到導管(28%)目前三十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點CRBSI的判斷方法

根據(jù)導管是否仍有保留的必要性有2種方法保留導管：外周靜脈血1套，中心靜脈導管血1套拔除導管：2個不同部位的外周靜脈血(即2套血，間隔小于5分鐘)和導管尖端5cm或整根。

1套血培養(yǎng)：需氧和厭氧菌培養(yǎng)（共兩瓶）目前三十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點判斷CRBSI：實驗室（保留導管）一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內(nèi),兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢。導管血外周血條件判斷結(jié)果＋＋CRBSI＋＋導管血較外周血報陽快120分鐘

CRBSI＋＋導管血細菌濃度較外周血高5倍－＋培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CLABSI+-導管定植菌或污染菌－－非CRBSI目前三十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點判斷CRBSI：實驗室（拔除導管）導管尖端外周血1外周血2判斷結(jié)果＋＋＋

CRBSI＋＋－－＋－培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌且缺乏其他感染的證據(jù)提示可能為CRBSI－＋＋＋－－

導管定植菌或污染菌－－－

非CRBSI目前三十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點2011年美國CRBSI防控要點1.對進行插管和維護操作的相關(guān)人員進行培訓和教育。2.在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施。3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進

行皮膚消毒。4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預防感染的手段。5.當嚴格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消

毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導管和浸有氯己

定的海綿敷料。目前三十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管損傷

癥狀及表現(xiàn)

給藥時液體自穿刺點回漏

導管外露部分漏液

導管斷裂目前三十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管損傷

原因

穿刺鞘反復使用損傷導管

導絲劃傷導管

修剪導管不當

安裝連機器方法不當

不正確的導管固定

暴力沖管和高壓注射所致

銳利物品的意外損傷

患者躁動、精神異常目前四十頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管損傷原因目前四十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點導管損傷

處理體外部分損傷：修剪后重新更換新的連接器

如果不能修復，考慮拔管目前四十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點穿刺點局部皮膚問題臨床表現(xiàn)

穿刺點及周圍皮膚發(fā)紅、丘疹，伴瘙癢感，嚴重者出現(xiàn)水泡、滲液。目前四十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點常見皮膚問題接觸性皮炎過敏性皮炎機械性損傷目前四十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點皮膚問題原因分析操作者撕敷料手法不規(guī)范敷料更換過于頻繁消毒劑未完全干透缺乏皮膚保護意識患者因素化療、放療及增敏劑（希美納）使用，改變患者機體內(nèi)環(huán)境材料原因透明貼膜消毒劑：葡萄糖酸氯己定氣候原因夏季多見由于夏季天氣炎熱，身體易出汗，汗液積聚在敷料下目前四十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點接觸性皮炎的分級

輕度：輕微瘙癢，紅斑，面積：5x5cm以內(nèi)

中度：瘙癢明顯，皮膚接觸部位出現(xiàn)紅斑，丘疹，

潮濕，面積5ⅹ5CM以上，部分有粟米狀

皮疹

重度：皮膚瘙癢嚴重，有水泡，糜爛，滲出面積

達10x10cm以上目前四十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點接觸性皮炎的預防規(guī)范撕除敷料的手法消毒劑必須充分的待干預防性的使用皮膚保護劑合理選擇敷料合理選擇消毒劑目前四十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十五點接觸性皮炎的處理輕度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松軟膏外涂給予紗布固定導管，每日或隔日一次。選擇低敏、透氣敷料，中度、重度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，聚元牌凈菌靈清洗離穿刺點1cm以外發(fā)紅的皮膚，充分待干后予曲松素軟膏外涂，給予紗布固定導管，每天復診。皮疹消失后，更換低敏、透氣敷料。重度患者如出現(xiàn)水泡