VTE的預防和治療演示文稿

VTE的預防和治療演示文稿目前一頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點內(nèi)容提要概念理解VTE的流行病學情況醫(yī)院內(nèi)患者VTE風險和出血風險評估醫(yī)院內(nèi)患者VTE預防的路徑及策略醫(yī)院內(nèi)VTE預防措施DVT臨床表現(xiàn)DVT診斷DVT治療建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合預防體系的必要性VTE的防治和管理目前二頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點概念理解目前三頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboEmbolism,VTE）是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈血栓形成(DeepVenousThromboEmbolism,DVT)：約占VTE的2/3，指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導致靜脈回流障礙的病癥。好發(fā)于下肢深靜脈，可以無癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要來源。肺血栓栓塞癥(PulmonaryThromboEmbolism,PTE)：約占VTE的1/3，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至死亡。參考文獻《中國血栓之窗》專家論壇：VTE的流行病學與危險因素目前四頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點PTE是肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)的最常見類型，引起PTE的血栓主要來源于DVT。DVT與PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。血栓后綜合征(postthromboticsyndrome,PTS)：DVT慢性期可發(fā)生PTS，主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。目前五頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點VTE的流行病學情況目前六頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點普通人群中VTE的發(fā)病率為1~3/1000。美國VTE的發(fā)生例數(shù)＞90萬∕年，其中有29.64萬例死亡，23.60萬例PTE和37.64萬例癥狀性DVT。PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。歐盟6個主要國家VTE的發(fā)生例數(shù)＞100萬∕年，其中有37.0萬例死亡，29.59萬例PTE和46.57萬例癥狀性DVT。目前七頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點國內(nèi)流行病學研究資料顯示:腦卒中住院患者DVT發(fā)生率21.7%；ICU患者DVT發(fā)生率15.12%；關節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%-58.2%；股骨干骨折術(shù)后DVT發(fā)生率30.6%；髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率15.7%。目前八頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點VTE是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理和臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻的問題。發(fā)生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高。早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關鍵。HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiol,2008,28:370-372.目前九頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT目前十頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點醫(yī)院內(nèi)患者VTE風險和出血風險評估目前十一頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點DVT發(fā)生的三要素血液瘀滯，流速減慢；高凝狀態(tài)；血管壁受損。血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變血液循環(huán)流速減慢。血流淤滯同時發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時間發(fā)生在術(shù)側(cè)肢體的操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術(shù),靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內(nèi)皮細胞損傷。術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結(jié)被激活都導致了血液的高凝狀態(tài)。目前十二頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點對每位入院患者應進行VTE風險評估發(fā)生VTE危險因素包括：患者因素：臥床≥3d、既往VTE病史、＞40歲、脫水、肥胖[體重指數(shù)(BMI)＞30kg/m2]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷等；內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增多綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等；治療相關因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣等。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）目前十三頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點ICU患者發(fā)生VTE的危險因素：原發(fā)性危險因素：遺傳變異引起，V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。繼發(fā)性危險因素：后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥物等?？蓡为毚嬖?，亦可同時存在、協(xié)同作用。增加患者VTE發(fā)生的危險因素：高齡、既往DVT病史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、APACHERⅡ＞12分、機械通氣、留置中心靜脈導管、CRRT、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應用縮血管藥物等。推薦意見：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估(1A)。ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)———中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會目前十四頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點《內(nèi)科學》第八版目前十五頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的高危因素之一全身麻醉癱瘓制動術(shù)中應用止血帶骨科大手術(shù)：特指人工全髖關節(jié)置換術(shù)(totalhipreplacement,THR)、人工全膝關節(jié)置換術(shù)(totalkneereplacement,TKR)和髖部周圍骨折手術(shù)(hipfracturessurgery,HFS)。中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)———中華醫(yī)學會骨科學分會目前十六頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點注：危險因素指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等。危險度判斷指標低度危險手術(shù)時間＜45min，年齡＜40歲，無危險因素中度危險手術(shù)時間＜45min，年齡40~60歲，無危險因素手術(shù)時間＜45min，有危險因素手術(shù)時間＞45min，年齡＜40歲，無危險因素高度危險手術(shù)時間＜45min，年齡＞60歲，有危險因素手術(shù)時間＞45min，年齡40~60歲，有危險因素極高度危險手術(shù)時間＞45min，年齡＞40歲，有多項危險因素骨科大手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險度中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)———中華醫(yī)學會骨科學分會目前十七頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點RAPT≤5分為低風險，DVT的發(fā)生率為3.6%；5~14分為中等風險，DVT的發(fā)生率為16.1%；＞14分位高風險，DVT的發(fā)生率為40.7%。靜脈血栓形成的三要素常同時存在于創(chuàng)傷患者目前十八頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點出血風險評估：患者因素：年齡≥75歲；凝血功能障礙；血小板＜100×109/L等；基礎疾?。夯顒有猿鲅?，如未控制的消化性潰瘍，出血性疾病或出血素質(zhì)等；既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓，收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞110mmHg；可能導致嚴重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中(3個月內(nèi))，嚴重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿??；惡性腫瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4小時和之后12小時等。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）目前十九頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點醫(yī)院內(nèi)患者VTE預防的路徑及策略目前二十頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點針對每一位住院患者在住院期間應動態(tài)評估VTE風險和出血風險。根據(jù)患者發(fā)生VTE風險和出血風險情況制定適當?shù)念A防措施。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）目前二十一頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點需要進行VTE預防性治療的內(nèi)科患者：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床≥3天，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHAⅢ或Ⅳ級)、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體質(zhì)指數(shù)＞30kg/m2)及高齡(年齡≥75歲)。目前二十二頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點鑒于VTE的嚴重性以及預防本身可能帶來的風險，應對患者和(或)家屬進行相關知識教育與病情告知。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議———中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）目前二十三頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點醫(yī)院內(nèi)VTE預防措施目前二十四頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點(一)一般預防措施目前二十五頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點醫(yī)院內(nèi)VTE預防措施：下肢主動或被動活動；盡早下床活動；避免脫水；手術(shù)者操作精細微創(chuàng)。骨科大手術(shù)基本預防措施：手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；術(shù)中術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。目前二十六頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點(二)物理預防措施目前二十七頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點分級壓力力襪（又稱梯度壓力襪，GCS，GradedCompressionSocking）自下而上對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，促進下肢淺靜脈向深靜脈回流；明顯提高下肢靜脈血流速度，減輕靜脈淤血；可降低DVT風險12%；與抗凝藥物合用，進一步提高療效。目前二十八頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點LegwithoutT.E.D.Stocking不使用T.E.D.壓力帶Valves靜脈瓣Thrombus血栓LegwithT.E.D.Stocking使用壓力帶Increaseofvenousbloodflow增加靜脈血液流動目前二十九頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點梯度壓力襪類型Knee-length膝長型Thigh-lengthwithbelt

連腰大腿長型Thigh-length大腿長型目前三十頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點Measurethighgirth-Ifcircumferenceisunder<63.5cmnormalsizingapplies,ifgreaterthan>81cm,use測量大腿根圍長-如果<63.5cm,使用標準規(guī)格，如果63.5-81cm,則使用：x-largesizesthighlength&thighlengthwithbelt,orkneelengthstocking.

特大號大腿長型&連腰大腿長型,或膝長型Measurecalfgirthatwidestpoint=size在最寬處測量小腿圍長=規(guī)格Measurelengthbetweenbaseofheelandglutealfurrow=Length

測量從腳后跟到臀溝的長度=長度尺寸Takecorrectsize選用正確規(guī)格測量及型號選擇目前三十一頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點梯度壓力襪“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設計卻很復雜，對于技術(shù)細節(jié)的關注可以得到有效的預防方法。” ——J.CapriniMD.目前三十二頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點間隙氣泵壓力裝置（IPC，IntermittentPneumaticCompression）模擬骨骼肌的泵血功能；對于禁忌使用抗凝藥物的患者，聯(lián)合使用GCS和IPC比單獨使用GCS，可降低70%的DVT發(fā)生率。目前三十三頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點T.E.D構(gòu)造的方法對抗血栓壓力帶的表現(xiàn)至關重要UsingtheKendallTEDstockingswhichapplythecorrectpressureprofile,Holford(B.M.J.1976,2969-970)showedthatTEDstockingsreducedtheincidenceofdeepveinthrombosisinsurgicalpatientsfrom49%to23%andconcluded”…improperdesign,constructionorfitcanbedangerous.”T.E.D.AntiembolismStockingT.E.D.抗血栓壓力帶OtherAntiembolismStocking其它抗血栓壓力帶Inlaycircumferentialknit圓周鑲嵌編織法horizontalstretchkeepsstockinginplace單向水平伸展確?？寡▔毫У墓潭–ircumferentialknitdeliversone-waystretchtoensurecorrectpositioningofpressureprofile圓周編織提供單向伸展確保壓力分布正確定位Verticalstretchcausesnylonstockingstocreepdown垂直伸展使尼龍襪滑落Verticalstretchcausesnylonstockingstocreepdown垂直伸展使尼龍襪滑落目前三十四頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點Sigel1973Used7recumbentvolunteersandwatermanometerswith5inflatablecuffstolookatbloodflowvelocity.7位半臥位自愿者，5個帶水壓計的可充氣套觀察血流速度DefinedOptimalcompressionprofile18,14,8,10,8mmHg.確定理想的壓力分布18，14，8，10，8mmHg.“Atthiscompression,averagefemoralveinbloodflowvelocityisincreasedby138.4%ofbaseline.”相對與基線，平均股靜脈血流速度增加138.4%。TheSigelprofilehasremainedthe“Goldstandard”forGCSsincethen.Sigel壓力分布仍然被認為是GCS的“金標準”目前三十五頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點8mmHg10mmHg8mmHg14mmHg18mmHgThighgusset大腿三角緩沖繃帶Poplitealbreak腘靜脈的壓力釋放CompressionProfile,3styles壓力分布目前三十六頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點間隙氣泵壓力裝置（IPC）SCDSEQUEL

SCDRESPONSESCDEXPRESS目前三十七頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點38目前三十八頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點IPC裝置連續(xù)——從踝關節(jié)到大腿，波浪型壓縮靜脈，徹底清空靜脈；梯度——多腔壓縮，由踝關節(jié)往上遞減，最大化減少返流；圓周——擠壓更多量的肌肉，并且可以保持相對高血流；血管再充盈檢測(VRD)——評估不同患者血管再充盈的時間自動調(diào)整，將血液量排空達到最大化；8小時鋰電池——方便移動。量身定做，小巧輕便，隨時隨地預防深靜脈血栓目前三十九頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點

Duringimmobilisation制動期間Pre-,intra-andpost-operative術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后24hours(dayandnight)24小時（白天和夜間）全天侯使用目前四十頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點足底靜脈泵(venousfootpumps,VFPs):是一種模仿“生理性足泵”的能有效預防深靜脈血栓(DVT)等疾病的空氣脈沖物理治療儀目前四十一頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點對于出血或有大出血高風險及一旦出血后果特別嚴重的VTE患者可給予物理預防。機械預防方法可增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血流瘀滯。機械預防方法對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者有效，可減少DVT的發(fā)生。目前四十二頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點機械預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對存在高出血風險的患者具有很大的優(yōu)勢。推薦意見：對存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT(1B)；一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法(1C)。物理預防措施的禁忌癥：充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞；間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形。目前四十三頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點(三)藥物預防措施目前四十四頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點對于出血風險低的VTE患者，可根據(jù)患者VTE風險分級、病因、體重、腎功能選擇藥物。對有出血風險的患者應權(quán)衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。低分子肝素(LMWH)，依諾肝素，達肝素磺達肝葵鈉(fondaparinux)普通肝素(UFH)華法林LMWH和UFH是臨床最常用的預防DVT發(fā)生的藥物。目前四十五頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點普通肝素(UFH)：可以降低DVT的發(fā)生，但治療窗窄；5000U，2次/d；常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；監(jiān)測血小板計數(shù)，預防肝素相關性血小板減少癥引起的出血；長期應用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松。目前四十六頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點低分子肝素(LMWH)：可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；一般無需常規(guī)血液學監(jiān)測；依諾肝素：40mg，皮下注射，1次/天；達肝素：5000U，皮下注射，1次/天；目前四十七頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥；間接Xa因子抑制劑：磺達肝葵鈉，2.5mg,皮下注射；直接Xa因子抑制劑：利伐沙班，應用方便，口服1次/日，與藥物和食物相互作用少；與低分子肝素相比，能顯著降低靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。目前四十八頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點維生素K拮抗劑：華法林價格低廉，可用于DVT的長期預防；主要缺點：治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（INR）,調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3會增加出血風險；易受藥物和食物的影響。目前四十九頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點推薦意見：對存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT(1B)；一旦發(fā)生出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法(1C)。推薦意見：對存在中度DVT風險并除外高出血風險的患者，應采用LMWH或UFH預防(1A)。推薦意見：對存在DVT高風險的ICU患者，宜采用LMWH預防(2B)。推薦意見：不斷推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預防(1B)。目前五十頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點藥物預防的注意事項：由于作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝葵鈉不適用于嚴重腎損傷患者。行椎管內(nèi)操作(手術(shù)、穿刺)前、后的短時間內(nèi)，應避免使用抗凝藥物。對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰叢)者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥8~12小時后拔管，拔管2~4小時候再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝葵鈉半衰期長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。目前五十一頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點藥物預防禁忌證絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20×109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至(20~100)×109/L；類分濕視網(wǎng)膜病患者。目前五十二頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點(四)腔靜脈濾器目前五十三頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點不建議常規(guī)置入下腔靜脈濾器作為VTE醫(yī)院內(nèi)預防措施。對存在抗凝禁忌癥、抗凝治療并發(fā)癥的高危VTE風險患者，或髂靜脈、下腔靜脈血栓，存在發(fā)生高危PTE風險的患者，可考慮置入可回收下腔靜脈濾器。目前五十四頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點“時間差”1.O’Meara,P.M.,andKaufman,E.E.ProphylaxisforVenousThromboembolisminTotalHipArthroplasty:AReview.ORTHOPEDICS.1990;13(2):173–178.2.Maynard,M.J.,Sculco,T.P.,andGhelman,B.ProgressionandRegressionofDeepVeinThrombosisafterTotalKneeArthroplasty.CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCH.1991;273:125–130.目前五十五頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4–IV-12.時間差機械（物理）預防的空窗期目前五十六頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點目前五十七頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點目前五十八頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點目前五十九頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點目前六十頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點目前六十一頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點DVT臨床表現(xiàn)目前六十二頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性(患肢伸直，足突然背曲時引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征)。目前六十三頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點嚴重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫或股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)枝全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高。目前六十四頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT的慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。目前六十五頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點DVT診斷目前六十六頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點輔助檢查：血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的敏感度較高(＞99%)，＞500ug/L(ELISA法)有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評價、VTE復發(fā)的危險程度評估。多普勒超聲檢查：靈敏度、準確性均較高，DVT診斷的首選方法。適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查之前，按照DVT診斷的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學檢查。目前六十七頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點目前六十八頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點螺旋CT靜脈成像：準確性高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意的顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影：準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。目前六十九頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點臨床可能性評估：目前七十頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點DVT診斷流程：目前七十一頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點目前七十二頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點DVT治療目前七十三頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點一、早期治療目前七十四頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點抗凝治療：是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單重抗凝治療不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。目前七十五頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點普通肝素：治療個體差異大，使用時需要監(jiān)測凝血功能；一般采用靜脈給藥；起始劑量為80~100U/kg靜脈注射，之后以10~20U/(kg.h)靜脈泵入，以后再根據(jù)APTT再作調(diào)整；APTT國際比值(INR)保持在1.5~2.5；可引起HIT；HIT一旦診斷成立，應停用普通肝素。目前七十六頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點低分子肝素：出血副作用??；HIT發(fā)生率低于普通肝素；使用是大多數(shù)患者不需要監(jiān)測凝血功能；臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射；腎功能不全慎用。目前七十七頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：相對分子量低，能進入血栓內(nèi)部；對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素；HIT及存在HIT風險的患者更適合使用。目前七十八頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點間接Xa因子抑制劑(如磺達肝葵鈉)：治療劑量個體差異??；每日一次；無需監(jiān)測凝血功能；對腎功能影響小于低分子肝素。目前七十九頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝的主要口服藥物；效果評價需要監(jiān)測INR；治療劑量范圍窄，個體差異大；藥物易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用；2.5~6.0mg/d，2~3d后開始監(jiān)測INR，當INR穩(wěn)定在2.0~3.0并維持24小時后停低分子肝素，維持華法林治療。目前八十頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異??；無需監(jiān)測凝血功能；單藥治療DVT與其標準治療(低分子肝素與華法林)療效相當。目前八十一頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子量肝素或普通肝素；在INR達標且穩(wěn)定24小時后，停用低分子肝素或普通肝素。也可選用直接(或間接)Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌癥，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。目前八十二頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點溶栓治療：溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應少；治療劑量無統(tǒng)一標準，一般首劑4000U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈注射；維持量60~120萬U/d，維持48~72小時，必要時持續(xù)5~7天。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用。目前八十三頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應用溶栓藥物。導管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。目前八十四頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0g／L應停藥，TT的INR應控制在2.0~3.0。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。目前八十五頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腡靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好。無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。目前八十六頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞?？梢蕴岣咄〞陈?，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50％，建議首選球囊擴張和(或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。目前八十七頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發(fā)生，長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關注。推薦：對多數(shù)DVT患者，不椎薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。目前八十八頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；急性DVT，擬行導管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。目前八十九頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點二、長期治療目前九十頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復發(fā)。目前九十一頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點抗凝治療：抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)等對預防復發(fā)有效。低標準強度治療(INR1.5~1.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標準強度治療(INR3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。推薦：如果使用維生素K拮抗荊，治療過程中應使INR維持在2.0~3.0，需定期監(jiān)測。目前九十二頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過性危險因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT患者，3個月的抗凝治療已經(jīng)足夠；對危險因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進行隨機對照試驗，比較療程為l~2年與3~6個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復發(fā)率，但出血的危險性增加；對于此類DVT患者是否進行長療程的抗凝治療應充分考慮其利弊后再決定；目前九十三頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應用低分子肝素3~6個月后．長期口服維生素K拮抗劑治療；具有血栓形成的原發(fā)性危險因素的首次發(fā)生DVT的患者，復發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；反復發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預防復發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。目前九十四頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月：危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6~12個月或更長：伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應用低分予肝素3~6含月后．長期使用維生素K拮抗劑。對于反復發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝．但需定期進行風險效益評估。目前九十五頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點其他治療:靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療(又稱循環(huán)驅(qū)動治療)。兩者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防DVT發(fā)生和復發(fā)的重要措施。目前九十六頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點目前九十七頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點投入效益比目前九十八頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點防血栓的成本高嗎？外科病人住院10天來來算物理預防抗血栓壓力帶400元+氣壓治療（96元/日BIDX10=960）藥物預防低分子肝素或其他抗凝（約90元/日QDX10=900）總計約2200或1300元如果DVT形成……如果PTE了……如果死亡了……？目前九十九頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系目前一百頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點我國在VTE診治研究方面起步較晚，目前仍有相當一部分醫(yī)務人員對VTE的預防認識不足。多數(shù)高危人群未采取有效措施預防。2011年2月衛(wèi)生部：《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標》，將DVT和PTE的兩項指標納入七大類監(jiān)控指標中的手術(shù)并發(fā)癥類指標中。目前一百零一頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點衛(wèi)生部：《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標》明確指出：要求具有評估大型手術(shù)和高危手術(shù)VTE的發(fā)生風險采取VTE預防常規(guī)措施降低PTE、DVT的發(fā)生率和病死率將VTE預防提高到醫(yī)院管理、醫(yī)院質(zhì)量管理的高度。目前一百零二頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合預防體系。醫(yī)院組成多學科專家參與的醫(yī)院內(nèi)VTE預防管理組。根據(jù)各醫(yī)院情況，制定綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預防與處理方案并推進實施。醫(yī)院應定期或根據(jù)需要對VTE預防與管理方案的實施進行督導，評估實施效果并作出改進。定期對醫(yī)院內(nèi)各科各級醫(yī)務人員舉辦VTE知識培訓，提高全院醫(yī)務人員對VTE的防治意識與能力。目前一百零三頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點關于啟用《靜脈血栓栓塞癥分險評估與防范措施表》和《靜脈血栓栓塞癥的預防性抗凝治療知情同意書》的通知

各臨床科室：

為進一步規(guī)范、科學地防范我院靜脈血栓栓塞癥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)護人員靜脈血栓栓塞癥的防治水平。醫(yī)務處制定了《靜脈血栓栓塞癥分險評估與防范措施表》（附件1）和《靜脈血栓栓塞癥的預防性抗凝治療知情同意書》（附件2）。請各科室認真組織學習并遵照執(zhí)行。未規(guī)范執(zhí)行相關評估或知情告知的，每發(fā)現(xiàn)一處，按一類缺陷處罰。本文自下發(fā)之日起執(zhí)行。

醫(yī)務處

2015年6月10日目前一百零四頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點目前一百零五頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點目前一百零六頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點VTE的防治和管理——國外目前一百零七頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點美國骨外科醫(yī)生學會（AAOS）美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）美國手術(shù)室注冊護師協(xié)會（AORN）英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標準署（NICE）均已出相關VTE預防指南目前一百零八頁\總數(shù)一百一十七頁\編于十七點ManagementofMas