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感知、識(shí)別和心律失心率感TICD必不可少的功能。這些功能由于固定的增益在起搏I(xiàn)CD脈沖發(fā)生器通過(guò)自動(dòng)調(diào)整感知閾值來(lái)實(shí)現(xiàn)合理的室性心律失靈敏度，從而搜索低振幅的VF腔內(nèi)電圖，以防止在低感知靈敏度時(shí)出現(xiàn)漏診；同時(shí)在感知腔內(nèi)電圖后不久的時(shí)間內(nèi)，ICDT波過(guò)感知（8.14）。通過(guò)使用心外膜或雙極經(jīng)靜脈導(dǎo)線來(lái)動(dòng)態(tài)調(diào)整感知靈敏度，ICD不識(shí)別VF的現(xiàn)象很少出VF和VT的功能，同時(shí)表明臨心房顫動(dòng)）R5mVVF時(shí)有效感知。最近，一項(xiàng)使用ICD均有良好的VF感知。大（達(dá)0.15mV），全皮下植入裝置可進(jìn)一步增加感知靈敏度。感知靈敏度最大時(shí)，于ICDICD導(dǎo)線且感知靈ICD放電治療可以被避免，這表明過(guò)感知肌電位的現(xiàn)象是存在的。在做刺激手法如握手、Valsava動(dòng)作或深呼吸時(shí)，通過(guò)觀察心室腔內(nèi)電圖可以證實(shí)類(lèi)似的過(guò)感知現(xiàn)象的存在。防止波過(guò)感知。但發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，設(shè)置高感知靈敏度以防止感知不良。（來(lái)源：Medtronic公司，已）。的腔內(nèi)電圖可進(jìn)一步作為診斷的工具（8.15），可顯著提高臨床醫(yī)生分析室顫電擊55。用于記錄腔內(nèi)電圖的電極并不一定是識(shí)別心律失常的電極。近場(chǎng)腔內(nèi)律失常的鑒別診斷。此外，室性心律失常的形態(tài)改變?cè)谶h(yuǎn)場(chǎng)腔內(nèi)電圖顯示更清楚的腔導(dǎo)線功能的腔內(nèi)電圖見(jiàn)圖8.16。雙腔ICD中，直接心房信號(hào)的記錄可簡(jiǎn)化心律失常的鑒別步驟（8.17）。。ICD機(jī)殼之間記錄的信號(hào)，能更充分的顯示室性電活動(dòng)，形態(tài)與胸前ICD是如何理解這些信號(hào)的。VS代表心室感知活動(dòng)。雙腔ICD右室起搏/感知部分的導(dǎo)線斷裂后的腔內(nèi)電圖。*代表過(guò)感知的近場(chǎng)非生理性心律ICD能有效感知心腔內(nèi)電活動(dòng)并完成事先程控好的識(shí)別算法。ICDRR間期短于心動(dòng)過(guò)速CRT-D顯示的多形性室速伴有分離的雙腔腔內(nèi)電圖機(jī)器給予了電擊治療心房和高電BV（BV/VS）BVAV間期（pAV）輕度縮短（110vsInBraunwald’sHeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine,9thEdition,BonowRO,LibbyP,MannDL,ZipesDPandBraunwaldE,eds.Philadelphia:ElsevierSaunders,ReproducedwithpermissionofVF期間記錄到的近場(chǎng)和遠(yuǎn)場(chǎng)腔內(nèi)電圖和心室標(biāo)記通道。VF電極感知到快速變化的腔內(nèi)電圖振幅可引起感知不良，但與本次電擊無(wú)關(guān)。為心房顫動(dòng)在最上方的圖快結(jié)束的時(shí)候，ICD抗心動(dòng)過(guò)速起（FVT一陣ATP，終止。（來(lái)源：SwerdlowCD,HayesDL,ZipesDP.Cardiacpacemakersandcardioverter-defibrillatorsInBraunwald’sHeartDiseaseATextbookofCardiovascularMedicine9thBonowRO,LibbyP,MannDL,ZipesDPandBraunwaldE,eds.Philadelphia:Elsevier2013.Reproducedwithpermissionof室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速的鑒室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）和室性心動(dòng)過(guò)速（VT）的鑒別算法是ICD識(shí)別室速/室顫中的子算法。SVT一經(jīng)診斷，ICD便停止治療。一系列感知到的如果符合VT或VF的間期和識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，ICD會(huì)判斷心動(dòng)過(guò)速頻率有無(wú)超過(guò)SVT判別標(biāo)準(zhǔn)若未超過(guò)則進(jìn)行VT和SVT鑒別診斷；若超過(guò)，則不再鑒別而直接診斷為VT。VTSVT的ICD中相應(yīng)算法實(shí)施的具體細(xì)節(jié)。8.31-4ICDICD5-9ICD中根據(jù)關(guān)系所設(shè)定的算法。步驟10為雙腔ICD中根據(jù)心房頻率所設(shè)定的算法。步驟12與步驟1-10的鑒別方式不同，它是通過(guò)起搏動(dòng)過(guò)速的反應(yīng)而采取的主動(dòng)鑒別。ICD鑒別步心室腔內(nèi)電圖形態(tài)鑒別算法認(rèn)為，SVTICD系統(tǒng)已采樣的室上性激動(dòng)VT的腔內(nèi)圖形態(tài)則有明顯不同。只有單腔鑒別步驟才能正確識(shí)別所有SVT，包括突發(fā)且有規(guī)律的1:1傳導(dǎo)的SVT或心房撲動(dòng)。因此，這種鑒別方法是現(xiàn)代單腔ICDICD單腔成分中鑒別算法的基石，同時(shí)也是最復(fù)雜的鑒別方法。共同特ICDSVTVT腔內(nèi)電圖（EGM）形態(tài)的共同步驟如下（8.20）1、事先基礎(chǔ)心律時(shí)的EGM作為鑒別模板；2、將的模板構(gòu)建量化標(biāo)準(zhǔn)并在ICD中388.21為上述鑒別診斷步驟的具體實(shí)例。腔內(nèi)心電圖的形態(tài)記錄應(yīng)使用EGM的形態(tài)。EGM的校正需要使用相對(duì)穩(wěn)定的方式，且這種EGM形態(tài)的微小改變不敏感。通常，EGM的的頂峰常作為校正的基準(zhǔn)線。校正錯(cuò)誤經(jīng)常引起模板匹配的完全失敗。如果心動(dòng)過(guò)速EGM無(wú)法與模板相鑒別，同時(shí)匹配度為8.3SVTVT形態(tài)鑒別的局限形態(tài)學(xué)算法的鑒別流程。A圖：竇性心律時(shí)的線圈-機(jī)殼腔內(nèi)電圖模板和心動(dòng)過(guò)速的實(shí)時(shí)腔內(nèi)電圖相比較。B圖：室性心動(dòng)過(guò)速（VT）C圖：室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）。詳細(xì)內(nèi)A圖，該算法工作原理：比較心動(dòng)過(guò)速時(shí)和在ICD中竇性心律時(shí)的腔內(nèi)電圖。SVT（不B圖，ICD8C圖，如果未知節(jié)律和竇律的匹配程度＞94%SVTVT。（來(lái)源：RhythmID,BostonScientificCorporation.ReproducedwithpermissionofBostonScientific）EGM記錄的EGM振幅超過(guò)EGM的增益范圍便會(huì)出現(xiàn)EGM缺失，這是由于患者的改變校正錯(cuò)誤通常發(fā)生于心動(dòng)過(guò)速EGM的某個(gè)形態(tài)特點(diǎn)與模板EGM其他的形態(tài)特點(diǎn)相比較，EGMEGM的校正方EGM0%。ICDEGMSVTVT，鑒別時(shí)默認(rèn)使用EGMEGM振幅很小，那SVT和竇律模板的匹配勢(shì)必會(huì)受到影響。如果完全性束支差異性傳導(dǎo)反復(fù)出現(xiàn)，那么ICD可能直接在快速房性心率時(shí)模板，SVTVT。8.4干擾信號(hào)。C圖：心動(dòng)過(guò)速時(shí)由于的改變而出現(xiàn)腔內(nèi)電圖振幅頂點(diǎn)的溢出。EGM形態(tài)ICD（S-ICD）EGM與模板不匹配（靜態(tài)形態(tài)分析），機(jī)器VTVFSVT和VT，而是區(qū)別單形性VTVTVF。若動(dòng)態(tài)模板能相互匹配，則提示單形性VTVTVF。另外，EGMTEGM寬度在全皮下ICD中，EGM寬度同樣也能應(yīng)用于心動(dòng)過(guò)速形態(tài)的輔助鑒別。如果動(dòng)態(tài)形態(tài)分析提示單形性VT，鑒別算進(jìn)一步比較心動(dòng)過(guò)速和模板間的EGM寬度。如果心動(dòng)過(guò)速EGMVTSVT。這種鑒別方式必須保證竇律條EGM。VV間期規(guī)則性（VV間期穩(wěn)定性或穩(wěn)定性）VT和間AF。在未使用抗心律失常藥物的情況下，VV間期規(guī)則性判斷可以鑒別出心室率小于170次/分的AF。若心室率增加，則無(wú)法充分鑒別AF和VT，因?yàn)榇藭r(shí)AFVV59-61Ic類(lèi)抗心律失常VVVT60,61。VT和竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速），VT是突然出現(xiàn)的而竇速是逐漸發(fā)生的。這種方式鑒別竇速的特異性很高59,61，因?yàn)橛|發(fā)室速的早搏不會(huì)像竇速SVT發(fā)作期VT或突然出現(xiàn)起始頻率低于VTVT則無(wú)法有效識(shí)別。對(duì)于后者，ICD誤將該心動(dòng)過(guò)速發(fā)作起始當(dāng)作為VT區(qū)的逐漸加速的心律失常。大部分單腔或雙腔ICD鑒別診斷方式會(huì)重新識(shí)別正在發(fā)生的心動(dòng)過(guò)速，但只有心動(dòng)過(guò)速?gòu)母]速區(qū)加速到VT區(qū)時(shí)，ICD鑒別診ICDICD（波士頓科技、圣ICDSVTVT算法中最薄弱的環(huán)節(jié)。房性/室性相對(duì)計(jì)數(shù)的評(píng)。該算法首要任務(wù)是鑒別1：1室房傳導(dǎo)的VT和1:1傳導(dǎo)的SVT。其次是鑒別2：1下傳的心房撲動(dòng)和分離且房性和室性頻率相近的VT分離鑒別算法可以在任何SVT期間識(shí)別VT的發(fā)作，但會(huì)誤將AF認(rèn)為分離。關(guān)系的鑒別算法可以識(shí)別具有固定關(guān)系的心房和心室，同時(shí)還能識(shí)別2:1下傳的心房撲動(dòng)。心動(dòng)過(guò)速的算法可以鑒別1:1關(guān)系的VT和SVT，明確心動(dòng)過(guò)速于心房還是心室。植入ICD的，大部分結(jié)或折返性心動(dòng)過(guò)速都可以進(jìn)行消融治療。突發(fā)的SVT大部分為房性心動(dòng)過(guò)速，起始通常會(huì)一個(gè)竇律區(qū)的室性和第一個(gè)VT區(qū)的室性之間出現(xiàn)一個(gè)房性。相反，自發(fā)性VT起始的時(shí)候，在上述間期之內(nèi)無(wú)心件。心動(dòng)過(guò)速起始的雙腔鑒別算法。VT1:1VT。但問(wèn)題是，如果基礎(chǔ)心律為室性節(jié)律（CRT-D），雙腔鑒別算法和單腔無(wú)異。雙腔算法中的單腔房時(shí)不規(guī)則VT的識(shí)別不良。 由于心室房空白期（PVAB）的影響，SVT被誤診斷為VT。右邊放大后的圖顯示心房腔內(nèi)電圖（EGM）的頂點(diǎn)出現(xiàn)在心室EGM90msPVAB內(nèi)（標(biāo)記通道內(nèi)頂部的粗短黑作（ATP刺激頻率）。值得注意的是，該圖的形態(tài)學(xué)鑒別診斷是正常的（匹心房過(guò)感知主要原因?yàn)镽波遠(yuǎn)場(chǎng)感知（FFRW8.24），這是由于R波振幅較高而P波過(guò)感知可通過(guò)分離、下傳比或心動(dòng)過(guò)速的任意一種鑒別方式，將SVT誤診斷FFRW的心房電極。雙腔ICD中遠(yuǎn)場(chǎng)R波過(guò)感知。右心耳的心房電擊和的心室電極距離過(guò)近會(huì)增加心房R波的風(fēng)險(xiǎn)。（來(lái)源：SeetRCFriedmanPA,RabinsteinAA.Prolongedrhythmmonitoringforthedetectionofoccultparoxysmalatrialfibrillationinischemicstrokeofunknowncause.Circulation2011;124:477-486.ReproducedwithpermissionofWoltersKluwerHealth）傳導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速。有一種已被證實(shí)有效的算法是同時(shí)心房和心室的抗心動(dòng)過(guò)速起搏SVTVT的完整算ICD中，這種算法ICD中，這種算法通常結(jié)合心室腔內(nèi)電圖寬度來(lái)進(jìn)行鑒別診斷。ICDVT80%VTVFVT64,65。因此，假如20%VT，從而VTSVTSVT的鑒別需使用其他算法。心動(dòng)過(guò)速診斷為VT心房頻率等于心室頻率8.3。另外，主動(dòng)鑒別診斷方式在將來(lái)可能會(huì)被采用。心房頻率大于心室頻率該情況的鑒別診斷步驟見(jiàn)表8.3雖然鑒別方式的組合能在VT區(qū)內(nèi)成功鑒別SVT和VT，斷算法無(wú)法進(jìn)行（例如穩(wěn)定性算法）SVT鑒別的特異性（例如初始步驟是比較心房和心室的頻率。如果室率≤房率，ICD便進(jìn)行形態(tài)學(xué)鑒別診斷。若診斷形態(tài)學(xué)鑒別算法可大大減少這一的發(fā)生，并能鑒別出單腔算法無(wú)法識(shí)別的不到20%的定性鑒別出AF伴差異性傳導(dǎo)。ICD室上速-室速鑒別算法的流程圖。ABostonScientific，BStJudeMedical。詳細(xì)內(nèi)正文。AV：。（來(lái)源：A圖BostonScientific公司，已；B圖：St.JudeMedical公司，已）SVT，ICD也同樣發(fā)VT區(qū)以下。但不足之處在于，即便基于VT識(shí)別間期和SVT-VT的鑒別算法：實(shí)施和臨床意臨床比較算法的實(shí)施需要考慮多種因素的影響，包括未在ICD中的心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)速超過(guò)SVT上限后不再進(jìn)行鑒別診斷。程控的參數(shù)可影響算法的實(shí)施。所有算法實(shí)施失敗沒(méi)有相同的臨床意義。不恰當(dāng)?shù)碾姄糁委煴炔磺‘?dāng)?shù)腁TP治療嚴(yán)重，無(wú)法識(shí)別需要VTVTSVT-VT鑒別算法的研54,68，但很難確定具體哪些差異導(dǎo)致最終的研究結(jié)論。ICDSVT和VT，目的是為了減少不恰當(dāng)?shù)闹委熀捅苊鉄o(wú)法識(shí)別VT。多種研究比較了單腔和雙腔鑒別SVTVT的方法。盡管結(jié)果顯示有差異，但仍得出如下結(jié)論：（1）目前，非選擇性一級(jí)（22009對(duì)照研究顯示，在雙腔鑒別方式中使用先前已記錄、被誘發(fā)出的SVT（大部分為快心室率AF）未有明顯獲益54；（3）目前推薦的一級(jí)預(yù)防的程控方式（見(jiàn)表8.5）和傳統(tǒng)方式那些能在VT區(qū)識(shí)別到快心室率SVT的從中獲益。一些頭對(duì)頭的對(duì)比研究使上述結(jié)論68。、ICDICD所不具備的特點(diǎn)，包括雙腔起搏算法（在竇房結(jié)病變中最小化右室起搏）、AF的診斷的腔內(nèi)電圖這些方式能較單腔獲得更高的診斷概率748.268.278.28。、SVTVTSVTVTSVT治療的解決方式之一，包括合理程控心動(dòng)過(guò)速頻率臨床研究表明，大約25%的不恰當(dāng)治療的SVT頻率超過(guò)了SVT的上限范圍67。SVT上限應(yīng)5ICDSVT3EGM會(huì)被診斷法（wavelet，WV）SVTSVT時(shí)的電極腔內(nèi)電圖的振幅較竇律時(shí)增7個(gè)單形性室速（VT）和竇律模板的腔內(nèi)電圖形態(tài)，兩者形10VT（右圖底部）。ICDSVT誤診斷為VTICD鑒別算法所避免。上圖顯示的是P也能清楚顯示。ASVT。房性心動(dòng)過(guò)速由第3跳的房性早搏誘發(fā)心房EGM顯示早時(shí)的心房EGM和前面兩個(gè)竇律的心房EGMICDICDICD脈沖發(fā)生器體ICD手術(shù)程序都是相同的。術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格的無(wú)菌操作，圍手術(shù)期應(yīng)使用抗生植入ICD時(shí)應(yīng)使用護(hù)器監(jiān)測(cè)患者電生理參數(shù)、心律、血壓及呼吸情況，可以使用有創(chuàng)性動(dòng)脈導(dǎo)管及氣管插管監(jiān)測(cè)，但使用心電圖記錄儀、袖帶血壓計(jì)和脈氧儀來(lái)監(jiān)測(cè)。最后，無(wú)導(dǎo)線ICD發(fā)生裝置和原位的電極導(dǎo)線。脈沖發(fā)生器置于左腋中線附近。除顫位于發(fā)生器8厘米長(zhǎng)的左胸骨旁線圈電極之間。機(jī)殼、近端至遠(yuǎn)端線圈的小感知電極相互組合，形成了不同的感知方式。（來(lái)源：BostonScientific公司，已）