子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指引第四版要點(diǎn)

《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（第四版）》要點(diǎn)子宮內(nèi)膜癌在發(fā)達(dá)國(guó)家是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，據(jù)2015年國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，我國(guó)發(fā)病率為63.4/10萬(wàn)，死亡率21.8/10萬(wàn)。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高水平的雌激素（可能由肥胖、糖尿病、高脂肪飲食引起），初潮早，未育，絕經(jīng)延遲，林奇綜合征（LynchSyndrome），高齡（55歲以上）以及應(yīng)用激素替代和他莫昔芬等。近年子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。約有70%的子宮內(nèi)膜樣癌患者，發(fā)現(xiàn)時(shí)局限于子宮體。子宮內(nèi)膜癌大部分是局限性病變，生存率相對(duì)較高，但常忽略早期不規(guī)則陰道流血和陰道排液等癥狀，失去早期診斷的機(jī)會(huì)。目前，尚缺乏有效的子宮內(nèi)膜癌篩查手段，可探索無(wú)創(chuàng)篩查方法。遺傳咨詢與干預(yù)大部分的子宮內(nèi)膜癌患者是散發(fā)性的，但有5%左右的患者是遺傳性子宮內(nèi)膜癌，其特點(diǎn)是這些患者發(fā)病年齡要比散發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者平均年齡要小10?20歲。對(duì)于遺傳性子宮內(nèi)膜癌的篩查［如患有林奇綜合征、遺傳性非息肉性結(jié)腸癌（HNPCC）者〕應(yīng)該在50歲以前進(jìn)行。對(duì)于小于50歲或者有家族史的子宮內(nèi)膜癌或結(jié)腸癌患者建議進(jìn)行基因檢測(cè)和遺傳咨詢。廣義的DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷篩查基因包括MLH1、MSH2、MSH6、MLH1、PMS2缺失，需要進(jìn)一步評(píng)估甲基化啟動(dòng)子以判斷是體系突變還是胚系突變。女性林奇綜合征是子宮內(nèi)膜癌的高危人群，發(fā)病率高達(dá)60%，建議林奇綜合征患者密切監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，與患者討論危險(xiǎn)因素，降低患子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。子宮切除標(biāo)本或內(nèi)膜取樣標(biāo)本基因檢測(cè)，所有錯(cuò)配修復(fù)（MMR）異常的患者均需要進(jìn)行遺傳性腫瘤相關(guān)的基因檢測(cè)，并做遺傳咨詢。檢查和診斷癥狀與體征不規(guī)則陰道流血 約90%的子宮內(nèi)膜癌患者有不規(guī)則陰道流血，最常發(fā)生在絕經(jīng)后。子宮增大 由于絕大部分子宮內(nèi)膜癌為早期，往往沒(méi)有明確的子宮增大和盆腔檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如合并子宮肌瘤可以有子宮增大。其他 中晚期腫瘤侵犯宮頸及宮旁甚至陰道，可捫及宮旁增厚結(jié)節(jié)或陰道病灶。評(píng)估懷疑有子宮內(nèi)膜病變，必須進(jìn)行詳細(xì)的全面評(píng)估。

子宮內(nèi)膜活檢內(nèi)膜活檢是子宮內(nèi)膜癌明確診斷的必要方法。2.4影像學(xué)檢查2.4影像學(xué)檢查術(shù)前的影像學(xué)檢查十分必要， 通過(guò)了解子宮肌層病變和盆腔情況，確定分期并制定治療方案。影像學(xué)檢查內(nèi)和盆腔情況，確定分期并制定治療方案。影像學(xué)檢查內(nèi)容：（1）腹部CT和盆腔MRI0（2）胸部影像學(xué)檢查（胸部X線或CT）。（3）必要時(shí)選擇正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PETCT），可有助于確定其他部位是否擴(kuò)散以及臨床分期。（4）對(duì)于保留生育功能的患者，胸、腹部CT檢查排除可疑病灶，盆腔MRI檢查，確定子宮肌層有無(wú)浸潤(rùn)，有條件者，PET-CT檢查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶作為必要選擇。2.5 實(shí)驗(yàn)室診斷2.5 實(shí)驗(yàn)室診斷血清CA125：對(duì)于有子宮外病變的患者，CA125有助于監(jiān)測(cè)臨床治療效果。2.6 術(shù)前病理診斷 術(shù)前內(nèi)膜刮取標(biāo)本由專(zhuān)科病理醫(yī)師判斷子宮內(nèi)膜腫瘤是上皮性腫瘤或者間質(zhì)來(lái)源。子宮內(nèi)膜上皮性腫瘤病理類(lèi)型3.1子宮內(nèi)膜癌主要病理類(lèi)型3.2子宮內(nèi)膜癌分型3.1子宮內(nèi)膜癌主要病理類(lèi)型3.2子宮內(nèi)膜癌分型1型： 又稱(chēng)雌激素依賴(lài)型，絕經(jīng)前及圍絕經(jīng)期婦女多見(jiàn)，合并肥胖、高血糖、高血脂等代謝疾病，多伴有內(nèi)膜不典型增生， G1/G2、分期早，進(jìn)展慢，典型組織學(xué)類(lèi)型有子宮內(nèi)膜樣腺癌，對(duì)孕激素治療有反應(yīng)。II型： 又稱(chēng)非雌激素依賴(lài)型，發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，與高雌激素?zé)o關(guān)，無(wú)內(nèi)分泌代謝紊亂，伴有萎縮性內(nèi)膜，低分化、侵襲性強(qiáng)，典型組織學(xué)類(lèi)型有漿液性癌、透明細(xì)胞癌，對(duì)孕激素治療通常無(wú)反應(yīng)。4手術(shù)病理分期手術(shù)分期的原則： 子宮內(nèi)膜癌沒(méi)有手術(shù)禁忌證者均應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)病理分期。FIG02009手術(shù)病理分期見(jiàn)表1。4.1子宮切除范圍4.2手術(shù)方式4.3淋巴結(jié)切除4.4關(guān)于前哨淋巴結(jié)4.5術(shù)中探查4.6腹水細(xì)胞學(xué)檢查4.7其他5治療5.1基本原則子宮內(nèi)膜癌常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女，通常有較多的內(nèi)科合并癥，如高血壓、糖尿病等，治療方案應(yīng)該根據(jù)患者年齡、病理類(lèi)型、臨床（影像）分期、根據(jù)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評(píng)分（EGOC）,評(píng)價(jià)是否能耐受手術(shù)，還應(yīng)參考治療機(jī)構(gòu)的條件綜合考慮予以決定。5.2初次治療

病灶局限于宮體可以手術(shù)不可以手術(shù)保留生育功能的手術(shù)宮頸疑有或已有腫瘤侵犯可以手術(shù)不可以手術(shù)其他病變超出盆腔的減瘤手術(shù)盆腔內(nèi)器官轉(zhuǎn)移肝臟轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5.311型子宮內(nèi)膜癌5.311型子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療術(shù)后治療術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療必須根據(jù)術(shù)后手術(shù)病理分期和有否高危因素決定檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌錯(cuò)配修復(fù)基因相關(guān)要求根據(jù)術(shù)后危險(xiǎn)因素分組，予以不同的輔助治療la期1b期II期（G1）

5.4.3.4III5.4.3.4III期W期子宮漿乳癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤的術(shù)后輔助治療不完全手術(shù)分期的已經(jīng)手術(shù)患者的處理la,G1、G2,無(wú)危險(xiǎn)因素患者 觀察。la,G1、G2有危險(xiǎn)因素 la,G3；Ib；II期:III?W期 有或無(wú)危險(xiǎn)因素：子宮內(nèi)膜樣腺癌要求保留生育功能的治療及監(jiān)測(cè)所有要求保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌患者，必須滿足以下所有條件：保留生育功能的具體方法復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的治療7.1局部復(fù)發(fā)的治療7.1.1復(fù)發(fā)部位先期未放療7.1.2復(fù)發(fā)部位先期進(jìn)行過(guò)放療7.2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7.2.1孤立病灶7.2.2廣泛轉(zhuǎn)移7.1局部復(fù)發(fā)的治療7.1.1復(fù)發(fā)部位先期未放療7.1.2復(fù)發(fā)部位先期進(jìn)行過(guò)放療7.2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7.2.1孤立病灶7.2.2廣泛轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌常用化療和激素治療方案多藥聯(lián)合方案卡鋁+紫杉醇順?shù)X十多柔比星順?shù)X+多柔比星+紫杉醇卡鉑+多烯紫杉醇異環(huán)磷酰胺+紫杉醇（癌肉瘤1類(lèi)證據(jù)）順?shù)X+異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤）單藥順?shù)X卡鉑多柔比星脂質(zhì)體阿霉素紫杉醇貝伐單抗多烯紫杉醇異環(huán)磷酰胺激素治療子宮內(nèi)膜癌的隨訪隨訪周期 2?3年內(nèi)，每3?6個(gè)月復(fù)查1次，3年后每半年1次。CA125