醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

一、質(zhì)量與安全管理組織一

1.1.1有質(zhì)量與安全管理體系，實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。院長(zhǎng)是第

一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量方針與目標(biāo)，策劃醫(yī)院質(zhì)量管理，

確保質(zhì)量與安全管理體系所需資源的獲得,指揮與協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管

理活動(dòng)，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作?？剖邑?fù)責(zé)人是本

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管鰥一責(zé)任人。

院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任

人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量方針與目

1.1.1.1有1.1.1.1.C標(biāo)，策劃醫(yī)院質(zhì)量管理，確保質(zhì)量

質(zhì)量與安.1與安全管理體系所需資源的獲

全管理體得，指揮與協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理活

系好院科動(dòng)，定期專題研究

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。

兩級(jí)責(zé)任軍阮哭晴安全管理組織機(jī)構(gòu)健

制。院長(zhǎng)是成合理、職責(zé)明確，主要包括：

第一責(zé)任C醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各

人，負(fù)責(zé)制質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)（醫(yī)療質(zhì)量與安

定醫(yī)院質(zhì)量1.1.1.1.C全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥

方針與目.2事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)

標(biāo)，策劃醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委

院質(zhì)量管員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)

理，確保質(zhì)量管理委員會(huì)等）、質(zhì)量管理部

量與安全管門、各職能部門、科室質(zhì)量與安

理體系所需全管理小組等。

資源的獲

得，指揮與

協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各相

1.1.1.1.C

量管理活關(guān)管理委

.3

員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮決

動(dòng)，定期專策作用。

題研究醫(yī)療各相關(guān)管理委員會(huì)定期專題研究質(zhì)

B1.1.1.1.B

質(zhì)量和醫(yī)療量與安全

.1

工作，有分析總結(jié)，有改進(jìn)措施，

安全工作。有這錄。

持續(xù)改進(jìn)有成效，各醫(yī)院質(zhì)量與

A1.1.1.1.A安全管理委員會(huì)能夠執(zhí)行三個(gè)

.1層次的管理，職責(zé)落實(shí)到

位。

根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量方針與目標(biāo)，制定并

1.1.1.2.C

實(shí)施相應(yīng)

.1

的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與管

1.1.1.2各C理方窠。

各主管部門與職能部門履行指

主管部門與

導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)和

職能部門履1.1.1.2.C

.2控制管理職能。有履行職

行策劃、指導(dǎo)、

責(zé)的工作記錄。

檢查、監(jiān)督、

各主管部門與職能部門能運(yùn)用

考核、評(píng)價(jià)

管理工具統(tǒng)計(jì)分析質(zhì)量與安全

和控制職B1.1.1.2.B指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷

能。.1等資料，對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施

監(jiān)控，

并定期總結(jié)、分析、反饋，有記錄。

A1.1.1.2.A持續(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量管理工作落

.1實(shí)到位。

科室負(fù)責(zé)人是本科室的醫(yī)療質(zhì)量

1.1.1.3科

1.1.1.3.C與安全管理

室負(fù)責(zé)人是

.1第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與

本科室的醫(yī)

C安全管理小組工作。

療質(zhì)量與安

制定科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃，召

全管理第

開管理小

一責(zé)任人，1.1.1.3.C

組會(huì)議，研究解決本科室存在的

負(fù)責(zé)本科室.2

質(zhì)量與安全管理問題，有記錄。

質(zhì)量與安全管理小組對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)

管理工作。行定期檢查、能運(yùn)用質(zhì)量管理方

B1.1.1.3.B法與工具對(duì)科室存在的問題和

.1相關(guān)管理指標(biāo)進(jìn)行分析，對(duì)存在

的問題

有改進(jìn)措施與落實(shí)執(zhí)行。

持續(xù)改進(jìn)有成效，科室對(duì)質(zhì)量與安

A1.1.1.3.A

全工作計(jì)

.1

戈k問題改進(jìn)落實(shí)到位。

二、醫(yī)療質(zhì)量管'理與持續(xù)改J

1.2.1有醫(yī)療質(zhì)1量管埋和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理方案，包

1.2.1.1醫(yī)

1.2.1.1.C括：質(zhì)量管理目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、

院制切有質(zhì)

C.1考核項(xiàng)目、考核標(biāo)準(zhǔn)、考

量管理方

核辦法等，以及相配套制度。

案，包括：質(zhì)1.2.1.1.C有院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督

.2工作流程。

量B理目標(biāo)、科室對(duì)質(zhì)量指標(biāo)考核項(xiàng)目自查，對(duì)

1.2.1.1.B

質(zhì)量指標(biāo)、考存在問題

.1

有分析和改進(jìn)措施，并有記錄。

核項(xiàng)目、考核B

主管部門對(duì)考核存在的問題有檢

標(biāo)準(zhǔn)、考核1.2.1.1.B

查、分析、

辦法等，以.2

反饋。

及相配套制A1.2.1.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)療質(zhì)量實(shí)現(xiàn)目

.1標(biāo)管理。

度。

有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重

1.2.1.2.C患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血

.1與藥物管理、有創(chuàng)診療

操作等）管理制度與措施。

有重點(diǎn)部門（急診科、手術(shù)室、

血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、

C

1.2.1.2.C重癥監(jiān)護(hù)、產(chǎn)房、新生兒病房、

.2消毒供應(yīng)中心等）的管理制度

1.2.1.2有與措施。

相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)1.2.1.2.C

鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)理制度及措

.3

施，并落實(shí)。

部門管理制

科室有自查，對(duì)存在問題有分析和

1.2.1.2.B

度與措施。

改進(jìn)措

.1

施，并有記錄。

B

主管部門定期對(duì)各項(xiàng)管理制度與

1.2.1.2.B

措施的落實(shí)

.2

情況有檢查、分析、反饋。

持續(xù)改進(jìn)有成效，重點(diǎn)部門、關(guān)鍵

A1.2.1.2.A

環(huán)節(jié)醫(yī)療

.1

L行醫(yī)療質(zhì)量J質(zhì)量不斷提高。

1.2.2建立與孜皆理制度、操作規(guī)范、診療指南。

1.2.2.l.C有醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

.1

1.2.2.l.C看醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的培訓(xùn)。

.2

1.2.2.l.C醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位相關(guān)制度。

.3

C

執(zhí)行與落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制

1.2.2.1建1.2.2.l.C

度，重點(diǎn)是

立并執(zhí)行醫(yī).4

核心制度。

療質(zhì)量管理

1.2.2.1.B科室對(duì)制度執(zhí)行與落實(shí)情況有自

制度，重點(diǎn).1查與整改。

主管部門對(duì)制度執(zhí)行與落實(shí)情況

是醫(yī)療質(zhì)量B1.2.2.1.B

有檢查與監(jiān)

安全核心制.2

管。

度。

持續(xù)改進(jìn)有成效，科室對(duì)核心制度

A1.2.2.1.A

要求內(nèi)容

.1

落實(shí)到位。

1.2.2.2.C臨床診療工作遵循診療指南和規(guī)

.1范。

1.2.2.2.C有臨床診療指南和規(guī)范的培訓(xùn)。

C.2

1.2.2.2.C相關(guān)人員掌握臨床診療工作的指

南/規(guī)范。

1.2.2.2應(yīng).3

1.2.2.2.B科室對(duì)制度執(zhí)行情況有自查。

.1

用臨床診療

主管部門對(duì)執(zhí)行情況有監(jiān)管，對(duì)落

B1.2.2.2.B

指南和規(guī)

實(shí)中存在

.2

范，指導(dǎo)和

的問題進(jìn)行分析和反饋。

規(guī)范臨床醫(yī)持續(xù)改進(jìn)有成效，科室醫(yī)務(wù)人員均

務(wù)人員的診A1.2.2.2.A能按照規(guī)

療行為。.1范或指南開展醫(yī)療活動(dòng)，無違規(guī)

執(zhí)業(yè)事件發(fā)生。

1.2.3輟“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)杳度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基

識(shí)、

星不技能耳VI與考核。

1.2.3.1.C醫(yī)院有“三基”培訓(xùn)管理制度。

.1

1.2.3.1塔寺

有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技

1.2.3.1.C

“嚴(yán)格要求、

C術(shù)人員的

.2

嚴(yán)密組嚴(yán)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃。

有.與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、

謹(jǐn)態(tài)度（三1.2.3.1.C

設(shè),備及經(jīng)

嚴(yán)）”，強(qiáng)化“基.3

費(fèi)1保障。

礎(chǔ)理論、基1.2.3.1.C有7相關(guān)部門負(fù)責(zé)實(shí)施“三基”培訓(xùn)I。

.4

本知識(shí)、基本主管部門對(duì)培訓(xùn)完成情況和培訓(xùn)

B1.2.3.l.B

技能（三基）”考核結(jié)果有

.1

分析和總結(jié)。

培訓(xùn)與考

持續(xù)改進(jìn)有成效，全體參加“三基”

核。A1.2.3.l.A

考核的

.1

人員考核合格。

1.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)制度、流程

與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，確?；颊甙踩?。

1.2.1.l.C醫(yī)院針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)制度

.1與流程。

有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)

1.2.1.l.C

C險(xiǎn)識(shí)別、

1.2.1.1醫(yī).2

評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

院針對(duì)醫(yī)療1.2.1.l.C洛實(shí)相關(guān)制度和流程。

.3

風(fēng)險(xiǎn)制定相1.2.1.l.B科至有目查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措

.1施。

應(yīng)制度、流主管部門對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范有檢

B1.2.1.l.B

程與醫(yī)療風(fēng)查、分析、

.2

險(xiǎn)管理方反饋。

持續(xù)改進(jìn)有成效，有信息化的醫(yī)療

案。A1.2.1.l.A

風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控

.1

與預(yù)警系統(tǒng)，跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)制已

經(jīng)建立。

1.2.1.2.C醫(yī)院有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)的計(jì)劃。

.1

1.2.1.2.C定期進(jìn)行防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教

.2育與培訓(xùn)。

有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)，制

1.2.1.2開C1.2.1.2.C

定相關(guān)教

展防范醫(yī)療.3

育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。

B1.2.1.2.B主管部門對(duì)培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān)

.1Wo

風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知

持續(xù)改進(jìn)有成效，培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)到

識(shí)、技能的A1.2.1.2.A

位，醫(yī)務(wù)

教育與培.1

人員防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)普遍提升。

訓(xùn)。

1.2.5定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安

全意識(shí)，提高全

員醫(yī)療質(zhì)量僧f理與改進(jìn)的參與能力。

1.2.5.1定根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制

C1.2.5.1.C

期進(jìn)定教育培

.1

行全員醫(yī)療訓(xùn)計(jì)劃。

質(zhì)量

和安全教定期開展形式多樣的院、科兩級(jí)質(zhì)

1.2.5.1.C

育，強(qiáng)化醫(yī)量與安全

.2

教育和培訓(xùn)，有記錄。

療質(zhì)量和安

B1.2.5.1.B主管部門對(duì)教育和培訓(xùn)效果有檢

.1查與監(jiān)管。

全意識(shí)，提

持續(xù)改進(jìn)有成效，員工能夠主動(dòng)

高全員醫(yī)療

A1.2.5.1.A

參與質(zhì)量與安全管理。

質(zhì)量管理與

.1

改進(jìn)的參與

能

力。

三、醫(yī)療技術(shù)管漉

1.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，運(yùn)用的醫(yī)療

技術(shù)服務(wù)符合法律法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，并符合醫(yī)

院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)

1.3.1.1.C

許可證中診

.1

療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適

1.3.1.1依應(yīng)。

C有相關(guān)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工

據(jù)法律法規(guī)1.3.1.1.C

作，有統(tǒng)一

開展醫(yī)療技.2

的審批、管理流程。

術(shù)服務(wù)，與

管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技

1.3.1.1.C

醫(yī)院功能任

術(shù)管理要

.3

務(wù)相適應(yīng)。

求。

B1.3.1.1.B主管部門對(duì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)有監(jiān)管。

.1

持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)醫(yī)院技術(shù)管

A1.3.1.1.A

理資料完

.1

整，均在有效期內(nèi)。

醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療

1.3.1.2醫(yī)技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官

1.3.1.2.C

學(xué)倫理委員C移植、三類醫(yī)療技術(shù)與診

.1

療新技術(shù)等的審核。

會(huì)承擔(dān)醫(yī)療1.3.1.2.C有醫(yī)學(xué)倫埋審核的回避程序。

.2

技術(shù)倫理申

主管部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技

B1.3.1.2.B

核工!乍（GCP

術(shù)的實(shí)施全

.1

按照相關(guān)倫程監(jiān)管，對(duì)問題及時(shí)反饋。

理委員會(huì)要持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院開展的醫(yī)

求進(jìn)行倫A1.3.1.2.A療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會(huì)討論通

理審核）。.1過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療

技術(shù)案例。

1.3.2建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家相關(guān)規(guī)

定與管理辦法。

不厘用未經(jīng)和匕準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

1.3.2.l.C有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

.1

1.3.2.1建

一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，限制

1.3.2.l.C

立醫(yī)療技

C類技術(shù)經(jīng)

.2

術(shù)管理制醫(yī)院審核后報(bào)送相關(guān)部門審核機(jī)

構(gòu)備案。

度，醫(yī)療技1.3.2.l.C看醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄。

.3

術(shù)管理符合1.3.2.l.C有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案數(shù)據(jù)

.4資料。

1.3.2.1.C無應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘

國(guó)家相關(guān)規(guī).5汰的技術(shù)。

主管部門對(duì)醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)

定與管理B1.3.2.1.B

臨床應(yīng)用情

辦法。不應(yīng).1

況有檢查與監(jiān)管。

用未經(jīng)批準(zhǔn)

持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)

A1.3.2.1.A

或已經(jīng)廢止

用做到分

.1

和淘汰的技類、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理。

術(shù)。

1.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并

實(shí)施。對(duì)新開展

醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管

理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3.l.C有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置

.1預(yù)案。

當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全

1.3.3.l.C的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)

1.3.3.1有C.2施）發(fā)生變異時(shí)，有中止

實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)

管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)

1.3.3.l.C

險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

案和處置流

.3

和醫(yī)療技術(shù)程。

損害處置預(yù)主管部門對(duì)預(yù)案起草和處置程序

B1.3.3.l.B

可行性有檢

案，并實(shí)施。.1

查與監(jiān)管。

持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防

A1.3.3.1.A

范與處置

.1

管理規(guī)范，監(jiān)管資料完整。

有診療新技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制

C1.3.3.2.C度，包括立項(xiàng)、論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、

.1

1.3.3.2有審批、追蹤、評(píng)價(jià)等

管理程序。

診療新技術(shù)

主管部門定期對(duì)診療新技術(shù)項(xiàng)目

B1.3.3.2.B

準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)

實(shí)施情況進(jìn)

.1

管理。行動(dòng)態(tài)的全程追蹤評(píng)估管理。

持續(xù)改進(jìn)有成效，診療新技術(shù)階段

A1.3.3.2.A

總結(jié)、定

.1

期評(píng)估與監(jiān)管等資料完整。

1.3.4對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技棉作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)

行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。

有醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)資格許可授

1.3.1.l.C

權(quán)組織、制

.1

度、流程及目錄。

有醫(yī)療技術(shù)資格初評(píng)、復(fù)評(píng)、取消

1.3.1.l.C

1.3.1.1醫(yī)C及級(jí)別變

.2

院建立醫(yī)務(wù)更的標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)務(wù)人員知曉自身醫(yī)療技術(shù)資格

人員的醫(yī)療1.3.1.l.C

許可的授

技術(shù)資格許.3

權(quán)。

可授權(quán)制有醫(yī)療技術(shù)檔案與授權(quán)動(dòng)態(tài)管理

1.3.1.l.C

度、程序及的數(shù)據(jù)資

.4

考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，料。

1.3.1.l.B科室有目查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措

施。

對(duì)授權(quán)實(shí)施.1

B主管部門對(duì)醫(yī)療技術(shù)資格授權(quán)有

動(dòng)態(tài)管理。1.3.1.l.B

檢查與監(jiān)

.2

管。

持續(xù)改進(jìn)有成效，無醫(yī)務(wù)人員越級(jí)

A1.3.1.1.A

或未經(jīng)授

.1

權(quán)實(shí)施醫(yī)療技術(shù)的案例。

有手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等

1.3.1.2.C

C技術(shù)的醫(yī)

.1

務(wù)人員授權(quán)目錄。

1.3.1.2手1.3.1.2.C實(shí)施人員與授權(quán)名單完全一致。

.2

1.3.1.2.B科室對(duì)權(quán)限使用有自查。

.1

腔鏡診療等B主管部門對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施權(quán)限實(shí)

1.3.1.2.B

技術(shù)實(shí)行重施全程監(jiān)

.2

管。

點(diǎn)管理。

持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)院

A1.3.1.2.A

信息系統(tǒng)

.1

支持下對(duì)資質(zhì)授權(quán)的權(quán)限做到動(dòng)

態(tài)管理。

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量，曾理與持續(xù)改進(jìn)

1.1.1開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持

續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，實(shí)施

臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

有對(duì)臨床路徑管理的組織、實(shí)施的

1.1.1.1.C

相關(guān)制度

.1

和工作職責(zé)。

根據(jù)本院實(shí)際情況選擇進(jìn)入臨床

1.1.1.1.C

路徑病種目

.2

錄和文本。

C對(duì)“臨床路徑”監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：

1.1.1.1.C患者的入組率、入組后完成率、

.3平均住院日、平均住院

費(fèi)用。

1.1.1.1實(shí)

臨床路徑實(shí)施有多部門和科室間

施臨床路徑1.1.1.1.C

的協(xié)調(diào)配

管理。.4

合。

科室對(duì)臨床路徑有管理和對(duì)存在

1.1.1.1.B

的問題有整

.1

改。

B

主管部門有監(jiān)管，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)

1.1.1.1.B

指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析，問題及時(shí)

.2

反饋。

臨床路徑實(shí)施病種數(shù)量和總數(shù)量

A1.1.1.1.A

.1達(dá)到衛(wèi)生行

政主管部門要求，實(shí)行信息化管

理。

結(jié)合本院實(shí)際情況制定單病種管

1.1.1.2.C

理要求和措

.1

施。

C1.1.1.2.C建立有單病種質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫。

.2

有專人按規(guī)定負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)

1.1.1.2.C

量管理信

.3

1.1.1.2實(shí)息。

1.1.1.2.B科室對(duì)單病種管理中存在的問題

施單病種管.1有整改。

主管部門有監(jiān)管，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)指

理。B1.1.1.2.B

標(biāo)進(jìn)行匯

.2

總與分析，問題及時(shí)反饋。

單病種管理達(dá)到衛(wèi)生行政主管部

A1.1.1.2.A

門要求，實(shí)

.1

行信息化管理。

五、住院診療曾'理與持續(xù)改J

1.5.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序進(jìn)行患者評(píng)估，

為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

有患者評(píng)估管理制度，至少包括：

1.5.1.1.C患者評(píng)估

.1項(xiàng)目及內(nèi)容、評(píng)估人及資質(zhì)、時(shí)

C限及記錄要求等。

有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者評(píng)估的相

1.5.1.1.C

1.5.1.1由關(guān)內(nèi)容培

.2

訓(xùn)。

具有法定資

1.5.1.1.C患者評(píng)估結(jié)果作為診療方案的依

質(zhì)的醫(yī)務(wù)人.3據(jù)。

員進(jìn)行患者科室對(duì)患者評(píng)估執(zhí)行情況有自查，

1.5.1.1.B

評(píng)估。存在問題

.1

有改進(jìn)。

B

主管部門對(duì)患者評(píng)估落實(shí)情況有

1.5.1.1.B

檢查、分

.2

析、反饋。

持續(xù)改進(jìn)有成效，患者評(píng)估規(guī)范，

A1.5.1.1.A

質(zhì)量不斷

.1

提升。

1.5.2按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用

指南來規(guī)范臨床診療行為；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)

施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂適宜的住院診療計(jì)劃與方案。

醫(yī)師的診療活動(dòng)應(yīng)遵從臨床診療

1.5.2.1按1.5.2.1.C

指南、疾病

照醫(yī)院現(xiàn)行.1

診室規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

臨床診療指C則等。

1.5.2.1.C對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。

南、疾病診.2

規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用

療規(guī)范、藥1.5.2.1.C

藥物和植

物臨床應(yīng)用.3

（介）入類醫(yī)療器械的行為。

指導(dǎo)原則來B1.5.2.1.B主管部門對(duì)臨床診療工作有檢查

.1與監(jiān)管。

規(guī)范臨床診持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)務(wù)人員診療行

A1.5.2.1.A

療行為。為規(guī)范，

.1

診療能力和水平不斷提升。

根據(jù)病情，按照臨床檢驗(yàn)、影像

學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢

1.5.2.2.C查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)

.1目的適應(yīng)證與禁忌證，選擇適宜

的

臨床檢查。

C進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說

1.5.2.2.C

明，征得患

.2

者同意并簽字認(rèn)可。

依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃

1.5.2.2根及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的

據(jù)病情，選1.5.2.2.C檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分

擇適宜的臨.3析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記

床檢查。錄

中。

科室對(duì)大型設(shè)備檢查的陽性率及

1.5.2.2.B

臨床檢查適

.1

宜性有定期分析和評(píng)價(jià)。

B

主管部門對(duì)臨床技術(shù)應(yīng)用情況有

1.5.2.2.B

檢查與監(jiān)

.2

管。

持續(xù)改進(jìn)有成效，臨床技術(shù)使用規(guī)

A1.5.2.2.A

范，患者

.1

滿意度不斷提升。

有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多

1.5.2.3.C

1.5.2.3對(duì)C學(xué)科綜合

.1

診療的相關(guān)制度與程序，并落實(shí)。

疑難危重患

1.5.2.3.C為患看制訂適宜的住院診療計(jì)劃

.2與力案。

者、惡性腫

科室對(duì)多學(xué)科綜合診療有自查，存

1.5.2.3.B

瘤患者，實(shí)

在問題有

.1

施多學(xué)科改進(jìn)。

B

綜合診療，主管部門對(duì)疑難危重患者、惡性腫

1.5.2.3.B

為患者制訂瘤患者診

.2

療工作有檢查、分析、反饋。

適宜的住院

持續(xù)改進(jìn)有成效，多學(xué)科綜合診療

A1.5.2.3.A

診療計(jì)劃與.1管理措施

落實(shí)到位。

方案。

l.b.3住院診療,作實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)住院診療_L作質(zhì)量

管理。

在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成住院診療活

1.5.3.1住1.5.3.1.C

動(dòng)，實(shí)行分

院診療工作.1

級(jí)管理。

實(shí)行分級(jí)負(fù)

根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層

C1.5.3.1.C

責(zé)制，加強(qiáng)

次分成診

.2

住院診療工療小組。

診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以

作質(zhì)量管1.5.3.1.C

上人員擔(dān)

理。.3

任，對(duì)本組收治患者的診療工作承

擔(dān)責(zé)任。

科室對(duì)診療工作有自查，對(duì)存在問

1.5.3.l.B

B題有整

.1

改。

1.5.3.l.B主管部門對(duì)分級(jí)管理有檢查與監(jiān)

.2管。

持續(xù)改進(jìn)有成效，分級(jí)管理措施得

A1.5.3.1.A

到有效落

.1

實(shí)。

1.5.3.2.C有住院病歷質(zhì)量管理制度。

.1

病歷書寫基本規(guī)范是醫(yī)師崗前培

1.5.3.2.C

訓(xùn)的必備培

.2

訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)師知曉其內(nèi)容。

將患者病情、重要檢查結(jié)果、診療

1.5.3.2.C

C

計(jì)劃變更

.3

1.5.3.2W與調(diào)整等記錄在病程記錄中。

《病歷書寫病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師

1.5.3.2.C

基本規(guī)范》，技能考核內(nèi)

.4

容之一。

對(duì)住

科室每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自查，對(duì)

量實(shí)施監(jiān)控1.5.3.2.B

存在問題

與評(píng)價(jià)。.1

有改進(jìn)。

B

耒店部乂對(duì)任阮炳歷質(zhì)量有檢食、

1.5.3.2.B

饋。

.2

持續(xù)改進(jìn)有成效，病歷書寫規(guī)范，

A1.5.3.2.A

質(zhì)量不斷

.1

提升。

按照診療規(guī)范/指南為患者制訂適

1.5.3.3.C

宜的診療方

.1

案，包括：檢查、治療、護(hù)理內(nèi)容

等。

C根據(jù)患者病情與檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)

1.5.3.3.C

1.5.3.3住整診療方

.2

案，并將調(diào)整原因錄入病程記錄

院患者有適中。

宜的診療方診療方案由診療小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢

1.5.3.3.C

案，由診療查審閱簽

.3

名，并在病歷中體現(xiàn)。

小組組長(zhǎng)負(fù)1.5.3.3.B科室有目查，對(duì)存在的問題及時(shí)整

.1改。

責(zé)審閱簽

主管部門對(duì)患者診療方案書寫規(guī)

B1.5.3.3.B

名。

范有檢查與

.2

監(jiān)管。

持續(xù)改進(jìn)有成效，每例診療方案均

A1.5.3.3.A

有上級(jí)醫(yī)

.1

師審閱簽字。

1.5.4用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重

癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

1.5.1.l.C有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程。

.1

根據(jù)病情對(duì)急危重癥與疑難患者

1.5.1.l.C

實(shí)施多學(xué)科

C.2

聯(lián)合會(huì)診。

1.5.1.1有1.5.1.l.C相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。

.3

院內(nèi)會(huì)診管1.5.1.l.B科室有目查，對(duì)存在的問題及時(shí)整

B.1改。

理制度與流1.5.1.l.B主管部門對(duì)院內(nèi)會(huì)診管理有檢查

.2與藍(lán)管。

程。持續(xù)改進(jìn)有成效，院內(nèi)會(huì)診制度得

A1.5.1.1.A

到有效落

.1

實(shí)。

1.5.1.2.C有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流

1.5.1.2有.1程。

1.5.1.2.C建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案。

C

醫(yī)師外出會(huì).2

1.5.1.2.C相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。

.3

診管理制度

B1.5.1.2.B主管部門對(duì)外出會(huì)診管理有登記

.1與圖案。

與流程。

持續(xù)改進(jìn)有成效，外出會(huì)診制度得

A1.5.1.2.A

到有效落

.1

實(shí)。

1.5.5為出院，患1者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

1.5.5.1出患者出院記錄主要內(nèi)容完整，與住

1.5.5.l.C

院患者有出C院病歷記

.1

錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。

院記錄，主

1.5.5.l.C向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容。

.2

要內(nèi)容記錄1.5.5.l.B科室有目查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措

施。

B.1

完整，與住1.5.5.l.B壬管部門對(duì)病歷書寫有檢查、分

.2析、友福。

院病歷記錄A1.5.5.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，每份出院記錄符

.1合規(guī)范。

內(nèi)容保持一

致。

有出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相

1.5.5.2.C關(guān)制度。對(duì)特定患者隨訪形式包

1.5.5.2醫(yī).1括：書面隨訪、電話隨

訪、召回、家訪等，并有記錄。

院對(duì)患者的C

經(jīng)治醫(yī)師為出院患者提供出院醫(yī)

出院指導(dǎo)與

1.5.5.2.C囑和康復(fù)指

隨訪有明確

.2導(dǎo)。包括：服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、

的制度，對(duì)

康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及出院注意事項(xiàng)

特定患者根

等。

據(jù)臨床/科

科室對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，

研需要）采1.5.5.2.B

為患者提

.1

供連續(xù)性服務(wù)。

用多種形B

式定期隨主管部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作

1.5.5.2.B

訪。落實(shí)情況有

.2

檢查、分析、反饋。