NICU常見(jiàn)穿刺技術(shù)講義

NICU常見(jiàn)穿刺技術(shù)新生兒科張寧隨著現(xiàn)代新生兒重癥搶救技術(shù)的提高，熟練掌握各種穿刺技術(shù)是NICU護(hù)士必須具備的能力。如何在短時(shí)間內(nèi)建立動(dòng)靜脈通路是保障病人成功搶救的基礎(chǔ)。因此，成功穿刺、安全留置、保護(hù)血管使所有護(hù)士的護(hù)理目標(biāo)。下面，根據(jù)我們的臨床實(shí)踐，把NICU常見(jiàn)的穿刺技術(shù)給大家做個(gè)簡(jiǎn)單介紹。一、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)1.橈動(dòng)脈是常選擇的穿刺部位，因?yàn)榇颂幋┐梯^為容易可通過(guò)掌弓確定有無(wú)完善的側(cè)支循環(huán)。其次是足背動(dòng)脈或股動(dòng)脈，其中每支均有較好的側(cè)支血流。但并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是穿刺部位或動(dòng)脈感染在后兩者發(fā)生較多。橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)：做橈動(dòng)脈穿刺前必須做Allen試驗(yàn)。動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)試驗(yàn)2.何謂allen試驗(yàn)？AIIen試驗(yàn)是用于判斷手部動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)是否充足以及橈、尺動(dòng)脈在手部血供中誰(shuí)占優(yōu)勢(shì)的一個(gè)物理的檢查方法。動(dòng)脈置管適應(yīng)癥病情不穩(wěn)定的病人（特別是袖帶血壓測(cè)定結(jié)果不可靠，收縮壓過(guò)高或過(guò)低時(shí)）；多種或頻繁取血標(biāo)本，包括動(dòng)脈血?dú)夥治?，生化和血液系統(tǒng)全面檢測(cè)（尤其接受機(jī)械通氣支持的病人）；如何行橈動(dòng)脈插管將患兒前臂、腕部和手固定于代墊的托板上，手腕背部放一卷起的毛巾，穿刺部位的皮膚常規(guī)消毒，術(shù)者消毒左手食指和中指，用食指指尖觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，右手持封閉型套管針以20~30度進(jìn)針。當(dāng)穿刺針進(jìn)入動(dòng)脈后，將針芯緩慢退出，并將套管慢慢向前推入動(dòng)脈。旋上肝素帽，或與有三通的延長(zhǎng)管相接。橈動(dòng)脈插管術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥

由于遠(yuǎn)（末）端血栓而導(dǎo)致血管部分或完全性阻塞，大量出血，瘀斑，脈搏消失，局部感染；上述并發(fā)癥中最常見(jiàn)的是短暫的動(dòng)脈血栓。如何預(yù)防最好的預(yù)防是縮短穿刺置管時(shí)間，并選用最小號(hào)的套管針（通常是24G的)二、靜脈穿刺置管：

凡入住NICU的患兒靜脈穿刺置管率是100％1.常規(guī)靜脈穿刺術(shù)(略)藥物PH值和滲透壓對(duì)靜脈的影響NPH值：低于5.0或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷。N滲透壓：文獻(xiàn)表明:>450mosm/L會(huì)引起中度靜脈炎，>600mosm/L則必定引起靜脈炎。例舉部分藥物PH值多巴胺PH4萬(wàn)古霉素PH3.5慶大霉素PH4氨芐青霉素PH9臨床常用藥物的滲透壓

5%GS2000.9%NS30010%GS4505-FU650長(zhǎng)春新堿610甘露醇10985%碳酸氫鈉1190什么是PICCPICC的全稱:PeripherallyInsertedCentralCatheterPICC。中文稱之為外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，由外得周靜爺脈（腎貴要吃靜脈翠、肘宰正中爆靜脈押、頭濃靜脈扎）穿柜刺插頑管，制期尖萌端定百位于柏上腔版靜脈甚，材專料柔驢軟無(wú)縮慧刺激藍(lán)，適械用于耳連續(xù)多靜脈績(jī)輸液泰四周澤以上尊的患驗(yàn)者。脖為患丟者提追供中只期至藍(lán)長(zhǎng)期志的靜遠(yuǎn)脈輸崗液治矩療，逆最長(zhǎng)撞可達(dá)柔一年劈燕。PI販CC導(dǎo)管幼的特奏點(diǎn)；導(dǎo)管嚼材料均為硅憶膠，渴柔軟伙、彈鄰性好竄。是一續(xù)條放開(kāi)射顯藥影的壘導(dǎo)管宣。使悅用時(shí)趣，可強(qiáng)通過(guò)慨放射搭影像巴學(xué)確尖認(rèn)導(dǎo)涌管極催其尖閑端的猶位置丑。導(dǎo)管個(gè)可根群據(jù)個(gè)聞體及襲治療睜需要抓預(yù)先呢進(jìn)行睛裁減佛。導(dǎo)管耕上以輪厘米溜做的瞧刻度沒(méi)標(biāo)記此使得陷修減講導(dǎo)管居時(shí)即醫(yī)準(zhǔn)確捧又容肯易PI婆CC適應(yīng)歉癥；需長(zhǎng)鑒期靜唇脈輸摔液的貴病人澡。早產(chǎn)財(cái)兒（獲體重<1抄50晴0g）。胃腸蛇外營(yíng)遠(yuǎn)養(yǎng)（PN、TP分N）。刺激值外周腔靜脈狹的藥躲物。滲透沉壓大臥于或龍等于10舒00陽(yáng)mo拿sM拖/L久,糖濃天度大套于等紅于25在%。缺乏垃外周猾靜脈攀通路察。PI繁CC導(dǎo)管賽的優(yōu)謎點(diǎn)；1.減少秩反復(fù)費(fèi)穿刺不，保融護(hù)血嶄管，燭減輕邊護(hù)士鼻工作沒(méi)量.2.減少棵感染暫機(jī)會(huì).3.減輕溉病人熱痛苦.4.減輕永患者失經(jīng)濟(jì)排負(fù)擔(dān).PI厘CC禁忌盈癥:肘部死靜脈爬血管子條件杜差。穿刺皺部位政有感悔染或恰損傷肥胖土或脫簽水。禁從貓導(dǎo)管壺抽血室或輸哨血。PI墻CC的規(guī)咐格與縱容積規(guī)格筍容極積.1勿.9棵F兇0.睬23呆ML2.優(yōu)8-拖3F址0.銀25仰ML4F仿0座.3經(jīng)3M汁L5F滑0丙.3矮MLPI悉CC血管幻玉選擇—貴要真靜脈PI協(xié)CC插管往的首顆選。90朱%的PI揭CC放置煤于此螺。直、緊粗、媽靜脈膏瓣少牛。當(dāng)手賓臂與衰軀干鹽垂直只時(shí)，座為最希直和椒最直累接的張途徑喇，經(jīng)誦腋靜蛇脈、敘鎖骨應(yīng)下靜疤脈、彼無(wú)名桌靜脈勁達(dá)上載腔靜晨脈。PI爬CC血管勵(lì)選擇—肘正赴中靜型脈PI佳CC的次遷選。粗直逢，但鹽個(gè)體衫差異攪較大炕，靜五脈瓣紅較多押，故已應(yīng)與希靜脈奮穿刺挺前確儉認(rèn)定社位。理想致情況覆下，惹此靜侮脈加夕入貴羨要靜哪脈，毯形成且最直蹲接的絮途徑徐，經(jīng)如腋靜膏脈、呼鎖骨那下靜莖脈無(wú)英名靜幣脈達(dá)饒上腔懲靜脈鞋。PI捕CC血管舟選擇—頭靜材脈PI應(yīng)CC的第3選擇帖。前粗筍后細(xì)遼，且盼高低惜起伏歌。在叉鎖骨箏下方邊匯入自腋靜挪脈紗。進(jìn)入淹腋靜新脈出財(cái)處有斧較大盼角度烤，可存能有娘分支蒸與頸鄙靜脈摧或鎖贏骨下哪靜脈為相連哈，引鍛起推緩進(jìn)導(dǎo)地管困供難，逗使病正人的捎手臂壩與軀徹干垂涂直有糠助于賣導(dǎo)管柱推入便。導(dǎo)管殘易反看折進(jìn)堆入腋這靜脈/頸靜鳴脈。PI焰CC血管共選擇首選過(guò)右臂—離上龍腔靜傍脈近銅。既往細(xì)有鎖車骨下廁靜脈套、腋妄靜脈剝穿刺思史的植一側(cè)達(dá)手臂亭不做澇首選PI鄭CC導(dǎo)管念尖端蕉位置轎確定上腔由靜脈純（下層腔靜舞脈）PI騰CC操作殖原則閥：置PI麻CC裝置供由經(jīng)份培訓(xùn)籮合格運(yùn)的醫(yī)棕生或恰護(hù)士?jī)|執(zhí)行.有醫(yī)彼生的慘醫(yī)囑適?；純赫?qǐng)家長(zhǎng)鋼簽署竿同意重書（悼植入結(jié)導(dǎo)管科的原婦因、奧目的間、并唐發(fā)癥仙及費(fèi)康用等論）。PI仰CC操作緊步驟第一叉步：僵測(cè)量脖送管痰長(zhǎng)度凳：穿碧刺側(cè)霜手臂壘外展用呈90度角油，從它穿刺戲點(diǎn)量膚起，透沿靜押脈走泛向至芽右胸但鎖關(guān)妥節(jié)，抵然后雹向下煌反折攀繼續(xù)壺量至嚼第三貨肋間覺(jué)隙。史此結(jié)革果接愁近靜秒脈解涉剖長(zhǎng)溜度，嚇可量址至上得腔靜兇脈，帖但不壘十分逢精確趴，還頓需X光片川定位蔬。使病醫(yī)人處洲于最降佳體緊位第二敗步：步消毒已穿刺艙部位殿：用侵安爾其碘充發(fā)分消寄毒穿押刺部破位，讓帶干端后用船酒精敢脫碘神。使做用止鉗血帶文使穿疏刺靜漂脈充熱血，銷戴無(wú)秋菌手軋?zhí)?，卻鋪巾矮。第三陰步：旅穿刺慚，使堵用帶艱有可亦撕裂殿鞘的曾穿刺翅針進(jìn)床行穿刃刺。第四房誠(chéng)步：涂送管寇，見(jiàn)善回血欣后，己將穿池刺針話和可后撕裂居鞘一圖起向棍前送第，直族到可癢撕裂想鞘很來(lái)好地料處于晴血管廁內(nèi)。妙松開(kāi)北止血簽帶，祖保持也可撕德裂鞘諸不動(dòng)望并移盯去穿視刺針缸。警告疤：檢來(lái)查血只流搏擁動(dòng)情壟況以戚防誤惕穿刺悉入動(dòng)俯脈。第五歡步：犯拿射住導(dǎo)歇管無(wú)壞菌保載護(hù)套血的遠(yuǎn)士端向洞回拉玩，暴誓露導(dǎo)嚼管尖剖端，衛(wèi)沿可響撕裂訪鞘送沸入導(dǎo)日管。慕導(dǎo)管住向前編送入攻血管虹內(nèi)時(shí)躁，無(wú)景菌?？缱o(hù)套綱會(huì)從襪導(dǎo)管稱上脫呆開(kāi)。偏當(dāng)導(dǎo)梁管尖耕端大本約到退達(dá)預(yù)翁定部籍位時(shí)朽，讓讓病人稼擺正驚體位新，以污降低豪導(dǎo)管楚尖端宏誤入傾頸內(nèi)驢靜脈門的可銅能性格。注意晨事項(xiàng)勺：如果謠置管骨過(guò)程膠中遇收到阻東力，魚重新棄置管/或在攀置管腫時(shí)緩岡慢沖臨洗。第六熔步：表向梳回拔術(shù)可撕圍裂鞘茫，直寇到鞘佩完全釋離開(kāi)愚病人戶，拿酷住可楚撕裂司鞘的賢兩個(gè)汁側(cè)翼飲，將紅橋完職全撕國(guó)開(kāi)。程將導(dǎo)改管推墻送到漏預(yù)定惕位置要。檢查園導(dǎo)管章位置學(xué)：注射跪器連發(fā)接到PI德CC導(dǎo)管腔尾端話輸液貫接口錯(cuò)并向律回抽土吸，缸直到衣可以長(zhǎng)看見(jiàn)更血液刑。用孩足夠唐量的協(xié)生理伏鹽水丟沖洗皮管腔拾以保歸證沒(méi)匙有殘知留血祥液。根據(jù)津醫(yī)院/急診陜操作漏規(guī)程訓(xùn)清理款穿刺撤點(diǎn)。固定貫導(dǎo)管鑒，可熊以使平用導(dǎo)押管夾麥、固蛇定夾膏和膠細(xì)條。避穿刺醬點(diǎn)加般蓋一膨小紗職布后晌，用岡透明辛貼膜并或類厲似敷蒜料包仁扎。延長(zhǎng)丸管連奴接到禽合適療的輸側(cè)液管敵路上盲，不秘使用搜的管培腔，酬用適陷當(dāng)量有的肝件素生匆理鹽驅(qū)水充挽滿后朝，用稀肝素娃帽封憐好。PI殺CC護(hù)理泡記錄另單記錄榮內(nèi)容困：上臂剪臂圍無(wú)菌需技術(shù)閱的應(yīng)市用正確連更換稼外接靠物品敷料美固定商外置喊導(dǎo)管妥的長(zhǎng)既度觀察影有無(wú)掃紅腫苦、分描泌物廣、滲示漏靜脈稿點(diǎn)滴史通暢及情況榴或沖梢洗封惕管封閉齒式敷善料固江定法穿刺坦點(diǎn)出綢血的拔處理可能槍的原達(dá)因穿刺楚后24小時(shí)亭內(nèi)有小少量刃出血按是正暑?，F(xiàn)回象穿刺24小時(shí)里后，顧穿刺別點(diǎn)有甩少量困的出銷血仍宣是正困常的粥；如營(yíng)果出膚血量益大或滋出血洋不止影，應(yīng)蒙立即答通知側(cè)醫(yī)生念。預(yù)防漿及處漫理方襖法：出血蒜量不半能被杯敷料億所吸裹收時(shí)球是不拔正常釀的。按更潤(rùn)換程峽序更院換PI能CC敷料示，如謹(jǐn)果出浩血不葛止應(yīng)勝通知盈醫(yī)生勞。穿刺懂點(diǎn)導(dǎo)日管上躁方輕淋輕加鬼壓一偽段時(shí)鳳間。在插偉管前該檢查箭病人鋤的血仆小板吩數(shù)量姨和/或凝敵血因閘子；均如果越不正鼠常，肺應(yīng)通丈知醫(yī)型生。PI陶CC拔管蠶常規(guī)；消毒今肝素?fù)Q帽，獅抽取2M抄L血，隨分別都注入任厭氧季菌與階需氧嬌菌培井養(yǎng)瓶潔各1M枯L，然賤后用10筆ML空針笨抽取幟淡肝裹素通籠管。消毒歌手臂腎，以飽無(wú)痛從撕敷券貼法覺(jué)將敷朱