社會醫(yī)療保險模式

關于社會醫(yī)療保險模式第1頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2學習要點掌握4種醫(yī)療保險模式及其特點熟悉醫(yī)療保險模式的運行狀況和國際比較了解各國目前社會醫(yī)療保險制度面臨的問題和改革情況第2頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月3本章內容：一、醫(yī)療保險模式概述二、國家醫(yī)療保險模式(英國)三、社會醫(yī)療保險模式(德國)四、市場醫(yī)療保險模式(美國)五、儲蓄醫(yī)療保險模式(新加坡)六、國外醫(yī)療保險制度的主要問題

與改革第3頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)醫(yī)療保險模式概述分類按醫(yī)療服務的供求關系分類，有直接關系型和間接關系型。按醫(yī)療保險基金籌集方式分，有通過國家稅收形成醫(yī)療保險基金，通過雇主和雇員繳納保險費形成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金以及通過雇主和雇員繳納進入個人醫(yī)療儲蓄賬戶形成醫(yī)療保險儲蓄基金三種形式。按醫(yī)療費用的支付方式分，有按服務項目付費、按病種付費、按人頭付費等類型（第六章詳述）按醫(yī)療費用負擔方式分，有患者全免費、半免費、自費等類型（第六章詳述）第4頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月5目前，絕大部分國家已建立了醫(yī)療保險制度，但在建立醫(yī)療保險制度的國家中，沒有哪兩個國家的醫(yī)療保險制度是一樣的。研究各國醫(yī)療保險模式及其特點，改革過程和發(fā)展趨勢的，為我國醫(yī)療保障制度改革提供借鑒。第5頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月6醫(yī)療保險模式研究的四個方面第6頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月7第二節(jié)國家醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險模式，也稱政府醫(yī)療保險，是指由政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，并采用國家財政預算撥款的形式將醫(yī)療保險資金分配給醫(yī)療機構，向國民提供免費或低收費服務，醫(yī)療服務機構的所有權及控制權為政府所有。代表國家：英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等。第7頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月8一、國家醫(yī)療衛(wèi)生制度的形成和發(fā)展1911年,《國家健康保險法案》NationalHealthInsuranceAct第二次世界大戰(zhàn)期間，為城市空襲中受傷的患者提供免費醫(yī)療服務。1942年，“貝弗里奇報告”（ReportonSocialInsurance）19世紀，“共濟會”、“友誼會”1946年，《國家衛(wèi)生服務法》，醫(yī)院國有，公民免費衛(wèi)生服務。1948年開始運作▼九種社保：失業(yè)、傷殘和培訓保險金，退休養(yǎng)老金，生育保險金，寡婦保險金，監(jiān)護人保險金，扶養(yǎng)補貼，子女補貼，工傷養(yǎng)老金，一次性補助金（結婚、生育、喪葬和工亡）;▼提出建立全方位的醫(yī)療和康復服務第8頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9二、英國國家衛(wèi)生服務制度(NHS)的內容對全英國的醫(yī)院進行國有化；初級衛(wèi)生服務實行全科醫(yī)生制度；地方政府的衛(wèi)生當局負責健康中心和救護管理，同時承擔公共衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、產(chǎn)婦服務以及防疫等職能；所有服務一律免費，所需費用由國家財政在稅收中列支；保留公民與醫(yī)生的自由選擇權；第9頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月10三、醫(yī)療保險的組織和籌資（一）組織結構中央衛(wèi)生部大區(qū)衛(wèi)生局區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生服務委員會（建議、評價、監(jiān)督）全科醫(yī)生委員會(管理全科醫(yī)生，GPGeneralpractitioner)經(jīng)費第10頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月11三、醫(yī)療保險的組織和籌資（二）籌資方式第一，國家財政撥款（80%以上）第二，國家衛(wèi)生服務收入部分（10%左右）第三，患者自付部分（3%）第四，其他收入社會保險費用于醫(yī)療保險開支的部分掛號費、處方費、門診藥費以及一些?？浦委熧M第11頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月12四、醫(yī)療服務的提供中央醫(yī)療服務機構大區(qū)醫(yī)療服務機構社區(qū)醫(yī)療服務機構提供疑難病的診治與醫(yī)學研究提供綜合醫(yī)療服務與專科醫(yī)療服務，由醫(yī)院的?？漆t(yī)師(Specialists)進行提供初級醫(yī)療服務familypractice由全科醫(yī)生(GeneralPractitioner)、護士和接待員、注冊接生員組成第12頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月13五、國家醫(yī)療保險模式的作用和局限視頻全球醫(yī)保體制調查－－英國第13頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月14（1）對英國醫(yī)療保險模式的評價

特點：第一，醫(yī)療保險基金絕大部分源于財政預算撥款。第二，衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務機構的建設與管理。醫(yī)療服務具有國家壟斷性。第三，醫(yī)療服務覆蓋面一般是本國全體公民，向公民直接提供免費或低收費的服務，體現(xiàn)醫(yī)療服務的公平分配與福利性。第四，醫(yī)療服務的高度計劃性。市場機制對衛(wèi)生資源配置、醫(yī)務價格制定基本不起調節(jié)作用；能有效地控制醫(yī)療總費用第五，保障項目齊全。

第14頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月15優(yōu)點：公平性合理配置醫(yī)療資源成本低問題：醫(yī)療機構微觀運行缺少活力，醫(yī)務人員工作積極性不高；醫(yī)療服務效率不高；醫(yī)療供需矛盾較大；宏觀上財政也對免費醫(yī)療不堪重負。（國家衛(wèi)生服務體系1948年成立時，其預算時4.34億英鎊（8.68億美元）---這個數(shù)字到2007年已經(jīng)激增到900億英鎊（1790億美元）。）第15頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月16六、英國國家醫(yī)療保險模式的改革1991年梅杰政府引入內部市場機制。政府與醫(yī)院簽訂“合同”，購買服務。只有提供優(yōu)質服務的醫(yī)院才能獲得合同。通過,醫(yī)院間競爭來提高效率。1993年，對NHS進行重組，將地區(qū)衛(wèi)生局和家庭醫(yī)療服務機構合并，保持初級和二級醫(yī)療服務的一致性。加強政府對市場的控制。

擴大投資；為解決效率問題,對NHS進行大規(guī)模機構重組,充實一級保健,新建快速就診中心和24小時醫(yī)療熱線電話,增加病人就醫(yī)的選擇性,并做出提高服務效率的具體承諾。1997年布萊爾政府第16頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月17機構重組：1993年，英國政府將地區(qū)衛(wèi)生局和家庭醫(yī)療服務機構合并，效率有所提高治療成本的信息披露改善：病人及其代理者可得信息更為充分，迫使提供者不得不努力降低成本“買-辦”分離，創(chuàng)建醫(yī)院信托集團按結果付費方式政府加強對醫(yī)院績效的管理第17頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月

醫(yī)院信托集團使衛(wèi)生行政部門脫離了醫(yī)院的日常事務管理，專注于總體規(guī)劃和過程監(jiān)督;而醫(yī)院信托集團作為獨立的法人實體，雖然隸屬于NHS，但不受地方衛(wèi)生局的管理和限制，有較大自主權。醫(yī)院信托集團的收入主要來自于其與購買方訂立的提供服務的合同，因此相比于以前，醫(yī)院信托集團的衛(wèi)生服務效率較高、反應較快、對醫(yī)院經(jīng)營的財務意識較強。它要完成每年的具體財務目標，包括年收入的6%要歸入其固定資產(chǎn)等。醫(yī)院信托集團成立后，許多醫(yī)院進行了臨床和財務雙重治理的新型管理改革。在護理部主任和經(jīng)營部主任的協(xié)助下，醫(yī)院首席執(zhí)行官與臨床部主任一起承擔了全面管理醫(yī)院的工作。通過成立醫(yī)院信托集團，公立醫(yī)院加強了成本控制，平均住院日從1985年的15.8天縮短到1996年的9.8天，繼而再縮短到2005年的7.1天，大大增加了入院治療病人的人次，縮短了病人等候入院治療的時間。第18頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月總額預算和成本與服務量合同支付不會給醫(yī)院帶來額外的投入，對醫(yī)院增加流量不產(chǎn)生激勵作用。因此英國衛(wèi)生部借鑒了美國按病種支付的方式，于2002年10月宣布將推出基于衛(wèi)生情況的按結果付費方式，并開展了試點。這種付費方式主要根據(jù)病種情況由衛(wèi)生部確定固定衛(wèi)生資源占用的補償資費，這就是按結果付費的支付機制。英國衛(wèi)生部認為結果付費方式至少有三個好處:(1)消除各醫(yī)院間的價格競爭以及可能因價格競爭而引起的交易成本;(2)由于不存在價格差異，衛(wèi)生服務購買者和提供者能專心致志提高衛(wèi)生服務的質量;(3)考慮到對NHs管理和賣方市場的雙壟斷本質，這種支付機制將避免因地域不同而出現(xiàn)的價格差異。最重要的是，由于有了服務總量和醫(yī)療復雜程度的雙重刺激，公立醫(yī)院將不斷提升績效管理，減少病人排隊等候手術的時間，使醫(yī)院最大程度地發(fā)揮容量。經(jīng)過逐步推廣，從2008年開始所有的醫(yī)院托管集團(包括急救、事故、門診等)都將增加按結果付費的方式。第19頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月202008布朗政府

提出以“預防勝于治療”為核心的最新改革方案。病人要履行相應的責任。例如,煙民或長期肥胖的病人或許得同意鍛煉身體,或在生活方式上作出其他改變;病人如與醫(yī)生預約,卻沒有按時赴約甚至爽約,將可能受到懲罰。第20頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月21

第二節(jié)社會醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險模式：由國家通過立法形式強制實施，其醫(yī)療保險基金主要是由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼，參保者及家屬因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時，由社會醫(yī)療保險機構提供醫(yī)療服務和物質幫助。代表國家和地區(qū)：德國、日本、

法國、韓國、

中國臺灣等。第21頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月22（1）德國社會醫(yī)療保險：

德國的醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。德國社會醫(yī)療保險模式的特點是:①保險金是按收入的一定比例進行征收，而保險金的再分配與被保險者所繳納的保險費多少無關。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。第22頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月23

②勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的所得轉移。③在保險金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)的所得轉移。④對于月收入低于610馬克的工人，保險費全部由雇主承擔，失業(yè)者的醫(yī)療保險金大部分由勞動部門負擔。18歲以下無收入者以及家庭收人低于一定數(shù)額的，可以免交某些項目的自付費用。第23頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月24德國醫(yī)療保險改革方案的基本內容：一是擴大繳費基數(shù)，投保人在繳納法定醫(yī)療保險金時，不僅將工資收入計入繳費基數(shù)，其他非工資性收入也同時一并進入。二是取消不應由醫(yī)療保險支出的項目，如喪葬費、安裝假牙費、配戴無形眼鏡費等。三是住院治療的費用由原來的9歐元提高到10歐元。四是建立以家庭醫(yī)生為中心的護理模式，病人如有不舒服，請家庭醫(yī)生診斷，然后由家庭醫(yī)生開移交單，轉給?？漆t(yī)生，將門診與住院服務有機地結合起來。五是有生育的家庭護理費用由國家稅務局承擔，這筆費用通過提高煙草稅收等解決。第24頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月25一、社會醫(yī)療保險制度的形成和發(fā)展奧托?馮?俾斯麥（OttovonBismarck）

“鐵血宰相”

德國是世界上第一個以社會立法方式實施社會保障制度的國家。（1883）第25頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月26二、德國醫(yī)療保險的構成

(法定醫(yī)保為主，私人醫(yī)保為輔）

義務參保人自愿參保人連帶參保人法定醫(yī)療保險私人醫(yī)療保險享受政府醫(yī)療補貼的就業(yè)者月稅前收入高于法定義務標準的雇員其他保障體系工傷事故保險法定護理保險月稅前收入不超過法定義務界限的就業(yè)者、失業(yè)者、退休人員、大學生、實習生、自雇人員等投保者配偶及子女月稅前收入高于法定義務界限的就業(yè)者、公務員、自由職業(yè)者、律師、軍人等

養(yǎng)老保險等第26頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月27法定醫(yī)療保險的內容：（1）疾病的預防和疾病的早期診斷；（2）疾病的治療；（3）病愈后的身體康復；（4）生病期間的護理；（5）喪葬待遇；（6）婦女孕期及哺乳期間的有關待遇；（7）當病假超過6周時，投保者可以從醫(yī)療保險機構領取相當于基本工資80％的病假補貼。第27頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月28三、醫(yī)療保險的組織和籌資（一）組織結構德國醫(yī)療保險機構德國聯(lián)邦醫(yī)療管理局（獨立于政府機構）監(jiān)督、規(guī)制宏觀調控七大社會醫(yī)療保險公司300多家大企業(yè)公司醫(yī)療保險互助組織由315個法定基金會組成聯(lián)邦政府州政府地區(qū)政府普通地方/手工業(yè)同業(yè)工會/企業(yè)/補充/農業(yè)/聯(lián)邦礦工聯(lián)合會/海員醫(yī)療保險公司第28頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月29（二）德國醫(yī)療保險籌資資金主要來源于雇主與雇員的繳費。全國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險繳費率。保險費率由各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)收支預算自行決定，報監(jiān)督機關審批后實施。繳費基數(shù)有上限下限規(guī)定，每年調整一次。第29頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月30四、醫(yī)療服務提供與管理（一）德國衛(wèi)生系統(tǒng)管理體制

聯(lián)邦衛(wèi)生行政機構州以下市縣衛(wèi)生局州衛(wèi)生部聯(lián)邦青年、家庭事務及衛(wèi)生部聯(lián)邦勞動及社會事務部聯(lián)邦內務部聯(lián)邦研究及技術部保健協(xié)商組織第30頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月31（二）德國醫(yī)院系統(tǒng)

公立醫(yī)院由聯(lián)邦、州或地區(qū)政府所有和管理37%私立非營利性醫(yī)院/半公立醫(yī)院由宗教或慈善團體和各類基金會捐資開辦40%私立醫(yī)院為投資者所有，股份多為醫(yī)生所有23%第31頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月32五、醫(yī)療保險費用的支付（一）對醫(yī)療服務供給方的支付首先，對醫(yī)療經(jīng)費的支付，由各醫(yī)院代表與疾病基金管理機構協(xié)商確定。其次，對于開業(yè)門診費用的支付，也是由疾病基金組織同開業(yè)醫(yī)生協(xié)會進行協(xié)商，簽定合同確定。由疾病保險基金會將費用總額支付給開業(yè)醫(yī)師協(xié)會，然后再由協(xié)會按規(guī)定支付給醫(yī)生。雇員雇主政府健康基金醫(yī)院門診醫(yī)生開業(yè)醫(yī)師協(xié)會醫(yī)保機構合同合同第32頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月33（二）對醫(yī)療服務需求方的支付1.病癥補助金：雇員在因病或喪失工作的情況下，參保雇員因工作報酬損失可以獲得疾病補助。2.醫(yī)療補助：根據(jù)合同由醫(yī)生、醫(yī)院和藥商向病人提供，由疾病基金會支付。3.供養(yǎng)親屬醫(yī)療補助第33頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月34六、社會醫(yī)療保險模式的作用和局限視頻

全球醫(yī)保體制調查－－德國第34頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月35六、評價德國醫(yī)療保險制度的基本原則一是團結互助二是實物待遇原則三是自我管理原則四是自由選擇原則第35頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月36德國法定醫(yī)療保險體系優(yōu)點：首先，投保人擁有較大的自由選擇空間。患者就醫(yī)方便。其次，醫(yī)療保險服務范圍全面。面臨的挑戰(zhàn)。社?；饹]有積累，抗風險能力弱，由于采用第三方付費制度，對需方缺乏制約和引導，公眾過分依賴社保系統(tǒng)，對疾病的預防保健重視不夠，事實上也造成了醫(yī)療費用的上漲。德國醫(yī)療保險體系內部競爭不足，存在大量資源浪費、效率低下的問題。第36頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月37案例2001,11月下旬，德國揭出一樁醫(yī)藥界罕見的詐騙醫(yī)療保險費案件，約有2000多個牙科醫(yī)生卷進了這件丑聞，詐騙金額達到一億歐元。一家制作義齒的公司誘使牙醫(yī)將制作各類義齒的合同交給該公司，該公司又將合同轉交中國深圳的一家公司。待義齒做好后，該公司卻慌稱是德國產(chǎn)品，按德國的價格向醫(yī)療保險公司報銷。由于中國產(chǎn)品價格低廉，與德國產(chǎn)品差價甚巨，詐騙的金額十分可觀，這筆錢被該公司和參與的牙醫(yī)瓜分第37頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月38這件丑聞反映出來一個事實，即德國的醫(yī)療費用太貴，而且統(tǒng)一制定的價格使得醫(yī)藥界實際上缺乏競爭。德國醫(yī)療費用高昂是個經(jīng)年歷久的問題，參加醫(yī)療保險的公眾繳納的保險費越來越高。到了03年，整個醫(yī)療保險系統(tǒng)終于到了瀕臨破產(chǎn)的地步，法定醫(yī)療保險機構虧空25億歐元。如果再提高保險費，公眾難以承受。第38頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月39在這種情況下，德國政府不得不采取強制性的行政命令手段，凍結醫(yī)生和醫(yī)院的醫(yī)療診費，強制藥廠、醫(yī)藥批發(fā)商和藥房拿出所謂"回扣"14億歐元，凍結醫(yī)療保險公司的管理費用等等，希望為擬議中的醫(yī)療改革爭取一個喘息機會。但經(jīng)濟學家們認為，這些措施屬于"緊急手術"，很難持久。第39頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月40德國醫(yī)療改革改革的原因在德國所有福利費用支出中，醫(yī)療費用僅次于養(yǎng)老金，排在第二，完善的醫(yī)療保險制度在給公眾帶來福利的同時，也給政府帶來沉重的經(jīng)濟負擔

1991年德國政府醫(yī)療支出1800億馬克，約合930億歐元，2004年已上升到2430億歐元；醫(yī)療費用占整個GDP的比重從當時的8.7％上漲到現(xiàn)在10.6％，次于美國和瑞士，居第三。第40頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月41參加醫(yī)療保險的公眾需繳納的保險費也水漲船高。80年代，醫(yī)療保險費用只占工人稅前工資的8.2％，而現(xiàn)已升到14.3％。增加了個人負擔。

公共醫(yī)療保險機構虧空已達30億歐元，整個醫(yī)療保險系統(tǒng)到了瀕臨破產(chǎn)的地步。政府希望通過醫(yī)療保險改革大幅減少政府支出，緩解財政赤字壓力。第41頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月42改革措施1989年，政府推出一系列措施，意在阻止法定醫(yī)療保險費率的不斷上漲。1989年《衛(wèi)生改革法》，建立保險及醫(yī)療機構競爭機制，樹立成本意識。1991年議會一項法律，規(guī)定所有社會醫(yī)療保險公司都可以自由決定是否向市場開放，擴大被保險人群的范圍。

1993年，政府推出《衛(wèi)生結構法》加強職業(yè)醫(yī)生人數(shù)的控制，調整法定醫(yī)療保險體系的結構；改革費用報銷辦法，限制醫(yī)院、醫(yī)生在治療以及藥物和康復等方面的費用支出，在一定程度上提高個人費用承擔比例。

第42頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月431994年，新險種－－法定護理保險誕生。它減輕了醫(yī)療保險費用的負重，將家庭義務護理社會化，為解決社會老齡化問題開辟了新徑。

1996年，被保險者開始有權自由選擇醫(yī)療保險公司投保；國家建立風險結構平衡機制，調整不合理的市場競爭，強化社會保險的互助原則。03－04年，德國法定醫(yī)療保險進入第三步改革階段，即加強個人醫(yī)療保險自我負責意識，提高個人費用承擔比例。

第43頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月44改革成效德國衛(wèi)生部長烏拉·施密特：“04年第一季度統(tǒng)計數(shù)字證明，改革取得了成效?！钡聡册t(yī)療保險機構實現(xiàn)了10年來的首次贏利：利潤額將近10億歐元，而在03年第一季度卻是虧損6.3億歐元。具體地說，醫(yī)藥開支減少了15.4%，病假開支減少11.4%。按照這個趨勢，德國醫(yī)療衛(wèi)生部門2004年能達到節(jié)約100億歐元的目標，約300個公共保險機構將繼續(xù)保持贏利趨勢（這些機構在03年共虧損29億歐元）。第44頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月45醫(yī)療衛(wèi)生改革激起了老人、患者和許多醫(yī)生的不滿04年1月份開始生效的新法律很不得人心，因為該法律為改善財政狀況作出了許多嚴厲規(guī)定，例如：患者看病或住院都必須多交錢，醫(yī)療費自理部分占總醫(yī)療費的10%。德國社會民主黨因此在6月13日的選舉中失敗。第45頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月46第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國）商業(yè)醫(yī)療保險模式：

將醫(yī)療保險作為一種商品按市場原則自由經(jīng)營的保險形式。即通過市場來籌集費用和提供服務，對醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務機構和醫(yī)療服務實行市場調節(jié)，屬營利性質。政府基本不干預或很少或以干預。主要代表：美國第46頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月47第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國）商業(yè)醫(yī)療保險模式(市場醫(yī)療保險模式)主要特征：1.社會人群自愿投保2.保險人與被保險人簽訂合同3.醫(yī)療保險被視為特殊商品，通過市場機制來調節(jié)4.除一些非營利的保險組織外，大多以營利為目的第47頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月48一、美國的醫(yī)療保險制度概況

1.老年醫(yī)療保險制度medicare2.醫(yī)療救助制度medicaid3.少數(shù)民族免費醫(yī)療4.工傷補償保險5.軍人6.兒童健康保險計劃（二）私人醫(yī)療保險1.非營利性健康保險公司BlueShield/BlueCross2.營利性商業(yè)保險公司（一）社會醫(yī)療保障美國公民，65歲以上，并向國家繳稅10年以上

低收入人群1.健康維護組織HMOs2.優(yōu)先服務提供者組織PPO3.服務點計劃POS（三）管理式醫(yī)療組織第48頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月medicare，medicaid比較第49頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年美國人口醫(yī)療保障覆蓋圖

第50頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月511.藍十字保險計劃與藍盾保險計劃

BlueCross&BlueShield

產(chǎn)生與發(fā)展：1929年，得克薩斯達拉斯的貝羅(Baylo)大學校醫(yī)院，為教師提供健康保險計劃1932年，加州推出社區(qū)保險計劃,用戶向該計劃交納預付金，參加該計劃的醫(yī)院將為用戶提供醫(yī)療服務。1934年，藍十字標志首次用來表示非營利醫(yī)院計劃。1939年，加州醫(yī)學協(xié)會建立了加州醫(yī)生服務項目,并發(fā)展成藍盾計劃。第51頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月521.藍十字保險計劃與藍盾保險計劃

BlueCross&BlueShield特點：藍色計劃組織與醫(yī)院或醫(yī)師簽訂合同，并要求其成員必須到合同單位就診。合同醫(yī)院或醫(yī)師為計劃的成員提供醫(yī)療服務，藍色計劃組織對醫(yī)療服務提供者進行補償。藍色計劃參加者則通過預繳保費，獲得了享受醫(yī)療服務而無須再付任何費用的權利。在稅收上，享有優(yōu)惠政策。第52頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月532.管理式醫(yī)療組織代表性組織：1.健康維護組織HMOHealthMaintenanceOrganization投保者可選合同或非合同醫(yī)療機構。在合同醫(yī)療機構就診時支付與HMO無差別，而在非合同醫(yī)療機構就診時，自我負擔部分的比例高。2.優(yōu)先服務提供者組織PPO

PreferredProviderOrganization3.定點服務計劃

POS

point-of-service1973年，美國國會通過“健康維護組織法”。政府為ＨＭＯ提供資金支持；任何擁有２５名以上雇員的企業(yè)有義務向雇員提供加入ＨＭＯ保險計劃的選擇（預付式）。結合了健康維護組織與優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織的特點第53頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月

PPOHMO所看醫(yī)生自選診所醫(yī)生必須由保險公司指定保險費較貴相對便宜掛號費自己負擔部分少量醫(yī)療費自己負擔部分不用再承擔所屬人群 中產(chǎn)階級以上經(jīng)濟優(yōu)裕者較低收入者3.管理型醫(yī)療保險結構特點（Managedcare）第54頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月55以問卷調查的方式來幫助客戶作出選擇：

每個問題根據(jù)是，中立，否三種情況分別算1，2，3分：1)你是否經(jīng)常旅游？你是否希望保險計劃能確保你和你的家人出門在外的安全，如上大學，長途旅行等？2)你以前是否患病?3)能夠使用一種特殊的處方藥對你來說是否重要？4)你覺得能夠在不需要你的醫(yī)生推薦的情況下就能得到專家就診是否重要5)是否希望自己選擇醫(yī)生或醫(yī)院，但可能需要更多的花費6)是否希望能為你提供日常保健和預防保健計劃7)是否希望每次能為你承擔大部分的醫(yī)療費用8)你是否愿意為了省錢而更換家庭醫(yī)生？客戶可以根據(jù)做題得分選擇合適的保險計劃得分：8-11可以選擇HMO醫(yī)療保險得分：12-16可以選擇POS醫(yī)療保險得分：17-20可以選擇PPO醫(yī)療保險得分：21-24可以選擇一次一付醫(yī)療保險第55頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月56二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險改革（一）如何擴大醫(yī)療保險的覆蓋面1935年，羅斯?？偨y(tǒng)期間，通過《社會保障法》，聯(lián)邦政府進入醫(yī)療領域。1945－1952年，杜魯門總統(tǒng)極力推薦《國家醫(yī)療保險》方案，讓每個美國人都擁有保險，但被否決。1965年，約翰遜總統(tǒng)提出了“向貧困開戰(zhàn)”計劃，給老年人的醫(yī)療保險（Medicare）和對窮人的醫(yī)療援助（Midicaid）方案同時出臺。第56頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月57（二）如何降低高昂的醫(yī)療費用國會在1972年通過法令，建立“職業(yè)標準審查組織”

1973年開始建立HMOs1993年克林頓總統(tǒng)試圖支持建立全民醫(yī)療健康保險系統(tǒng)。但法案在國會討論時遭到慘敗。1997,“兒童保健”（SCHIP）計劃，支持那些父母尚無資格申請“醫(yī)療救助”計劃的低收入家庭兒童

第57頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月58（三）醫(yī)療保險改革2003.12.布什簽署醫(yī)療保險改革法，將為美國老年人提供3億9500萬美元的處方藥福利。2009.10，美國參議院財政委員會批準總額為8290億美元的醫(yī)療改革法案。2010.3醫(yī)改法案險過眾議院2011.１眾議院通過廢除醫(yī)改議案2011.2參議院否決廢除醫(yī)改議案第58頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月59奧巴馬醫(yī)改法案內容到2014年，全美醫(yī)保覆蓋率升至95％左右。每個美國人都會被要求強制購買醫(yī)療保險，否則就要被罰款。

企業(yè)必須給員工買醫(yī)保，支出費用可抵稅，否則將面臨2.5％的所得稅處罰。禁止保險行業(yè)以購買者有先前病史為由拒絕出售保險，并不得根據(jù)性別或病史加收保險費年收入在8800美元以下的家庭會從政府得到醫(yī)保費用的補貼。第59頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月60三、商業(yè)醫(yī)療保險模式的作用和局限視頻全球醫(yī)保體制調查－－美國第60頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月61四、美國醫(yī)療保險制度的特點及問題（一）特點1.混合性1)非盈利機構、盈利機構和政府機構都發(fā)揮著重要作用，彼此密切合作2）公共和私人健康保險計劃交織在一起3）醫(yī)療保障融資渠道責任分擔復雜2、層級化1）健康計劃之間的層級化2）機構層級化3）地域之間的層級化3、企業(yè)化4、漸進性5、政府有限介入第61頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月62（二）問題1.難以保證社會公正2.醫(yī)療費用高3.醫(yī)療保險計劃效率不高第62頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月63第四節(jié)儲蓄醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險制度是強制儲蓄保險的一種形式。它通過立法，強制勞方或勞資雙方繳費，以雇員的名義建立保健個人賬戶，用于支付個人及家庭成員醫(yī)療費用支出，政府給予適當補貼。屬于公積金制度的一部分代表國家：新加坡、馬來西亞、印度尼西亞、印度第63頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月64一、新加坡醫(yī)療保險制度

三個層次◆（二）健保雙全計劃（medishield）1990◆（三）保健儲蓄基金（medifund）1993◆（一）保健儲蓄計劃（medisave）1983第64頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月65一、新加坡醫(yī)療保險制度◆（一）保健儲蓄計劃（medisave）1.強制性；2.支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門診費用；3.繳費率因投保年齡不同而不同；N≤35，本人工資6%；36

≤N≤44，本人工資7%；N≥45，本人工資8%均由雇主和雇員各承擔一半。第65頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月66◆（二）健保雙全計劃（medishield）1.自愿性質;2.主要保障大病和慢性病醫(yī)療需求,幫助支付高額醫(yī)療費用。3.保費可從保健儲蓄賬戶中扣除;▼1994年7月,增值健保雙全計劃（MedishieldPlus）較高的保費和償付額，可接受收費較高的醫(yī)療護理。▼

2005年7月,實現(xiàn)病人醫(yī)療費的自付額從60％降至40％。▼

2008年2月，比例進一步減低到20％第66頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月67健保雙全計劃最高支付額（單位：SGD：CNY=1：5）項目最高支付額病房費及治療費250/天加護病房及治療費500/天植入品獲準的醫(yī)藥消費品2500/次（門診）癌癥放射性治療1000/次長期腎病醫(yī)療藥物200/月器官移植所塬免疫藥物200/月每個保單年度50，000終生總支付最高限額200，000投保年齡頂限75受保年齡頂限85第67頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月68健保雙全計劃包含自付款額和共同保險。自付款額是指受保人在提出賠償要求前所要支付的金額。共同保險是指受保人在支付了自付款額后所須共同支付的金額。病房級別日間外科手術每個保險年度的自付款額CB2及以上10001500總額共同保險比例1001－300020%20%3001－500015%15%5000以上10%10%第68頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月69一個例子：會員使用C級病房，其支付總金額為8000。該會員需要支付自付金額為1000。共同保險計算：

1001－3000

20%＊2000＝400；

3001－5000，15%＊2000＝300；高于5000，10%＊3000＝300；該會員共支付：自付額1000＋共同保險1000＝2000。健保雙全計劃支付6000。第69頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月70◆（三）保健儲蓄基金（medifund）1.是在保健儲蓄和健保雙全均無法提供保障的情況下的最后一道“安全網(wǎng)”。2.政府撥款建立保健信托基金,覆蓋對象為那些沒有參加保健儲蓄和健保雙全計劃或那些已經(jīng)不符合參加上述兩種計劃條件的人。3.可向保健基金委提出申請，由委員會批準和發(fā)放。每年有超過99.9%的申請人獲得資助.第70頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月71二、組織與管理（一）新加坡政府在儲蓄醫(yī)療中的責任一是對公立醫(yī)院進行財政補貼；二是制定并實施醫(yī)院重組計劃，以達到高效率、低成本、優(yōu)質服務的目的；三是對醫(yī)療費用進行調控。第71頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月72二、組織與管理（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供醫(yī)院綜合診所醫(yī)療服務醫(yī)院A(不補貼，比例低于35%)醫(yī)院B1補貼20%醫(yī)院B2補貼65%醫(yī)院C補貼89%醫(yī)院B2＋補貼50%第72頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月73三、儲蓄醫(yī)療保險模式的特點全球醫(yī)保調查－－新加坡第73頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月74四、儲蓄醫(yī)療保險模式的特點具有資金縱向積累特點，有利于抑制對醫(yī)療服務的過度利用和超前消費。醫(yī)療保險網(wǎng)能保證每一個公民都能獲得醫(yī)療服務。能較好地解決人口老齡化帶來的人口保健籌資費用問題。在運行中，不但消除了傳統(tǒng)國家醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的第三方付費弊端，還能克服商業(yè)醫(yī)療保險消費不公平現(xiàn)象，管理效率較高。第74頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月75幾種主要國家醫(yī)療保險模式的比較類別國家醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險儲蓄醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險籌資方式依法納稅法定參保繳費強制儲蓄選購繳費運營機制財政二次分配橫向統(tǒng)籌，現(xiàn)收現(xiàn)付，互補共濟縱向積累，自保為主現(xiàn)收現(xiàn)付，風險分擔辦醫(yī)模式公立為主，預算撥款公立、私立并行，合同結算公立、私立并行，合同結算私立為主，合同結算服務供給基本免費社會定價收費，保險給付為主定價收費，自付為主差別價格，共同分擔代表國家英國德國新加坡美國第75頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月第六節(jié)國外醫(yī)療保險制度的主要問題與改革

一、主要問題醫(yī)療保險支出過度膨脹醫(yī)療資源浪費醫(yī)療服務質量差第76頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月二、調整與改革增加醫(yī)療保險費收入以各種方式增加病人自付醫(yī)療費用的比重加強對醫(yī)療保險服務機構的管理和監(jiān)督社會保險機構自己辦醫(yī)院改變醫(yī)療保險支付方式第77頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月78補充：泰國醫(yī)療保險模式2013年泰國人口為6700萬，其中農業(yè)人口占65%，人均GDP5,673美元泰國建立了全民健康保障制度，三種醫(yī)療保障方式覆蓋了