手足口病診療指南2010版

手足口病診療指南2010版第一頁，共49頁。主要內(nèi)容簡介手足口病診療指南（2010版）重癥手足口?。‥V71感染）的識別重癥手足口病的救治EV71感染危重癥臨床分析第二頁，共49頁。手足口病的定義腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫第三頁，共49頁。臨床表現(xiàn)

增添潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑、丘疹。少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。第四頁，共49頁。普通病例臨床表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜皰疹，手、足和臀部斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。第五頁，共49頁。手、足、口HMFD的典型皮疹表現(xiàn)第六頁，共49頁。重癥病例表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性

吞咽困難、上氣道梗阻、眼神驚恐、面癱第七頁，共49頁。重癥病例表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降第八頁，共49頁。重癥多數(shù)皮疹少、末梢循環(huán)不良第九頁，共49頁。神經(jīng)源性肺水腫第十頁，共49頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：危重者白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高血生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB）升高，危重者可有cTnI、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸水平升高。血?dú)夥治觯汉粑到y(tǒng)受累時低氧、高碳酸、酸中毒腦脊液檢查：壓力、蛋白、細(xì)胞數(shù)改變、余正常病原學(xué)檢查：咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便血清學(xué)檢查：急性期與恢復(fù)期病毒中和抗體4倍以上的升高第十一頁，共49頁。物理檢查胸X線檢查：肺水腫時雙或單側(cè)紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影

磁共振：NS受累者可有異常，腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波

心電圖：無特異性，可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變

第十二頁，共49頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)—臨床診斷病例1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱，極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病第十三頁，共49頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)—確診病例

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第十四頁，共49頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)—臨床分類普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)第十五頁，共49頁。鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾?。呵鹫钚允n麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等其他病毒所致腦炎或腦膜炎：單純皰疹病毒、CMV、EB病毒、呼吸道病毒等引起的腦炎、腦膜炎脊髓灰質(zhì)炎：熱型、病程不同肺炎：癥狀、體征、胸片不同，一般無皮疹暴發(fā)性心肌炎：無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢第十六頁，共49頁。重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓。外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。高血糖。第十七頁，共49頁。處置流程臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。收治醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的處置能力！第十八頁，共49頁。治療普通病例

重癥病例

神經(jīng)系統(tǒng)受累治療呼吸、循環(huán)衰竭治療恢復(fù)期治療中醫(yī)治療—辨證論治（略）

第十九頁，共49頁。神經(jīng)系統(tǒng)受累治療控制顱內(nèi)高壓：限制入量，使用甘露醇，必要時加用速尿酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)有尿潴留時應(yīng)導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿以防誘發(fā)腦疝第二十頁，共49頁。甘露醇劑量每4-8小時一次20-30分鐘快速靜脈注射根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。第二十一頁，共49頁。糖皮質(zhì)激素劑量甲基潑尼松龍1～2mg/(kg·d)氫化可的松3～5mg/(kg·d)地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量甲基潑尼松龍10～20mg/(kg·d)（單次最大劑量不超過1g）地塞米松0.5～1.0mg/(kg·d)連用2～3天第二十二頁，共49頁。丙種球蛋白劑量總量2g/kg，分2～5天給予第二十三頁，共49頁。呼吸、循環(huán)衰竭治療保持呼吸道通暢，吸氧確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管第二十四頁，共49頁。呼吸、循環(huán)衰竭治療藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。繼發(fā)感染時給予抗生素治療。第二十五頁，共49頁。機(jī)械通氣建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)吸入氧濃度80%-100%PIP20-30cmH2OPEEP4-8cmH2Of20-40次/分潮氣量6-8ml/kg左右根據(jù)血?dú)狻線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作第二十六頁，共49頁。重癥病例的治療增改適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。繼發(fā)感染時給予抗生素治療。第二十七頁，共49頁。米力農(nóng)的藥理作用和用法磷酸二酯酶抑制劑，兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用文獻(xiàn)報道降低感染EV71的肺水腫患兒病死率（92.3％→36.4％）負(fù)荷量：37.5～50μg/kgiv（10～30min）維持量：0.25～0.75μg/(kg.min)當(dāng)循環(huán)好轉(zhuǎn)后可逐漸減?？偗煶桃话銥?-7d第二十八頁，共49頁。機(jī)械通氣常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛咪唑安定1～6ug/kg.min芬太尼1～4ug/kg.h嗎啡10～40ug/kg.h第二十九頁，共49頁。重癥病例的監(jiān)測生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈白細(xì)胞計數(shù)快速血糖/血?dú)猓娊赓|(zhì)胸片/MRI有條件CVP、ABP監(jiān)測第三十頁，共49頁。重癥救治原則總結(jié)脫水降顱壓呼吸支持：及時氣管插管，機(jī)械通氣循環(huán)支持：米力農(nóng)、血管活性藥、有效灌注酌情用激素酌情用丙球嚴(yán)密監(jiān)測內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定其他對癥第三十一頁，共49頁。重癥手足口病（EV71感染）的識別第三十二頁，共49頁。EV71感染手足口病/咽峽炎病毒侵襲

腦、脊髓炎神經(jīng)源性反應(yīng)

肺、心損害（尸解提示非炎性損害）

死亡或后遺癥康復(fù)EV71的嗜神經(jīng)性累及腦干第三十三頁，共49頁。EV71對神經(jīng)系統(tǒng)損害部位無菌性腦膜炎腦炎腦干腦炎腦脊髓炎脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹格林巴利綜合征急性小腦炎多發(fā)生在5歲以下小兒，1歲左右嬰兒發(fā)生率最高第三十四頁，共49頁。顱神經(jīng)解剖復(fù)習(xí)第三十五頁，共49頁。腦干損傷定位表現(xiàn)

眼球陣攣、上視障礙及瞳孔異常為中腦背側(cè)功能異常的重要提示。腦橋上部病變導(dǎo)致錐體束受累時出現(xiàn)明顯肌陣攣（近端肢體為主）。橋腦上部病變可影響小腦功能，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)和震顫。橋腦下部病變影響第六、七對顱神經(jīng)（亦為腦干背側(cè)功能的損害）第三十六頁，共49頁。腦干損傷定位表現(xiàn)延髓上部病變可影響相應(yīng)顱神經(jīng)和重要生命中樞，致心率加快、腸蠕動異常、嘔吐及高血壓等。其中，心率快、高血壓表明病情危重。延髓下部病變除上述癥狀外，還可出現(xiàn)吞咽困難。總之，顱神經(jīng)障礙、嘔吐、心跳快、高血壓及吞咽困難為腦干功能異常的重要標(biāo)志。第三十七頁，共49頁。EV71腦干腦炎的主要表現(xiàn)肌陣攣步態(tài)不穩(wěn)顱神經(jīng)功能障礙眼運(yùn)動異常心率加快高血壓意識改變第三十八頁，共49頁。腦干腦炎MRI影像第三十九頁，共49頁。EV71相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫(NPE)主要發(fā)生在腦干腦炎病例為EV71感染的致死原因第四十頁，共49頁。EV71相關(guān)NPE的發(fā)生機(jī)制延髓迷走神經(jīng)背核和血管舒縮中樞區(qū)域腦干細(xì)胞廣泛病變交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放全身血管收縮，體循環(huán)內(nèi)血液大量進(jìn)入肺循環(huán)—肺毛細(xì)血管靜水壓升高、血管通透性增高炎癥介質(zhì)第四十一頁，共49頁。神經(jīng)源性肺水腫的臨床特點(diǎn)多在病程1~3天出現(xiàn)有定位于腦干的神經(jīng)癥狀體征前驅(qū)特征性驚跳，呼吸道癥狀不著病情進(jìn)展迅速，1~數(shù)小時惡化意識障礙、高熱、氣促、紫紺、瞳孔改變、心動過速200次/分左右、肺部大量濕羅音、肝大少見、心影增大少見、休克體征、異常神經(jīng)發(fā)射對液體復(fù)蘇、強(qiáng)心治療反應(yīng)差第四十二頁，共49頁。神經(jīng)源性肺水腫的早期識別預(yù)示神經(jīng)源性肺水腫的因素（文獻(xiàn)報道）高血糖、白細(xì)胞數(shù)增多、肢體無力提示肺水腫即將發(fā)生或已發(fā)生的征象（兒童醫(yī)院體會）—交感亢進(jìn)表現(xiàn)：皮膚蒼白、心動過速、手足濕涼、高血壓—呼吸急促或呼吸困難第四十三頁，共49頁。神經(jīng)源性肺水腫的鑒別診斷重癥肺炎合并心衰漸進(jìn)發(fā)生前驅(qū)呼吸道癥狀突出肝大多見鮮有神經(jīng)癥狀及定位體征胸片有肺炎表現(xiàn)常規(guī)對癥治療有效第四十四頁，共49頁。神經(jīng)源性肺水腫的鑒別診斷暴發(fā)性心肌炎或其他心臟病所致心源性肺水腫心臟病史心影增大心律失常鮮有神經(jīng)癥狀及定位體征（阿斯除外）對強(qiáng)心利尿治療有反應(yīng)心功能恢復(fù)相對慢

第四十五頁，共49頁。神經(jīng)源性肺水腫的鑒別診斷感染性休