小兒機械通氣的管理2

主要內(nèi)容呼吸機概述1機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)2機械通氣并發(fā)癥3無創(chuàng)通氣4目前一頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機概述機械通氣是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的臨床技術(shù)之一機械通氣是一項復(fù)雜而有一定危險性的治療措施呼吸機是急診及ICU最常用的醫(yī)療儀器呼吸機的本質(zhì)是能夠維持呼吸功能的“電子氣泵”正確使用呼吸機可防治呼吸衰竭、挽救或延長生命目前二頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機分類目前三頁\總數(shù)五十頁\編于三點山寨“呼吸機”目前四頁\總數(shù)五十頁\編于三點小兒呼吸機的特殊要求潮氣量更小，更精確，可調(diào)至50ml以下同步及報警裝置更靈敏快速反應(yīng)時間和優(yōu)良觸發(fā)靈敏度良好的加溫濕化功能附帶持續(xù)正壓裝置兒童專用呼吸管路目前五頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機的治療作用改善通氣功能改善換氣功能減少呼吸功保持呼吸道的通暢目前六頁\總數(shù)五十頁\編于三點機械通氣的適應(yīng)癥嚴(yán)重通氣不足、換氣障礙,經(jīng)吸入高濃度氧仍無法緩解的患兒均應(yīng)考慮機械通氣窒息及需心肺復(fù)蘇者各種原因?qū)е聡?yán)重度呼吸衰竭頑固性的顱高壓內(nèi)科保守治療無效心肺大手術(shù)后目前七頁\總數(shù)五十頁\編于三點機械通氣的禁忌癥沒有絕對禁忌癥，只是有些疾病應(yīng)采取一些必要的處理后進行機械通氣或選擇特殊的通氣方式肺大泡：限制峰壓，避免PEEP，不使用嘆氣功能張力性氣胸：先行引流，緊急情況可以用咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息支氣管異物：先行取出異物再行機械通氣活動性肺結(jié)核：合并多發(fā)性肺大泡或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸者目前八頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機日常維護與保養(yǎng)日常維護與保養(yǎng)（使用前、中、后）清潔與消毒（外表、管路、濕化、傳感、模肺）管路連接與測試濕化器報警測試主機開關(guān)順序目前九頁\總數(shù)五十頁\編于三點上機前準(zhǔn)備電源氣源管路加溫濕化呼吸機測試氣管插管目前十頁\總數(shù)五十頁\編于三點完全控制通氣控制＋支持通氣

自主呼吸

呼吸機通氣模式完全控制通氣目前十一頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機通氣模式SIMV/IMVA/CPSVPEEPCPAPPCV/VCVPRVC目前十二頁\總數(shù)五十頁\編于三點主要依據(jù)：呼吸能力和通氣需要所采用的機械通氣支持水平對其它生理學(xué)參數(shù)的影響完全或部分通氣支持的選擇部分通氣支持：具備部分自主呼吸能力有些病人在開始就應(yīng)用也常應(yīng)用于撤機過程完全通氣支持：嚴(yán)重呼吸衰竭初始階段呼吸肌疲勞或衰竭病人的中樞通氣驅(qū)動缺乏通氣模式的選擇目前十三頁\總數(shù)五十頁\編于三點412ICU所用通氣模式

平時

撤機時A/C47%93%PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP等)9%Esteban,etc.(AmJRespirCritCareMed2000;161:1450~1458)目前十四頁\總數(shù)五十頁\編于三點通氣模式的選擇

小兒機械通氣初期一般選擇控制通氣。一般來說小嬰兒以壓力目標(biāo)為主。疾病好轉(zhuǎn)后再改為輔助呼吸，可采用SIMV、PSV、SIMV+PSV方式對特殊患兒，可以選擇增加其他功能如PEEP、嘆氣功能等目前十五頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機常規(guī)參數(shù)通氣模式呼吸頻率(f)吸氣時間(Ti)或吸呼比(I:E)供氧濃度觸發(fā)敏感度吸氣峰壓呼氣末正壓潮氣量(VT)濕化器溫度報警設(shè)置目前十六頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機參數(shù)的設(shè)置3N2L原則3N:正常頻率，正常VT，正常吸呼比2L:低壓力，低氧濃度維持PaO2(60-90mmHg)維持PaCO2(35-50mmHg)目前十七頁\總數(shù)五十頁\編于三點TI:0.6-0.8secRR:30-40次/分VT:8-10ml/KgFlow:5-10升/分PEEP:3cmH2OFiO2:50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi))呼吸機起始設(shè)置(幼兒)目前十八頁\總數(shù)五十頁\編于三點TI:0.8-1.0sec

RR:20-25次/分(嬰兒)10-20次/分(兒童)VT:10-15ml/KgPEEP:3-5cmH2OFiO2:50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi))呼吸機起始設(shè)置(兒童)目前十九頁\總數(shù)五十頁\編于三點通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)初調(diào)容量控制通氣所需調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量目前認(rèn)為低潮氣量更為有益，一般為5～8ml/kg壓力控制通氣所需調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氣峰壓應(yīng)根據(jù)患兒年齡、病情調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)無病變者10～20cmH2O肺順應(yīng)性差時20～30cmH2O病情嚴(yán)重重者>30cmH2O

原則上盡量以較低的吸氣峰壓維持血氣正常低限即可目前二十頁\總數(shù)五十頁\編于三點通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)復(fù)調(diào)血氣分析是調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的金指標(biāo)提高PaO2提高FiO2增加MAP：提高PIP，提高潮氣量，呼吸頻率，延長吸氣時間，提高PEEP降低PaCO2增加通氣量：提高PIP，增大潮氣量，提高呼吸頻率，降低PEEP，保證充分的呼氣時間目前二十一頁\總數(shù)五十頁\編于三點通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)一般每次調(diào)整1～2個參數(shù)，最多不超過3個PIP2～3cmH2OPEEP1～2cmH2OVR5～10次/分Ti或Te0.2～0.5sFiO20.05～0.1在提高參數(shù)時，宜先提高參數(shù)條件偏低者；而在降低通氣條件時，應(yīng)先降低參數(shù)條件較高者目前二十二頁\總數(shù)五十頁\編于三點臨床監(jiān)護血氣分析床邊胸部X線檢查生命體征液體出入量呼吸機參數(shù)管路濕化罐報警原因及處理目前二十三頁\總數(shù)五十頁\編于三點病情觀察呼吸/SPO2心率/血壓神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚粘膜顏色體溫分泌物腹部情況氣管插管目前二十四頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機輸出參數(shù)的觀察MVTVPIPPEEPTVi/TVeRATEFiO2目前二十五頁\總數(shù)五十頁\編于三點上機患兒護理翻身、拍背吸痰（時間、壓力、手法、準(zhǔn)備）喂養(yǎng)口腔護理眼部護理臀部護理皮膚護理目前二十六頁\總數(shù)五十頁\編于三點氣源報警氣道壓力報警病人窒息報警每分鐘通氣量報警濕化器呼吸機常見報警的原因及處理目前二十七頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機報警的處理

迅速找出原因短時內(nèi)未能查出原因

糾正原因斷開呼吸機

繼續(xù)通氣簡易呼吸器手工通氣確定報警原因目前二十八頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機并發(fā)癥-VAP原因接觸傳播、血行感染、醫(yī)源性感染診斷臨床表現(xiàn)、X線、痰培養(yǎng)預(yù)防嚴(yán)格無菌、充分吸痰、抗生素治療敏感抗生素、吸痰、引流、理療目前二十九頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機并發(fā)癥-VAP使用呼吸機48h后發(fā)病或撤機后48h內(nèi)與機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變肺部實變體征和/或肺部聽診可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者a．WBC>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移b．發(fā)熱，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物c．起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌目前三十頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機并發(fā)癥-VAP分類：早發(fā)型，晚發(fā)型發(fā)生率：7-56%常見致病菌：90%是細(xì)菌，70%是G-菌高危因素：反復(fù)插管，上機時間長，免疫功能差，開放式吸痰,頻繁更換管路保護因素：早撤機，洗手，抬高床頭，口腔護理抗生素選擇：銅綠（B內(nèi)酰胺類）、鮑曼（亞胺）、大腸埃希（頭孢）目前三十一頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機并發(fā)癥-肺不張原因插管過深、濕化不足、痰液堵塞、護理不到位臨床特點青紫、呼吸急促、呼吸音減弱或消失、X線處理翻身拍背、理療、霧化吸痰、纖支鏡目前三十二頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機并發(fā)癥-肺氣漏原因呼吸機壓力過高、插管損傷、吸痰粗暴、氣囊用力過猛、自身病變臨床特點突然病情加重、SPO2不升、一側(cè)呼吸音減弱、胸廓隆起，肝臟突然“腫大”、X線處理穿刺減壓、高頻通氣、高氧、鎮(zhèn)靜、保守觀察目前三十三頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機并發(fā)癥-胃腸脹氣原因咽下空氣臨床特點腹部膨隆、嘔吐、X線處理常規(guī)下胃管、保持引流通暢、暫禁食目前三十四頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機并發(fā)癥-通氣不足或過度原因參數(shù)過低或過高、參數(shù)調(diào)節(jié)不及時、病情變化、鎮(zhèn)靜過度、人機對抗臨床特點血氣分析處理調(diào)整呼吸機參數(shù)、適度鎮(zhèn)靜、及時復(fù)查血氣目前三十五頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機并發(fā)癥-循環(huán)障礙原因壓力過高、缺氧缺血、血容量不足臨床特點面色蒼白、肢體發(fā)涼、脈搏弱、低血壓、尿少、代酸處理調(diào)節(jié)參數(shù)、擴容、血管活性藥、營養(yǎng)心肌、保護大腦目前三十六頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機并發(fā)癥-堵管原因管徑過小、分泌物多、痰、血、嘔吐物堵塞臨床特點

呼吸費力、青紫加重、人機對抗、吸痰管不能深入、氣囊加壓給氧時壓力高處理充分吸痰、重新插管目前三十七頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機并發(fā)癥-脫管原因患兒煩躁、變換體位、固定不牢、插管過淺臨床特點病情加重、口腔溢氣、插管拔出處理重新插管目前三十八頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機并發(fā)癥-喉氣管損傷原因操作粗暴、管徑過粗、充壓過大、留管時間過長臨床特點呼吸困難、聲嘶、出血、水腫、潰瘍、氣管狹窄、聲帶麻痹處理霧化、對癥、插管目前三十九頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機并發(fā)癥-呼吸機依賴原因上機不當(dāng)、神經(jīng)損傷、自身疾病、過于謹(jǐn)慎，不敢撤機臨床特點撤機困難處理過渡撤離目前四十頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機撤機指征原發(fā)疾病改善，病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸穩(wěn)定咳嗽及排痰有力，耐受吸痰；血壓，心率穩(wěn)定PIP≤14～16cmH2O，PEEP=2-4cmH2O，RR≤10bpmFiO2≤0.4胸片提示原發(fā)病明顯吸收好轉(zhuǎn)肺功能測定顯示肺功能恢復(fù)正常自主呼吸試驗?zāi)褪芰己媚壳八氖豁揬總數(shù)五十頁\編于三點撤機方法直接撤機適用于呼吸功能良好的短期機械通氣患兒SIMV或PSV過渡撤機適用于肺部病變重，上機時間長的患兒CPAP過渡撤機適用于自主呼吸功能較好，但體質(zhì)弱的患兒目前四十二頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機的撤離撤機失敗的原因原發(fā)病未控制而過早撤機伴有慢性疾病或營養(yǎng)不良，呼吸儲備不足拔管后由于上喉頭水腫而上呼吸道梗阻長時間機械通氣產(chǎn)生了呼吸機依賴，而撤機前用輔助通氣過度不夠目前四十三頁\總數(shù)五十頁\編于三點呼吸機撤離充分吸引管端培養(yǎng)霧化吸痰翻身、拍背、變換體位管路消毒、呼吸機維護目前四十四頁\總數(shù)五十頁\編于三點拔管注意事項拔管前4小時內(nèi)禁食拔管前4小時停用鎮(zhèn)靜劑拔管前1～2小時給予地塞米松0.5mg/kg做好再次插管的準(zhǔn)備充分吸引后邊手控加壓，邊將導(dǎo)管拔出拔管后立即吸氧，吸氧濃度較原吸氧濃度高5～10%目前四十五頁\總數(shù)五十頁\編于三點拔管注意事項拔管后根據(jù)情況禁食8～12小時拔管后3天內(nèi)，定時為患兒超聲霧化、翻身、拍背、吸痰、變換體位避免應(yīng)用有呼吸抑制的鎮(zhèn)靜藥或減少其用量