頭頸面部創(chuàng)傷口評(píng)估與處理

頭面頸部創(chuàng)傷

評(píng)估與處理演講者：費(fèi)軍目前一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)解剖生理病理顱腦傷及CT頜面部傷頸部傷目前二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)簡(jiǎn)介顱腦創(chuàng)傷發(fā)病率60-200例/10萬(wàn)人口創(chuàng)傷死亡的首要原因，占1/3~1/2致殘率輕型：10%中型66%重型100%頜面部創(chuàng)傷占11%~34%影響呼吸出血嚴(yán)重常伴顱腦及神經(jīng)損傷功能障礙及畸形多樣頸部創(chuàng)傷占10%死亡率3%~6%3個(gè)分區(qū)血管、神經(jīng)和臟器結(jié)構(gòu)密度高目前三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)解剖眥耳線眥耳線：眼外眥與外耳道中心連線上界-頭部下界，為下頜底、下頜角、乳突尖、上項(xiàng)線和枕外隆凸的連線下界-頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣和肩峰至第七頸椎棘突的連線頭顱面顱目前四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頭顱解剖復(fù)習(xí)上矢狀竇直竇小腦蛛網(wǎng)膜下腔中央管蛛網(wǎng)膜顆粒蛛網(wǎng)膜下腔上矢狀竇脈絡(luò)叢中腦導(dǎo)水管第四腦室脈絡(luò)叢脊髓側(cè)腦室目前五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)顱骨硬腦膜：骨膜層腦膜層蛛網(wǎng)膜腦血管軟腦膜腦組織：灰質(zhì)白質(zhì)硬膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔上矢狀竇大腦鐮目前六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)顱腦的病理生理學(xué)正常狀態(tài)---顱內(nèi)壓（ICP)正常代償狀態(tài)---顱內(nèi)壓（ICP)正常失代償狀態(tài)---顱內(nèi)壓（ICP)升高靜脈動(dòng)脈腦組織腦脊液容量容量靜脈動(dòng)脈腦組織占位腦脊液容量容量靜脈動(dòng)脈腦組織占位腦脊液容量容量顱腦外傷作為經(jīng)典神經(jīng)外科的主要對(duì)象，仍長(zhǎng)期與升高的顱內(nèi)壓做斗爭(zhēng)。目前七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)解剖生理病理顱腦傷及CT頜面部傷頸部傷目前八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)000顱腦傷分類原發(fā)性損傷：腦震蕩腦挫傷/挫裂傷彌漫性軸索損傷腦干損傷下丘腦損傷顱內(nèi)血腫硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室血腫頭皮損傷：頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱骨骨折：開(kāi)放性/閉合性顱骨骨折顱蓋/顱底骨折開(kāi)放性/閉合性顱腦損傷腦水腫繼發(fā)性損傷：目前九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷初次評(píng)估順序：ABCDE法則內(nèi)容：簡(jiǎn)要神經(jīng)系統(tǒng)查體A.瞳孔光反射

B.GCS評(píng)分A(airway)頸椎保護(hù)的氣道開(kāi)放B(breathing)呼吸C(circulation)循環(huán)，控制出血D(disability)殘疾或神經(jīng)學(xué)狀態(tài)E(exposure,environment)暴露（去衣）和環(huán)境（溫度控制）目前十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷二次評(píng)估視診：整個(gè)頭部（含面部）A.裂傷B.壓縮性骨折C.腦組織、碎片

D.腦脊液漏觸診：整個(gè)頭面部A.骨折

B.裂傷和潛在的骨折目前十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷二次評(píng)估GCS評(píng)分與瞳孔光反射，包括：A.睜眼反應(yīng)

B.最好的肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

C.言語(yǔ)反應(yīng)

D.瞳孔光反射目前十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頜面部損傷評(píng)估耳鼻口面顱瞳孔大小和光反射靈敏度視覺(jué)和眼球內(nèi)出血眼球動(dòng)度和眶周開(kāi)放骨折牙齒松動(dòng)或骨折舌下血腫鼻骨骨折大量鼻出血形態(tài)觸診咬合關(guān)系出血腦脊液漏聽(tīng)力乳突瘀斑眼目前十三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)檢查頸椎：A.觸診頸部緊張度、疼痛；

必要時(shí)應(yīng)用半直領(lǐng)頸托B.必要時(shí)頸椎側(cè)位X線平片檢查顱腦創(chuàng)傷二次評(píng)估目前十六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頭顱CT評(píng)估所有GCS<14均應(yīng)行頭顱CT掃描注意事項(xiàng)：及早閱片不應(yīng)延誤復(fù)蘇或病人轉(zhuǎn)運(yùn)至創(chuàng)傷中心目前十七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頭顱CT評(píng)估步驟步驟1：查對(duì)A.確認(rèn)所閱片屬于你檢查的病人B.確認(rèn)CT片無(wú)增強(qiáng)掃描C.結(jié)合病人臨床表現(xiàn)有重點(diǎn)的閱片D.并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步查體目前十八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頭顱CT的評(píng)估步驟2.評(píng)估頭皮的挫傷或腫脹，以確定外部創(chuàng)傷位置目前十九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頭顱CT的評(píng)估步驟3.評(píng)估顱骨骨折。A.骨縫易被誤判為骨折B.壓縮骨折超過(guò)骨板厚度C.開(kāi)放顱骨骨折D.投射物傷道可表現(xiàn)為線性的低密度區(qū)目前二十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頭顱CT的評(píng)估步驟5.評(píng)估大腦與小腦半球A.對(duì)比雙側(cè)大腦和小腦半球的密度與對(duì)稱是否相同B.腦內(nèi)血腫表現(xiàn)為腦內(nèi)大片高密度影C.腦挫傷表現(xiàn)為點(diǎn)狀的高密度影D.彌漫性軸索損傷表現(xiàn)可正?；蛏⒃凇⑿^(qū)域的腦挫傷和低密度區(qū)目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頭顱CT的評(píng)估步驟6.評(píng)估腦室A.檢查大小與對(duì)稱B.明顯占位壓迫、變形腦室，尤其是側(cè)腦室C.嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓?？梢?jiàn)腦室縮小D.腦室內(nèi)出血表現(xiàn)為腦室內(nèi)增高的密度影目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頭顱CT的評(píng)估步驟7.判斷移位中線移位可是血腫或腫脹導(dǎo)致大腦鐮偏離中線如果這種中線移位超過(guò)5cm，說(shuō)明占位效應(yīng)，需外科減壓目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頭顱CT的評(píng)估步驟8.評(píng)估面顱結(jié)構(gòu)A.評(píng)估面顱骨折骨擦音B.評(píng)估副鼻竇和乳突氣房的氣液水平C.面顱骨折、副鼻竇骨折和副鼻竇或乳突氣液水平可表明顱底骨折或篩板骨折目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頭顱CT的評(píng)估步驟9.尋找與鑒別4種高密度A.增強(qiáng)劑B.血凝塊C.腫瘤的深染D.鈣化（松果體、脈絡(luò)叢）目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)A.頭顱CT示右側(cè)大腦中部的梗塞B.血管造影發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成腦卒中綜合征則提示頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈損傷，應(yīng)立即行CTA，了解4根血管（兩側(cè)頸內(nèi)、椎內(nèi)動(dòng)脈）造影和16排螺旋CT腦血管成像檢查一種特殊的情況目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)顱腦損傷的診斷輕/中/重型/特重型開(kāi)放/閉合顱腦損傷原發(fā)性顱腦損傷繼發(fā)性顱腦損傷顱骨頭皮輕中重特重GCS評(píng)分13-159-125-83-5昏迷時(shí)間<30分鐘<6小時(shí)>6小時(shí)>12小時(shí)CT征象陰性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷處理防治繼發(fā)性顱腦損傷是重點(diǎn)甘露醇機(jī)理：迅速擴(kuò)容/滲透性利尿劑量：0.25~1.5g/kg方式：快速靜滴（<20min）時(shí)機(jī)：ICP增高、占位、惡化、術(shù)前手術(shù)GCS<9,硬膜外血腫>30ml,中線移位>5mmGCS<9,硬膜下血腫≥10mm,中線移位>5mmGCS<9,腦血腫≥50mm,中線移位>5mm方式：去骨瓣減壓+腦膜成形術(shù)顱骨骨折：超過(guò)1個(gè)骨板厚度，需整復(fù)頭皮挫裂傷：清創(chuàng)、縫扎止血一般處理吸氧或插管輔助呼吸頭高30~45度目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)CT檢查有異常并GCS≤8的患者應(yīng)采用腦實(shí)質(zhì)光纖系統(tǒng)或腦室置管等方法監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）推薦急診科、手術(shù)室進(jìn)行盡管ICP=10mmHg被認(rèn)為是正常顱內(nèi)壓的上限，但需治療的顱內(nèi)高壓是ICP>20mmHg腦室穿刺，腦室引流管直接測(cè)ICP是最準(zhǔn)確、可靠、低成本的的方法。它可在原位進(jìn)行校正。通過(guò)傳感器或光纖等技術(shù)放置的腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)雖然能取得同樣效果，但成本高關(guān)于顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)解剖生理病理顱腦傷及CT頜面部傷頸部傷目前三十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頜面損傷面部骨折后最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是出血臨時(shí)的處理措施：鼻腔填塞、Foley氏球囊壓迫后鼻腔、口咽填塞及時(shí)的血管介入栓塞可控制大量出血早期與外科專家共同會(huì)診氣道開(kāi)放至關(guān)重要！目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)解剖生理病理顱腦傷及CT頜面部傷頸部傷目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)所有鈍性損傷都應(yīng)考慮可能存在頸椎損傷檢查者必須高度警惕并保持頸椎軸線穩(wěn)定

后中線疼痛或壓痛，必須全面影像學(xué)檢查優(yōu)先檢診的情況

伴外出血的穿透?jìng)麛U(kuò)展性血腫氣道梗阻喉部骨折鈍性損傷中最容易漏診

聲音嘶啞皮下氣腫捫及骨折Ⅰ區(qū)位于鎖骨與環(huán)狀軟骨之間Ⅱ區(qū)位于環(huán)狀軟骨與下頜角之間Ⅲ區(qū)是下頜角以上部位CT平掃和頸椎平片側(cè)位、正位、張口齒狀突位、雙側(cè)斜位目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頸部穿透?jìng)鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定非控制性出血血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有臨床表現(xiàn)

無(wú)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)=擴(kuò)展性血腫氣道梗阻吞咽困難皮下氣腫聲音嘶?、髤^(qū)Ⅱ區(qū)Ⅰ區(qū)CT檢查頸胸血管造影介入栓塞CT檢查頸胸經(jīng)頸部槍傷CTA食管造影纖支鏡CTA食管造影纖支鏡手術(shù)探查觀察其他情況Ⅰ區(qū)Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)目前三十四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頸椎損傷治療基于損傷的平面、脊柱的穩(wěn)定性、是否存在半脫位、成角的程度、神經(jīng)功能缺失的程度和患者全身的狀態(tài)當(dāng)前指南：無(wú)穿透?jìng)邞?yīng)早期甲強(qiáng)龍30mg/kg推注，然后

23h按5.4mg/kg持續(xù)輸入急性脊髓損傷行外科手術(shù)減壓的作用和時(shí)機(jī)目前存在爭(zhēng)論外科手術(shù)融合主要用于神經(jīng)功能缺失成角大于11°移位大于3.5mm

外固定術(shù)后脊柱仍不穩(wěn)定的患者急診手術(shù)指征神經(jīng)功能惡化和伴有不全性神經(jīng)功能缺失的骨折或脫位目前三十五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)喉常見(jiàn)的損傷甲狀軟骨骨折甲狀會(huì)厭韌帶斷裂杓狀軟骨的斷裂聲帶撕裂環(huán)狀軟骨骨折氣道梗阻氣管損傷清除壞死組織端端吻合

可吸收縫線單層間斷縫合進(jìn)行食管損傷清創(chuàng)和修復(fù)帶血管的組織間置：胸鎖乳突肌或頸闊肌食管修補(bǔ)處和損傷氣管之間

留置閉式引流目前三十六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)頸部血管損傷--------不管是源于鈍性傷還是穿透?jìng)?，均?/p>

導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能并發(fā)癥或大出血頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的穿透?jìng)ǔＴ陬i部手術(shù)探查時(shí)容易發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈損傷血管修復(fù)技術(shù)的原則：

※一期端端吻合（盡可能游離頸總動(dòng)脈）

※血管移植或轉(zhuǎn)流

§昏迷患者，尤其延誤的患者，只能予以結(jié)扎

§無(wú)法控制出血者，可臨時(shí)血管控制和使用Pruitt-Inahara分流頸內(nèi)靜脈損傷

※切線傷應(yīng)通過(guò)側(cè)方縫合修補(bǔ)

※廣泛損傷必須予以結(jié)扎

(不建議結(jié)扎雙側(cè)頸內(nèi)靜脈)目前三十七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)穿透?jìng)麑?dǎo)致的椎動(dòng)脈損傷術(shù)中難以控制出血

※位于頸椎的橫突側(cè)孔內(nèi)

※被筋膜緊密包裹并牢固的附著于這些骨性成分

＆有效的止血方式是血管介入栓塞治療

---------Fogarty球囊導(dǎo)管阻斷有助于控制急性出血頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈