醫(yī)療質量管理實施方案

實施方案醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質量與安全,優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好精品文檔放心下載的社會效益和經濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高謝謝閱讀醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，根據國家衛(wèi)計委《醫(yī)院管理評價指南》及上感謝閱讀級主管部門相關的管理文件要求,特制定本方案。一、指導思想（一）實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院感謝閱讀外醫(yī)療活動的全程質量控制的管理體系.明確管控內容并將其納入醫(yī)療謝謝閱讀管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質精品文檔放心下載控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。謝謝閱讀（三）強化18項醫(yī)療核心制度的落實,改善醫(yī)療服務、提高醫(yī)療質感謝閱讀量、確保醫(yī)療安全。（四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質量問題制定干預措施.（五）為提高我院的兩個效益謝謝閱讀服務態(tài)度、提高技術水平、拓展業(yè)務范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事感謝閱讀故、控制成本、增收節(jié)支。二、控制指標1。病床使用率≥85％2.病床周轉次數≥20次/年3。平均住院天數≤10天4.入院病人三日確診率≥90％5。擇期手術患者術前平均住院日≤3天

6。入出院診斷符合率≥95％7.手術前后診斷符合率≥95％感謝閱讀8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％19.急危重癥搶救成功率≥85%10.疑難病癥好轉率≥90％11。無菌手術切口甲級愈合率≥97％12.甲級病案率≥90％（無丙級病案)17.無發(fā)生定性為完全或主要責任的一、二級醫(yī)療事故謝謝閱讀18。三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤0。1‰19。醫(yī)療補賠償(含減免）,每年不超過業(yè)務收入的感謝閱讀20.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%21。院內急會診到位時間≤10分鐘22。單病種治療費用控制不高于當地治療的平均費用23.單病種治愈好轉率高于同級醫(yī)院水平24。手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率謝謝閱讀25.法定傳染病報告率門（急）診1。處方合格率≥95％2.門診病歷書寫合格率≥90%3.門診與出院診斷符合率≥90％4.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘精品文檔放心下載5.急救物品完好率6。器械、儀器完好率90%護理1.靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、謝謝閱讀心肺復蘇等護理技術操作合格率≥90％；基礎護理合格率≥90%精品文檔放心下載2。危重患者(特護、一級護理）護理合格率≥90％3。病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥90%4.健康教育覆蓋率達到100％;陪護率≤5％5。護理表格書寫合格率≥95％26。一人一針一管執(zhí)行率應達到100%7.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%8.無護理并發(fā)癥(燙傷、褥瘡、墜床）(難免褥瘡例外)感謝閱讀9。年護理嚴重差錯發(fā)生次數≤0。510。年護理事故發(fā)生次數為零11。新護士上崗前培訓率100%12。護士、護師規(guī)范化培訓率70%13。主管護師以上繼教覆蓋率≥80%14。技術操作考核，護師以下職稱每年一次參與率≥95%精品文檔放心下載15。護理人員理論考試每年一次，參與率≥95％16。病房床位與病房護士比例1：0。4醫(yī)院感染1。醫(yī)院感染率≤10%2.醫(yī)院感染漏報率≤10%3.無菌手術切口感染率≤0.5％4。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%5.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％謝謝閱讀醫(yī)技總的質量目標：1。醫(yī)技科室檢查報告準確率≥95％2.檢查報告誤診率≤3％3.報告及時性≥95％4。大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間感謝閱讀≤24小時5.檢驗、心電圖、影像常規(guī)等檢驗、檢查項目自檢查開始到出具謝謝閱讀結果時間,急診≤３０分鐘；平診≤2小時6.B超、內鏡查完即發(fā)報告37.放射科平片出報告:急診＜30分鐘；平診＜2小時謝謝閱讀8。萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95％9。萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周謝謝閱讀放射科：1。Ｘ光攝片甲片率≥90％2。廢片率≤0。5％3。X線診斷報告與手術病理對照符合率(診斷符合率）≥95％精品文檔放心下載4。陽性率：普通片、CT、MRI檢查陽性率≥70％精品文檔放心下載檢驗科：1。臨床化學室間質評全年平均及格（ＶＩＳ≤80）2.臨床化學室內質控各項CV值,在允許誤差范圍內達到規(guī)定標準精品文檔放心下載3.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≤２）感謝閱讀4.細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％5.尿沉渣鏡檢率達100%，沉渣分析儀復檢率達60%精品文檔放心下載6。報告單審核率達100％藥劑科:1.處方復核率≥90％2.調配處方差錯率≤1/100003.中藥處方飲片誤差≤±5%4。無假冒偽劣及霉爛變質的藥品5。藥品供應滿足率≥95%6。藥品收入占總收入比例≤40％7。門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤50％8。出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤40％9.每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%三、具體要求及措施（一）健全管理體系4醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成,院長任主精品文檔放心下載任,醫(yī)務科、護理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質控科等為醫(yī)院質量管感謝閱讀理職能部門，負責組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理,承擔指精品文檔放心下載精品文檔放心下載饋，落實整改.質控科作為專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質謝謝閱讀量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。醫(yī)療質量管理委員會職責（1）負責醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理工作。（2）開展醫(yī)療質量、醫(yī)療知識教育培訓工作，定期舉辦醫(yī)療質量培謝謝閱讀訓會,不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫(yī)療質量管理水平.感謝閱讀感謝閱讀導科室開展醫(yī)療質量管理工作,促進醫(yī)療安全。（4)對醫(yī)療質量管理建立嚴謹、科學的醫(yī)療質量評價方法。精品文檔放心下載（5）根據實際情況每季度開一次會議,研究需要解決的主要問題。謝謝閱讀（6)認真做好調查研究，做好質量分析,給院領導提供決策依據。感謝閱讀（7）負責醫(yī)療質量和安全管理知識的培訓工作.質控科工作職責（1）負責醫(yī)院質量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導職能部門質感謝閱讀量管理工作.（2)負責制訂并完善醫(yī)院質量與安全管理方案,以及臨床、醫(yī)技科謝謝閱讀室、職能部門的質量與安全管理標準，逐步完善醫(yī)院質量與安全管理謝謝閱讀責任體系。感謝閱讀收集相關信息資料,為醫(yī)院決策提供依據.（4）負責醫(yī)院質量管理方案實施情況監(jiān)督、考核等工作。精品文檔放心下載5（5）對醫(yī)院質量改進及患者安全工作進行分析評價，及時反饋質感謝閱讀量信息。(6)職能部門質量考核結果，與績效考核結合。（7）負責組織季度、半年、全年質量檢查及抽查工作，定期召開感謝閱讀醫(yī)院質量與安全管理工作會議,研究解決質量管理中發(fā)現的問題，促進感謝閱讀醫(yī)院質量管理的持續(xù)改進。科室醫(yī)療質量控制小組職責科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。各科室醫(yī)療質量控制小組由感謝閱讀科主任或副主任、護士長和其他相關人員組成,設科室質量管理員一名,精品文檔放心下載負責科室醫(yī)療質量管理的協(xié)調、反饋、記錄等具體工作.科室質控小組職責如下：（1)建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結合本專業(yè)特點及發(fā)謝謝閱讀展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，謝謝閱讀責任落實到人,與績效工資掛鉤。對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查。（3)對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申謝謝閱讀對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。（5)根據醫(yī)院《醫(yī)療質量管理》通報內容，以及質控部門下發(fā)的各謝謝閱讀類整改通知單內容進行整改。(6）每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷謝謝閱讀書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自感謝閱讀查整改，并詳細記錄。（7）參加醫(yī)療質控會議,反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質量動精品文檔放心下載態(tài)，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助謝謝閱讀科主任督促落實。（8）精品文檔放心下載6療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。感謝閱讀定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。謝謝閱讀醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個感謝閱讀人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大.在質控過程中,特別要強調精品文檔放心下載對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。為此,對謝謝閱讀各級醫(yī)務人員的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查,申請單書寫規(guī)范.(5）具體用藥在病歷中有記載。（6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。建議?？凭驮\;b.謝謝閱讀請上級醫(yī)師診視;c。收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患精品文檔放心下載者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。(11）按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護。病房住院醫(yī)師(1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理.精品文檔放心下載（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告.（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時謝謝閱讀精品文檔放心下載（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。7小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功感謝閱讀能、血電解質、胸片和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、感謝閱讀轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等感謝閱讀（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定,嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染精品文檔放心下載病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。感謝閱讀病房主治醫(yī)師精品文檔放心下載要的指導。48謝謝閱讀體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據;②必要的鑒別診斷；精品文檔放心下載③治療原則；④診治中的注意事項。(3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病精品文檔放心下載情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關,謝謝閱讀并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或謝謝閱讀科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或謝謝閱讀院內會診.（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，精品文檔放心下載8按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記謝謝閱讀錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報。謝謝閱讀病房主任（副主任）醫(yī)師(1)組織制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。謝謝閱讀謝謝閱讀和診療常規(guī)。(3）對新入院普通病人要求72小時內進行首次查房;危重病人至少精品文檔放心下載每日查房1次；病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房1—2次。謝謝閱讀（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及謝謝閱讀其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診精品文檔放心下載病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療謝謝閱讀措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法.精品文檔放心下載（5)疑難病例及入院1感謝閱讀要時向醫(yī)務科申請院外會診。（6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。謝謝閱讀（7）組織術前和重要治療前病例討論,指導下級醫(yī)師做好術中、術精品文檔放心下載后醫(yī)療工作.重大手術和重要治療要親自參加.（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療.精品文檔放心下載（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷.基礎醫(yī)療質量管理精品文檔放心下載醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方感謝閱讀面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。感謝閱讀9感謝閱讀2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，謝謝閱讀做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線：辦公室、醫(yī)務科、護理部、院感科、門診部、藥感謝閱讀劑科、質控科、后勤科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，精品文檔放心下載堅持下送下收。4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人感謝閱讀感謝閱讀詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。環(huán)節(jié)質量管理：環(huán)節(jié)質量是質量管理重要環(huán)節(jié)之一.因此，必須按要求抓好:謝謝閱讀謝謝閱讀理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經常開展履職教育。感謝閱讀2、科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié),能及時發(fā)現及感謝閱讀糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅巍⒆o士長是科室質量管理負責人，精品文檔放心下載要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收謝謝閱讀治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全.⑸抓好急診急救工作,對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等精品文檔放心下載情況隨時抽查.⑹抓好值班制