2022婦科惡性腫瘤多學(xué)科診療中國專家共識(版)

2022婦科惡性腫瘤多學(xué)科診療中國專家共識(最全版) [摘要]近年來，隨著婦科惡性腫瘤綜合治療新策略的不斷涌現(xiàn)，以及生的方案解決患者的診療問題。多學(xué)科診療(MDT)可以使患者獲得最科學(xué)、最合理的診療，有利于改進(jìn)和完善現(xiàn)有的治療方式，從而提高醫(yī)療效率及質(zhì)量。基于MDT領(lǐng)域國內(nèi)外最新研究進(jìn)展及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)婦科腫瘤及相關(guān)領(lǐng)域的專家，針對婦科惡性腫瘤MDT運(yùn)行流程、監(jiān)測評估及質(zhì)量控制機(jī)制，制訂了《婦科惡性腫瘤多學(xué)科診療中國專家共識(2022年版)》，希望通過本共識，提高中國臨床工作者對于婦科惡性腫瘤MDT的認(rèn)識，以指導(dǎo)和規(guī)范MDT在婦科惡性腫瘤中的臨床運(yùn)用。 ；腫瘤；多學(xué)科綜合治療；共識癌及卵巢癌為常見的婦科惡性腫瘤，總體發(fā)病率呈上升趨勢[1]，其中宮頸癌發(fā)病率上升趨勢最為明顯，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率緊隨其后，并均呈現(xiàn)年些腫瘤即使處于晚期，通過放療或化療也能獲得長期控制，而有些腫瘤只患者的診療問題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，以及生殖腫瘤學(xué)和遺傳腫瘤理念的推進(jìn)，使患者有了更多的治療選擇[2-5]，從而使單維度的疾病治療，上升到全流程的醫(yī)療決策及健康管理方案的制訂。20世紀(jì)60年代，由梅奧診所提出多學(xué)科診療(MDT)，1995年Calman-Heine建議在英國腫瘤治療中心開展MDT，此后腫瘤MDT模式逐漸受到重視并應(yīng)用于臨床，目前已成為常規(guī)診療模式，歐美發(fā)達(dá)國家其他癌種MDT模式運(yùn)行結(jié)果顯示，MDT能顯著改善惡性腫瘤患者的預(yù)后，并提升患者治療的依從性和滿意度[6-11]。中國的腫瘤MDT模式也已有20余年的發(fā)展歷程，但至今尚未形成婦科惡性腫瘤MDT共識。MDT即通過固定時(shí)間和地點(diǎn)的會(huì)議，匯集各科室的最新發(fā)展動(dòng)態(tài)，結(jié)合制訂出科學(xué)、合理、規(guī)范的診療方案[12]。為進(jìn)一步推動(dòng)MDT在中國婦科惡性腫瘤診療中的運(yùn)用，規(guī)范MDT模式，中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員在廣泛征求意見和充分討論的基礎(chǔ)上，組織國內(nèi)婦科腫瘤及相關(guān)領(lǐng)域的專家制訂本共識，以明確婦科惡性腫瘤MDT的目的、責(zé)任和義務(wù)，確立MDT的組織架構(gòu)，制定相對統(tǒng)一的MDT運(yùn)行流程、監(jiān)測評估及質(zhì)量控制機(jī)制，以提高臨床醫(yī)師對MDT的認(rèn)知，促進(jìn)各學(xué)科間的相互協(xié)作，推動(dòng)MDT在婦科惡性腫瘤診療中的合理運(yùn)用[8,13-15]。2.1行政和臨床共同管理1.1主要目的[16-20]MDT為婦科腫瘤患者提供全流程的醫(yī)療決策和健康管理方案，包括明確診斷、針對疾病各階段制訂治療計(jì)劃、管理診療過程相關(guān)的并發(fā)癥、參與患者生育決策選擇及后續(xù)激素替代治療、健康生活指導(dǎo)，最終改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。同時(shí)，MDT將整合醫(yī)療資源，促進(jìn)臨床跨學(xué)科交流和融合，以及不同學(xué)科、不同醫(yī)院醫(yī)師之間的交流學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師的專業(yè)水平及學(xué)術(shù)水平，改善區(qū)域間的醫(yī)療水平不均衡局面。1.2責(zé)任和義務(wù)[16,21-22] (1)以患者為中心提供一站式醫(yī)療服務(wù)，充分考慮到患者個(gè)體差異、腫實(shí)用性、可追溯性和時(shí)效性，從而有效地提高婦科腫瘤患者的生存預(yù)期和生活質(zhì)量(QOL)，降低治療費(fèi)用。 成為區(qū)域性診療的人才培養(yǎng)基地。開展高質(zhì)量的臨床及轉(zhuǎn)化研究，成為各學(xué)科的新技術(shù)交流及學(xué)術(shù)推廣平臺。 (3)參與全國性的MDT網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)模式的構(gòu)建，與國際先進(jìn)診治服務(wù)及模式接軌，并將高水平的診治服務(wù)落實(shí)到本地化的實(shí)施層面。建議MDT在有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)院(如三甲醫(yī)院)或婦科惡性腫瘤診療中心實(shí)施，由各醫(yī)院醫(yī)療行政主管部門和指定的MDT主席共同管理。2.2MDT的運(yùn)行制度建議由醫(yī)院層面確立，腫瘤MDT管理制度作為醫(yī)院常規(guī)醫(yī)療管理制度之一，建議醫(yī)療行政管理部門予以協(xié)助和支持。2.3MDT運(yùn)行中的質(zhì)量管理建議由首席專家制定單病種MDT質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，行政部門考核及管理MDT執(zhí)行的關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)。3.MDT團(tuán)隊(duì)的組織建設(shè)[19,23]caDTC外科治療的總體目標(biāo)是保持極低的疾病特異性死亡率，降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。3.1MDT組織構(gòu)架MDT團(tuán)隊(duì)由MDT主席、首席專家、MDT成員及協(xié)調(diào)員組成，MDT成外科(腹部、泌尿或胸部外科)、影像診斷科(放射科、超聲影像科)、病理科及臨床藥劑科等。擴(kuò)展成員即特殊病例需要邀請的相關(guān)專業(yè)人員 (包括但不僅限于本單位)，包括麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科，介入治療科、生殖內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、臨床研究機(jī)構(gòu)、倫理機(jī)構(gòu)、遺傳學(xué)咨詢專家團(tuán)隊(duì)、生物信息分析專家團(tuán)隊(duì)，以及護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)、心理、中醫(yī)等學(xué)科。3.2MDT團(tuán)隊(duì)成員基本要求[16,24] (1)核心團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備副主任醫(yī)師及以上資格，具備團(tuán)隊(duì)精神，尊重同行發(fā)言，善于合作、學(xué)習(xí)，能夠及時(shí)掌握本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和診療指南，在臨床及科研方面擁有較高水準(zhǔn)。 (2)如果相應(yīng)學(xué)科尚不具備以上級別醫(yī)師或人力資源有限時(shí)，應(yīng)推薦本學(xué)科的高年資主治醫(yī)師暫行替代，并督促相應(yīng)學(xué)科落實(shí)核心團(tuán)隊(duì)成員的培3.3MDT團(tuán)隊(duì)的成員職責(zé)[4,18，25-30] (1)MDT主席：一般由主任醫(yī)師擔(dān)任，擁有婦科腫瘤領(lǐng)域豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，具備組織能力、協(xié)調(diào)溝通能力和爭議處理能力?？捎啥嗝仙鲜鰲l保障會(huì)議順利進(jìn)行；②分配會(huì)議任務(wù)，確保每個(gè)病例被充分和及時(shí)討論；③把控全局，合理控制病例討論時(shí)間，對于有爭議問題給予總結(jié)和處理，掌握討論方向，避免偏題，確保以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)、以患者為中心的最優(yōu)化MDT方案；④治療方案產(chǎn)生后，明確落實(shí)執(zhí)行人員；⑤對MDT會(huì)議討論進(jìn)行總結(jié)。④ (2)首席專家：由同行認(rèn)可的婦科腫瘤權(quán)威專家擔(dān)任單病種首席專家，首席專家可同時(shí)擔(dān)任MDT主席。具體職責(zé)包括：①負(fù)責(zé)MDT團(tuán)隊(duì)的組建和管理，規(guī)劃MDT目標(biāo)、制度和規(guī)范等；②確保MDT確定的診療方案的科學(xué)性和可行性，審核醫(yī)療記錄并簽名負(fù)責(zé)；③促進(jìn)MDT成員的培訓(xùn)、交流，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)不斷提高M(jìn)DT診治的水平；④負(fù)責(zé)MDT的質(zhì)控和MDT決策的執(zhí)行；⑤對MDT團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和資源分配提出必要的規(guī)劃， (3)MDT成員：由首席專家確定MDT討論專家成員，專家成員應(yīng)當(dāng)具備團(tuán)隊(duì)精神，有良好的婦科腫瘤及相關(guān)學(xué)科診治基礎(chǔ)，能夠及時(shí)掌握本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和診療指南，并熱心從事該項(xiàng)工作。討論專家職責(zé)：①核心成員應(yīng)相對固定并按時(shí)參加MDT會(huì)議，擴(kuò)展成員根據(jù)需求參加MDT議，如日程沖突，應(yīng)指定本科室相應(yīng)專家參與討論；②MDT參與成員本專業(yè)領(lǐng)域的觀點(diǎn)，并達(dá)成共識。各科專家需負(fù)責(zé)對自己提交討論的患者作出最終的解釋，并安排患者的下一步處理，同時(shí)需審核醫(yī)療記錄，簽名 (4)MDT協(xié)調(diào)員包括會(huì)議秘書和記錄員。MDT秘書一般由從事婦科腫瘤診治的高年資住院醫(yī)師或低年資的主治醫(yī)師擔(dān)任。具體負(fù)責(zé)：①協(xié)助主席(或首席專家)進(jìn)行MDT的全程操作；②統(tǒng)一受理各專家推薦的患者預(yù)約，審核并整理需討論的病例，安排討論順序；③通知MDT成員會(huì)診的時(shí)間地點(diǎn)、注意事項(xiàng)等，協(xié)調(diào)各專家的出勤，督促每位到會(huì)人員簽名；布置會(huì)議室，準(zhǔn)備會(huì)議用品，協(xié)調(diào)解決會(huì)議過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)情MDT方案的落實(shí)情況和執(zhí)行效果，并定期向MDT納總結(jié)和分享。MDT記錄員負(fù)責(zé)對MDT會(huì)診全程記錄，包括：①討論專家的發(fā)言和最終建議；②打印最終討論意見并提交專家審核確認(rèn)；③負(fù)責(zé)整理記錄資料，匯總MDT病例臨床資3.4基礎(chǔ)設(shè)施的配置 (1)工作場地：建議設(shè)立在相對固定的獨(dú)立空間，足夠?qū)挸?，確保便于各科醫(yī)師近距離討論。 (2)技術(shù)和設(shè)備：建議會(huì)議室配備可連接醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的電腦和高清投影設(shè)4.MDT的組織及實(shí)施4.1MDT會(huì)議時(shí)間安排及患者納入標(biāo)準(zhǔn)4.1.1MDT會(huì)議時(shí)間安排MDT會(huì)議應(yīng)安排在醫(yī)師的工作時(shí)間內(nèi)定期舉行，建議MDT頻率為每周1次或每2周1次，盡可能避免與核心成員的其他必須參加的臨床工作時(shí)間沖突。4.1.2MDT患者納入標(biāo)準(zhǔn)[28-29，31]建議已確診并考慮進(jìn)行治療的婦科惡性腫瘤患者均納入MDT討論，特別建議以下類型患者必須納入MDT：①尚未明確診斷，但可能從早期診斷中獲益的患者；②因病情復(fù)雜導(dǎo)致治療存在較大分歧的患者，如多次治療無效、可供選擇的方案有限；③同時(shí)存在兩種及兩種以上不同類型腫瘤，或轉(zhuǎn)移性癌等病情復(fù)雜疑難的患者；④出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，合并癥和并發(fā)癥多，需要多學(xué)科參與診治的患者；⑤臨床少見疑難病例和特殊病例，如特殊病理學(xué)類型、遺傳性婦科腫瘤綜合征、要求保留生育功能的患者等。4.2MDT的標(biāo)準(zhǔn)化流程(圖1、2)[30,32]4.2.1MDT會(huì)議前準(zhǔn)備[25] (1)預(yù)約：門診或住院患者的基本資料分別由門診或管床醫(yī)師收集整理，完成必要的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理學(xué)等檢查。至少提前1d經(jīng)由高年資主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師提交MDT申請表，報(bào)請MDT秘書統(tǒng)一安排。 (2)病例篩選：秘書將收到的病例資料匯總并進(jìn)行進(jìn)一步整理，確保核心資料的準(zhǔn)確性及完整性，經(jīng)MDT主席審閱后確定最終討論病例，進(jìn)一步移交至行政管理部門，未被接受的病例由秘書逐一通知并告知原因。 (3)準(zhǔn)備：行政管理部門或MDT秘書將當(dāng)次MDT討論的時(shí)間安排、場地及病例資料等基本信息，通知并邀請MDT專家成員參與MDT會(huì)議，MDT專家成員應(yīng)提前做好充分準(zhǔn)備，保證MDT質(zhì)量。4.2.2MDT會(huì)議的流程及討論路線 (1)MDT會(huì)議的流程[17，19，29，33]：①M(fèi)DT主席及首席專家發(fā)言，MDTMDT強(qiáng)調(diào)此次會(huì)議的宗旨，介紹參會(huì)人員、科室、病例討論順序、時(shí)長及會(huì)議秩序等。②病例展示，原則上，門診患者由提交討論的醫(yī)師匯報(bào)病情，住院患者由管床醫(yī)師匯報(bào)病情，并明確提出本次MDT討論的問題和目的。③影像學(xué)和病理學(xué)分析，影像科及病理科專家分別分析患者的影像學(xué)及病理學(xué)資料，解答臨床各科醫(yī)師的疑問。④專家討論，在MDT主席及首席專家的主持下，由相關(guān)專科的專家針對管床醫(yī)師提出的問題一一進(jìn)行討論，提出自己的診斷和治療策略，綜合專家的共識意見，由MDT首席專家最終確定個(gè)體化治療方案，交由相關(guān)的?？凭唧w實(shí)施。⑤會(huì)議記錄，記錄員記錄會(huì)議討論的內(nèi)容并整理歸納，由各科專家審核后交由秘書統(tǒng)一保管，合并所在醫(yī)院的病歷格式存檔(附錄1)。 (2)MDT的討論路線[30]：①診斷及鑒別診斷，討論重點(diǎn)涉及腫瘤侵犯范圍、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及進(jìn)行精準(zhǔn)的分期，如未明確病理學(xué)診斷或分期檢查，需對進(jìn)一步的檢查、取材及診斷給予建議，以期獲得準(zhǔn)確的分期和病理學(xué)診斷。②治療方案，各種治療手段對該患者的適應(yīng)證、禁忌證、預(yù)期療效、可能的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者情況，根據(jù)指南推薦選擇合適的治療模式和最優(yōu)的診療方案。③康復(fù)隨訪，利用腫瘤標(biāo)志物、CT、造影、超聲、細(xì)胞學(xué)檢查等方法進(jìn)行密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，以便采取有效的補(bǔ)救治療，隨訪頻率應(yīng)該平衡醫(yī)療費(fèi)用、患者接受檢查的焦慮程度和等待結(jié)果的時(shí)間等因素。圖1線下MDT會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)流程圖2線上MDT會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)流程4.2.3MDT討論需要明確的問題 MDT4-35]：①無論初次治療還是既往治療過的患者，是否能夠明確診斷，是否增加排除性診斷所需的進(jìn)一步檢驗(yàn)和檢查，術(shù)后罕見病理學(xué)類型和分期的確定；②初次治療選擇是直接行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)還是新輔助化療；③新輔助化療的療效評估及間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)；④選擇手術(shù)途徑、評估術(shù)中可能需要進(jìn)行聯(lián)合切除的器官、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可行性，術(shù)后特殊輔助治療的選擇及安全性等；⑤對于特殊人群，如合并妊娠期患者，需要與產(chǎn)科及婦科內(nèi)分泌專家共同討論終止妊娠或分娩方式、終止妊娠后腫瘤系統(tǒng)治療的銜接及激素替代治療等相關(guān)問題；⑥基因檢測結(jié)果的解讀及相關(guān)臨床決策；⑦復(fù)發(fā)性卵巢癌的分類、定位需更改治療方案；⑧復(fù)雜合并癥或并發(fā)癥的處理，嚴(yán)重不良反應(yīng)的識別和治療。 (2)宮頸癌MDT需要明確的問題[36-38]：①是否能夠明確診斷，確定分期；②少見病理學(xué)類型是否需要補(bǔ)充特殊分子生物學(xué)標(biāo)志物的檢測；③對早期宮頸癌患者，需評估手術(shù)治療與放療的利弊，明確能否實(shí)施手術(shù)治療；④對于擬保留生育功能的早期宮頸癌患者，需與生殖醫(yī)學(xué)專家討論保留生育功能的可能性(包括凍卵、人工輔助生殖技術(shù)的可行性)；⑤對于合并妊娠者，需與產(chǎn)科醫(yī)師討論腫瘤治療對胎兒生長發(fā)育的影響，終止妊娠的時(shí)機(jī)及分娩方式等；⑥對晚期宮頸癌患者是選擇根治性放療還是姑息性放療，放療技術(shù)的選擇，內(nèi)照射與外照射如何銜接，ⅣB期患者放療與全身系統(tǒng)性治療如何銜接；⑦放療敏感性的評估；⑧復(fù)發(fā)患者再程放療的意義及技術(shù)的選擇；⑨對于特殊類型宮頸癌，如胃型腺癌患者，應(yīng)與腫瘤遺傳學(xué)專家討論是否存在遺傳性腫瘤綜合征的可能性。 (3)子宮內(nèi)膜癌MDT需要明確的問題[39-40]：①影像學(xué)檢查擬診斷為子宮內(nèi)膜癌，需明確是否行宮腔鏡分段診刮或穿刺活檢，是否需進(jìn)一步影像學(xué)檢查等，以期獲得準(zhǔn)確的分期和病理學(xué)診斷；②是否實(shí)施手術(shù)治療，手術(shù)方式，手術(shù)路徑，術(shù)后是否需要輔助治療；③根據(jù)分子分型和基因檢測結(jié)果，確定個(gè)體化治療方案；④對于擬保留生育功能的早期患者，與生殖醫(yī)學(xué)專家討論保留生育功能的可能性(包括凍卵、人工輔助生殖技術(shù)的可行性)，以及腫瘤治療與自然妊娠或人工輔助生殖技術(shù)的時(shí)間銜接等問題，與腫瘤遺傳學(xué)專家討論是否存在林奇綜合征等遺傳性婦科腫瘤綜合征的可能性；⑤對晚期及復(fù)發(fā)患者放療與系統(tǒng)性治療如何選擇及銜接，放療技術(shù)如何選擇。 (4)決策方案的制訂[29]：綜合MDT的共識意見，由MDT首席專家最終確定合理的個(gè)體化治療方案，并交由相關(guān)?？凭唧w實(shí)施。臨床決策制定需符合如下標(biāo)準(zhǔn)：①方案的制訂需有證據(jù)支持，具體可參考國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)制訂的指南與共識；②通常需選擇標(biāo)準(zhǔn)診治方案，在特殊情況下，因診療條件的限制，需有足夠理由選擇其他非標(biāo)準(zhǔn)治療方案作為替代，并應(yīng)將實(shí)際情況記錄在案。③建議推薦兩種及以上的治療方案或可替代方取得明確的知情同意并簽字后方可執(zhí)行。④了解所有當(dāng)前正在進(jìn)行的臨請相關(guān)臨床試驗(yàn)的協(xié)作者或研究者參加MDT會(huì)議。4.2.4MDT會(huì)議后的工作 (1)患者及家屬會(huì)談：會(huì)議結(jié)束后由MDT發(fā)起科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者和家屬說明MDT的意見。 (2)方案實(shí)施及修訂：管床醫(yī)師在獲得患者及家屬的明確知情同意后，嚴(yán)格執(zhí)行治療計(jì)劃，期間如出現(xiàn)治療效果不佳、疾病進(jìn)展、2級以上不良反應(yīng)時(shí)，需重新評估是否需要再次進(jìn)行MDT討論，并及時(shí)更新治療方案，以上情況均需記錄于MDT情況表中。 (3)隨訪跟蹤[41-42]：定期組織專人對患者進(jìn)行隨訪。根據(jù)患者病情變化和診治需求，開展MDT患者健康教育活動(dòng)。對每例MDT患者需建立分析和總結(jié)，