急性冠脈綜合征心律失常的發(fā)生機制

冠心病至今仍是全球性致殘(zhìcán)和致死的首位疾病，ACS是冠心病的急危重癥，常威脅著患者的生命。ACS導致的死亡大部分發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1～2h之內，通常原因為心室顫動。原發(fā)性室顫在ACS前4h發(fā)生率最高（3%～5%），約占全部室顫的60%，12h內約占全部室顫的80%。第二頁，共二十二頁。2007（GRACE）對ACS合并持續(xù)性室速和室顫的發(fā)生率和預后(yùhòu)等作了詳細的研究。55%室顫發(fā)生在2天內，然而NSTEMI和UA患者的室顫多發(fā)生在晚期。VA發(fā)生時間與住院死亡率關系：如果室顫發(fā)生在2d內，死亡率53%，而室顫發(fā)生在2d后，死亡率明顯增高至81%第三頁，共二十二頁。ACS伴發(fā)室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的分期I.早期(zǎoqī)室性心律失常II.再灌注性心律失常III.亞急性期室性心律失常IV.慢性期室性心律失常第四頁，共二十二頁。I.早期(zǎoqī)室性心律失常定義：AMI后30分鐘內發(fā)生的室性心律失常特征：快，多，短，易，可逆轉I期又分兩個時段：Ia期：急性缺血后2-10分鐘（折返）Ib期：急性缺血后10-30分鐘（浦肯野纖維自律性升高，觸發(fā)(chùfā)活動）第五頁，共二十二頁。第六頁，共二十二頁。II.再灌注(guànzhù)性心律失常定義：ACS發(fā)生后，冠脈內血栓或栓子自發(fā)性溶解，或治療后栓塞消除，以及冠脈痙攣緩解再通后，心肌出現(xiàn)再灌注時發(fā)生的心律失常(xīnlǜshīchánɡ)稱為再灌注性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)。時間：閉塞5~30min左右時再灌注性室顫的發(fā)生率最高。冠脈閉塞6h后再灌注性室顫幾乎不再出現(xiàn)。機制：微折返第七頁，共二十二頁。III.亞急性期室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)1.時間(shíjiān)：多發(fā)生在冠脈閉塞后的6~72h（峰值時間(shíjiān)為12~24h）。2.特點：①冠脈閉塞后6~10h開始出現(xiàn)②持續(xù)時間長，可達5~6d或更長③以自律性心律失常為主，如加速性室性自搏性心律、室早等，室顫發(fā)生較少第八頁，共二十二頁。IV.慢性期室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)時間：心肌梗死恢復期機制：梗死邊緣區(qū)復極不均(bùjūn)一，瘢痕，室壁瘤（觸發(fā)活動，折返）第九頁，共二十二頁。ACS伴發(fā)心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的機制心肌缺血觸發(fā)心律失常的原因：ATP的耗竭，酸中毒，細胞外鉀堆積，細胞內鈣和鈉離子堆積，細胞與細胞間脫偶聯(lián)，氧自由基的產(chǎn)生，凝血酶的釋放，兒茶酚胺的局部和系統(tǒng)性釋放，興奮性的降低，動作電位時程的縮短(suōduǎn)等。將重點側重于啟動和維持缺血性室顫的關鍵因素至關重要。第十頁，共二十二頁。1.高血鉀1.內向整流的鉀電流(diànliú)和外向整流的鈣電流(diànliú)構成動作電位的2相和3相；第十一頁，共二十二頁。缺血區(qū)K+在停止灌流15s開始聚集，5-15min達到平臺期；高鉀的后果：靜息(jìnɡxī)膜電位的減小備用鈉通道的減低動作電位時程縮短傳導減慢和阻滯為損傷電流流動創(chuàng)造條件碎裂波增加第十二頁，共二十二頁。急性(jíxìng)心肌梗塞超急性(jíxìng)期的高鉀心電圖Ia期心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的機制第十三頁，共二十二頁。2.內源性兒茶酚胺劇增(jùzēnɡ)1.急性缺血（10min）內的早期，中樞神經(jīng)介導的兒茶酚胺釋放增多，但濃度維持在正常值的5倍以內，屬于生理性范圍內。2.缺血30min內發(fā)生局部代謝性釋放，使體內去甲(qùjiǎ)腎上腺素的濃度在高達正常值的100倍~1000倍。3.浦肯野纖維自律性升高正常心室肌細胞的早后除極及遲后除極Ib期心律失常(xīnlǜshīchánɡ)機制第十四頁，共二十二頁。3.心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后電重塑1.心外膜邊緣帶（epicardialborderzone,EBZ）是心肌梗死后1周室速/室顫發(fā)生(fāshēng)的起源點2.EBZ區(qū)L型內向鈣電流峰值降低，增加不應期離散度3.快鈉電流密度降低失活后恢復緩慢,因此不應期延長,容易產(chǎn)生心肌興奮性和傳導性異?；虺霈F(xiàn)復極后不應期、單向傳導阻滯4.外向鉀電流Iks受體下調，動作電位時程延長離子通道的重構是慢性期心肌細胞電重構的基礎(jīchǔ)第十五頁，共二十二頁。4.神經(jīng)(shénjīng)重塑心臟(xīnzàng)的神經(jīng)支配：交感，副交感神經(jīng)分布：交感神經(jīng)廣泛分布在心外膜表層,并伴隨冠脈進入心肌內部,沿心肌細胞的長軸定向分布,最后終止在心內膜。交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)分布的特征明顯不同:迷走神經(jīng)末梢在竇房結和房室結分布最多,心室分布較少,因此其作用的強弱存在明顯的部位依賴性,而交感神經(jīng)分布的差異小,相對均勻第十六頁，共二十二頁。交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)缺血性損傷1.交感神經(jīng)缺血性損傷：交感神經(jīng)對缺血敏感易發(fā)生缺血性損傷損傷后修復活躍2.交感神經(jīng)的新生瓦氏變性神經(jīng)新生3.新生的速度(sùdù)：開始慢，3天后恒速可持續(xù)30個月第十七頁，共二十二頁。交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)的功能重構①交感神經(jīng)的芽生現(xiàn)象明顯強于迷走神經(jīng)的芽生；②交感神經(jīng)高支配現(xiàn)象出現(xiàn)時,其所支配的心肌組織對兒茶酚胺的敏感性也將增強;③交感神經(jīng)高支配現(xiàn)象存在不對稱性,即左側交感神經(jīng)高支配現(xiàn)象發(fā)生時,QTc間期增加更明顯,2相折返引起的室速及心臟性猝死更加高發(fā)。心肌損傷后神經(jīng)(shénjīng)重塑導致交感神經(jīng)(shénjīng)的不均勻分布，出現(xiàn)受損部位的去神經(jīng)(shénjīng)支配和鄰近部位的神經(jīng)(shénjīng)高支配。區(qū)域性交感神經(jīng)的新生與高支配是心肌梗死后室(hòushì)性心律失常高發(fā)的重要機制第十八頁，共二十二頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后交感神經(jīng)重塑與心律失常Β腎上腺素受體激動可通過L型鈣電流（Ica）、鉀通道（Iks）以及氯離子通道來增加離子電流。Iks的增加可縮短APD，Ica的增加延長APD。正常時刺激交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)縮短APD，降低不應期離散度。心肌梗死后Iks下調，交感神經(jīng)刺激不出現(xiàn)APD的縮短，有時卻出現(xiàn)反常的QT間期延長，誘發(fā)TDP。第十九頁，共二十二頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后交感神經(jīng)重塑與心律失常交感神經(jīng)刺激時心外膜和心內膜殘余的Iks顯著增強，誘發(fā)(yòufā)二相折返。第二十頁，共二十二頁。謝謝(xièxie)第二十一頁，共二十二頁。內容(nèiróng)總結急性(jíxìng)冠脈綜合征心律失常的機制。2007（GRACE）對ACS合并持續(xù)性室速和室顫的發(fā)生率和預后