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河南省中小學(xué)生健康檢查表編號： 學(xué)校名稱:班級:建表日期:年月日學(xué)生姓名:性別:民族:出生日期:年一月—日年齡:家庭住址: .既往重要病史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)：其他(病名)：既往疾病診斷日期：年月日檢查項目體檢日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日形體指標(biāo)身高(cm)體重(kg)醫(yī)生簽名機能血壓(mmhg)醫(yī)生簽名內(nèi)科常規(guī)心月市肝脾醫(yī)生簽名眼科視力右左沙眼結(jié)膜炎醫(yī)生簽名口腔踽齒111111111111牙周醫(yī)生簽名檢查項目檢查日期年月日年月日年月日年月日年月曰年月日外科頭部頸部胸部脊柱四肢皮膚淋巴結(jié)醫(yī)生簽名實驗室檢查結(jié)核菌素實驗*谷丙轉(zhuǎn)氨酶**膽紅素**醫(yī)生簽名其它肺活量檢查結(jié)論正常需復(fù)查項目病名主檢醫(yī)師簽名注：①“既往重要病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處畫“J”號，地方病應(yīng)注上病名。“其他”欄亦填上病名，并應(yīng)說明診斷時間。②在“檢查項目”欄各項中必須填寫檢查結(jié)果，檢查結(jié)果無陽性發(fā)現(xiàn)者可填“/"，發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)

果者可填寫病名或陽性體征。形態(tài)機能、視力、蹣齒、實驗室檢查等項，記錄具體數(shù)據(jù)。③“*”入學(xué)新生必檢項目；“**”寄宿制新生入學(xué)時增加檢查項目、其他寄宿制學(xué)生必要時

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