膽囊結石成因和治療進展

關于膽囊結石成因和治療進展第1頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第2頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月肝膽圖第3頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病率10%

患者超1億第4頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學特點：40~50歲多見肥胖者多見女性多見（男：女=1:2）第5頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學特點

生活水平，發(fā)病率長期口服避孕藥者發(fā)病率絕經后婦女發(fā)病率第6頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊結石種類70%為膽固醇結石第7頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽色素結石第8頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月結石成因復雜先天因素后天因素飲食因素代謝因素肝因素膽囊自身因素疾病因素藥物因素醫(yī)源性內分泌因素第9頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食與結石精制碳化合物高膽固醇飲食蔬菜纖維低蛋白飲食膽固醇石膽色素石第10頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽固醇結石形成三步驟

過飽和結晶析出聚集成石（需其他因素參與）第11頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月其他因素功能細菌羅.阿氏竇免疫功能第12頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽固醇結石形成有關因素膽固醇過飽和成核因子膽囊功能（CCK或CCK受體缺乏）細菌免疫球蛋白第13頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌與膽固醇石很多膽固醇石中找到細菌細菌產生水解酶催化類脂成分水解形成鈣沉淀細菌本身是膽固醇結晶聚積的基質細菌改變人體免疫與代謝狀態(tài)影響膽囊功能第14頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽色素結石黑色色素石棕色色素石第15頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素+鈣2＋=膽紅素鈣結石（膽色素石）膽紅素×鈣離子=離子濃度積（IP）IP>溶度積常數(shù)(k’sp)沉淀形成IP<k’sp沉淀溶解第16頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽色素石相關物質膽紅素高鈣高膽汁酸鹽低糖蛋白（基質）自由基第17頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月機理膽紅素、鈣任一種都使IP都可沉淀形成肝汁酸鹽可與膽紅素結合又可與鈣2＋結合從而降低鈣2＋與膽紅素離子濃度IP膽紅素溶解糖蛋白包囊膽紅素鈣難溶的結石第18頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌與膽紅素結石關系細菌造成膽道感染細菌產生水解酶（B-葡萄糖醛酸苷酶）使直接膽紅素轉為間接膽紅素間接膽紅素的羥基與Ca2＋結合成石第19頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病與膽囊結石肝硬化糖尿病

（高血糖增加膽汁膽固醇飽和度）高血脂癥胃腸外營養(yǎng)胃腸改道術后末端回腸切除-膽汁酸長期藥物服用創(chuàng)傷第20頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊自身因素

膽囊功能

（cck受體受損、缺乏）

羅阿氏竇-與腺肌增生第21頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月粘膜層結石（×10）平滑肌層結石（×10）第23頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月產生結石的原因是什么？不同的個體，原因不同。先天、后天，肝、膽，生活習慣、飲食結構，其他疾病…第24頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療

膽囊結石傳統(tǒng)的治療方法第25頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月近年來膽囊結石治療進展膽囊結石的治療就膽囊切除一種方法嗎？

？第26頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月“膽囊結石的外科治療方法就只有膽囊切除一種嗎？”近年來膽囊結石治療進展第27頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月近年來膽囊結石治療進展第28頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月保膽手術的理由膽囊是人體有用的器官，只要它還有功能就應該允許其存在（治病救膽）維護人體器官的完整與功能存在是醫(yī)生必須堅持的信念保持體內器官的完整是每個患者的愿望但近年來膽囊被“濫切”的現(xiàn)象嚴重近年保膽研究有了較大進展，復發(fā)率降低。實踐證明有的膽囊取石或摘息肉術后其功能可以較長時間保存下來保膽的并發(fā)癥與副作用比LC少，是真正意義上的微創(chuàng)第29頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月2007年12月全國首屆保膽會議第30頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月院士題詞第33頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月2007年12月全國首屆保膽會議第34頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月近年來膽囊結石治療進展全國內鏡醫(yī)師協(xié)會全國保膽委員會成立全國保膽手術、保膽熱潮已經到來第36頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月有的膽囊可保留

有的膽囊需切除第38頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴格病例選擇

保留膽囊的手術有嚴格的適應證！保膽的醫(yī)生也切膽！第39頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月哪些患者適合施行保留膽囊手術？第40頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月保留膽囊手術適應證與手術術式的選擇第41頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月這些膽囊可保留沒癥狀或癥狀輕的功能好的、膽囊壁薄的成因明顯且有可能糾正的第42頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月這些膽囊需要切除

壁厚的

（炎癥、壁間結石取不凈、癌變、腺肌增生）無功能的癥狀明顯的第43頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月術前淘汰

沒功能、惡變、未排除惡性病變、先天畸形、糖尿病患者、急性炎癥、肝功能障礙、“數(shù)代同堂”的多發(fā)結石第44頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證沒有或功能不良的膽囊未排除惡性病變膽囊管或膽總管阻塞畸形膽囊胃腸改道后糖尿病與肝功能不良者慎重第45頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月保膽手術術式

主要有三種小切口法腹腔鏡輔助小切口法完全腹腔鏡法第46頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第47頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第48頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第49頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第50頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月近年來膽囊結石治療進展現(xiàn)代保膽研究與技術的進步保膽取石效果提高復發(fā)率低（7%）第51頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月預防

飲食平衡（精制食物、高膽固醇食物可致結石）

蔬菜、水果、植物油、蛋白質飲食習慣（早餐）排便習慣第52頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月預防

運動

促進膽囊排空

減肥

治療相關疾病第53頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月堅持長期追蹤、個體化生活飲食指導和護膽防石處理才能保膽。取石只是治標第54頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月出院醫(yī)囑護膽處方生活規(guī)律，天天吃早餐增加運動，飲食平衡，控制體重（常鍛煉腹式呼吸）多吃蔬果（常吃堅果）不戒葷油，但要減少動物脂肪和高膽固醇食物攝入（可早一個煎雞蛋，晚一杯牛奶）繼續(xù)治療相關疾病（膽道炎癥、肝功異常、便秘、高血脂、高血糖）與醫(yī)生保持長期聯(lián)系，接受預防復發(fā)的指導必要時藥物利膽祛泥防石第55頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第56頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月謝謝第57頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第58頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月基因ADCB11基因純合子缺陷導致膽汁鹽分泌終止ABCG5和ABCG8表達限制膽囊上皮對膽固醇的重吸收低密度脂蛋白受體（LDCR）基因是結石基因族成員第3、9染色體連鎖點D3S1266、D9S168是膽石致病基因連鎖點第59頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫功能與膽固醇結石IgA、IgM增高可致膽汁含磷脂微泡聚合成核產生膽固醇結石第60頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽汁酸磷脂膽固醇第61頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月防石措施增加膽汁酸鹽防石減少膽紅素減少鈣離子第62頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月遺傳因素

膽石癥家族史者結石發(fā)病率高1倍第63頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌移位的三大原因腸道細菌過多（便秘）腸粘膜屏障損害（腸炎）機體免疫功能低第64頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素結石形成相關因素膽紅素Ca2＋細菌糖蛋白自由基膽汁酸第65頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月碩士研究生沈磊導師劉衍民教授膽囊壁結石保膽手術價值的初步探討

ApreliminarystudyonthevalueofEndoscopicGallbladder-preservingCholecystolithotomyforintramuralgallstones第66頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月原創(chuàng)聲明

本人鄭重聲明：所呈交的學位論文，是在恩師劉衍民教授的指導下，獨立進行研究工作所取得的成果，文中依法引用他人成果，對本文的研究作出重要貢獻的個人和集體，均已在文中作出明確標注或得到許可。論文內容未包含法律意義上已屬于他人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他學位申請的論文或成果。第67頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月背景超聲結果第68頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月背景病理報告只描述慢性膽囊炎、膽囊結石第69頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月近年來膽囊結石治療進展全國首屆保膽會議召開第二屆全國保膽學術會議將于09.07.22在北京召開第70頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月手術照片第71頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月內鏡保膽手術所見腔內結石壁內結石第72頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月專家強調保膽取石手術要求與取凈標準“粘膜下結石”膽囊腔內結石

取凈第73頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月所謂“粘膜下結石”其實為膽囊壁結石的一部分“粘膜下結石”第74頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊壁結石如何形成對膽囊的影響臨床意義能否取凈第75頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月本研究目的回答臨床上遇到的問題。探討為此類患者施行保留膽囊手術的價值。第76頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月研究的方法第二部分膽囊壁結石保膽取石的臨床研究第一部分膽囊壁結石的病理學研究第77頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第一部分膽囊壁結石的病理學研究了解膽囊壁結石分布的特點研究膽囊壁結石的組織病理學特征探討膽囊壁結石的成因以及取凈結石的可能性目的第78頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第一部分膽囊壁結石的病理學研究從2007.1-2009.1膽囊切除912例標本的病理切片中找出全部膽囊壁結石。重點觀察膽囊壁就誒是的分布、大小以及結石周圍的組織學特征。方法第79頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第一部分膽囊壁結石的病理學研究

應用OLYPUSCX31偏光顯微鏡，分別在5×以及10×倍鏡下觀察。應用顯微鏡攝像頭拍下切片中膽囊壁結石的圖像。觀察方法第80頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第一部分膽囊壁結石的病理學研究使用明美圖像處理軟件Version1.2以及SPOTVersion4.0.2軟件測量結石的直徑（μm）與面積（μm2）。圖像處理第81頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第一部分膽囊壁結石的病理學研究使用SPSS11.0軟件進行對測量數(shù)據進行分析應用兩樣本方差齊性檢驗（α=0.1）以及t檢驗（α=0.05）。數(shù)據分析第82頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊壁結石的分布情況以及平均直徑、面積

結石的位置數(shù)目(顆)比率(%)平均直徑x±d（μm）平均面積x±d（μm2）粘膜層57%1190±177669676±324378肌層1623%1616±9612159581±3131958漿膜層5070%1758±10362561524.86±3487916合計71100%1586.380±9332054658±3043338應用SSPS11.0統(tǒng)計軟件對中的測量數(shù)據進行處理兩樣本的方差齊性分析（α=0.5）以及兩樣本t檢驗（α=0.05）第83頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月結果發(fā)現(xiàn)膽囊壁結石共71顆，3.51%（32/912）粘膜層結石

5顆(7%)

漿膜層結石

50顆(70%)平滑肌層結石16顆（23%）第84頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一部分膽囊壁結石的病理學研究漿膜層結石（×10）第85頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊壁內結石都被擴張的都樣結構包繞結石周圍平滑肌增生膽囊壁增厚竇上皮為排列整齊的粘膜上皮未發(fā)現(xiàn)異型性部分切片可觀察到竇樣結構與膽囊腔相通

第一部分膽囊壁結石的病理學研究顯微鏡下可見：第86頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第87頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一部分膽囊壁結石的病理學研究含有結石的羅-阿氏竇與膽囊腔的開口(×10)竇上皮細胞為排列整齊的粘膜上皮(×10)第88頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第二部分膽囊壁結石保膽手術的臨床研究第89頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第二部分膽囊壁結石保膽手術的臨床研究探討膽囊壁就誒是多病人及其膽囊功能的影響探討保留此類膽囊的臨床價值目的：第90頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第二部分膽囊壁結石保膽手術的臨床研究參加保膽取石手術，了解保膽取石過程.從108例保膽取石患者資料中找出膽囊壁結石患者資料并對其進行回顧性分析.追蹤術后癥狀，復查B超以及膽囊收縮功能.方法第91頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第92頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第二部分膽囊壁結石保膽手術的臨床研究取出腔內結石以及壁內結石的過程第93頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月結果術中發(fā)現(xiàn)膽囊壁結石10例（9.26%）

術后全部癥狀改善，收縮功能良好，但術前收縮功能欠佳者分別于膽囊壁以及膽囊腔內出現(xiàn)沉積物

8例伴腔內結石，

2例無腔內結石，其中1例伴有膽囊頸部息肉80%（8/10）患者術前有不同程度的右上腹疼痛全部患者均有膽囊收縮功能8例收縮功能良好

2例收縮功能欠佳（均有臨床癥狀）第94頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月討論1842年，ROKITANSKY首次記錄了膽囊壁內的竇樣現(xiàn)象。1927年，Halpert把膽囊粘膜層侵入或貫穿平滑肌層形成的結構稱為羅-阿氏竇（RokitanskyAschoffsinuses）。膽囊壁結石都被羅-阿氏竇所包繞，證明其形成與羅-阿氏竇有密切關系。一、關于竇樣結構第95頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月討論本組膽囊壁結石患者有2例不伴有腔內結石說明膽囊壁內的羅-阿氏竇可產生壁內結石。（文獻支持）二、膽囊壁結石與膽囊腔內結石第96頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月討論本組保膽病例均符合現(xiàn)代保膽手術的適應癥。所有膽囊壁結石患者均有膽囊收縮功能。術前功能欠佳者術后膽囊收縮功能改善。三、膽囊壁結石與膽囊收縮功能第97頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月

本組病例資料中，膽囊壁結石患者80%有不同程度的右上腹疼痛。取凈結石后所有患者癥狀全部消失，對有選擇的病人保膽手術施行保膽手術是有益的。四、癥狀與膽囊壁結石討論第98頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月1.

膽囊壁結石大部分位于漿肌層(97%)2.

膽囊壁結石多伴膽囊壁增厚3.

粘膜層結石與內鏡下較易發(fā)現(xiàn)與取凈。4.

漿膜層結石伴壁增厚明顯者，較難發(fā)現(xiàn)與取凈。五、本組病理學研究發(fā)現(xiàn)：討論第99頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月5.

結石若不能取凈，患者術后癥狀可能繼續(xù)存在，持續(xù)刺激膽囊壁的情況下可引起腺肌增生癥（有文獻報道腺肌增生癥有癌變傾向）討論第100頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月結論膽囊壁結石都在羅-阿氏竇內羅-阿氏竇形成與膽囊壁結石形成有密切關系膽囊壁結石不一定都伴有膽囊腔內的結石膽囊壁結石出現(xiàn)后，膽囊壁會逐漸增厚，但對膽囊收縮功能不一定有很大影響第101頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊壁結石患者大多數(shù)有臨床癥狀，結石取凈后癥狀可消失。膽囊壁結石大多數(shù)位于漿肌層，膽囊內鏡下較容易發(fā)現(xiàn)粘膜層結石，膽囊壁厚的將肌層結石較難發(fā)現(xiàn)，亦較難取凈。結論第102頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月因此，出現(xiàn)膽囊壁增厚、癥狀明顯并發(fā)現(xiàn)膽囊壁有結石時，即使膽囊收縮功能好也不主張保留膽囊。建議膽囊壁結石保膽取石術的適應癥為：①非急性發(fā)作，膽囊壁厚度≤3mm②膽囊收縮功能好者。③術前B超發(fā)現(xiàn)或術中鏡下發(fā)現(xiàn)膽囊壁結石較少，且內鏡下可取凈者。結論第103頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月致謝衷心感謝我的恩師、國內著名腹腔鏡專家教授。三年來，導師在學習、工作、生活上給予我極大的關心和幫助；在他們的精心指導下，本課題的思路、設計、立項、實驗以及論文的寫作得以圓滿完成，在此致以衷心的感謝。導師正直的品格、淵博的學識、敏銳的科研思維、嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度和忘我的敬業(yè)精神，寬厚的胸懷、平易近人的態(tài)度，是我永遠學習的榜樣。感謝師兄文輝清主任醫(yī)師三年來對我專業(yè)上的指導。感謝微創(chuàng)中心腹部外科的各位前輩以及培訓中心龍主任對我的支持與幫助！感謝同學魯俊、李青峰以及師弟譚宜將、時鑫對我工作的支持和幫助！劉衍民第104頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月

感謝吳志棉教授、周才明教授對我論文的評審工作！

感謝答辯委員會主席及各位委員老師的支持和指導！

祝愿各位老師們身體健康，工作順利！第105頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月保留膽囊手術適應證

與手術術式選擇劉衍民廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)中心第106頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月黃志強院士題詞第107頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月？為什么要保護膽囊的存在？

為什么要重視膽囊功能的探索與研究？第108頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月是不是所有患者都可以施行保留膽囊手術？第109頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月保膽手術的適應證膽囊息肉膽囊結石具備如下條件者第110頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月保留膽囊手術必須具備的條件患者：1.膽囊功能好（收縮>1/3）

2.膽道通暢

3.排除惡性病變（包括有惡性變傾向）

4.要求保膽并愿意接受術后指導醫(yī)方：1.有膽道鏡與輔助器械

2.有內鏡取石與摘除息肉技術

3.追蹤、護膽第111頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊收縮功能檢查膽囊收縮功能分級影響膽囊收縮功能的因素（脂肪餐質量、檢查時間、結石大小、炎癥..）第112頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月關于病例選擇問題一胎多胞第113頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊結石的保膽手術適應證有功能有癥狀或無癥狀膽囊壁厚<4mm膽囊管與膽總管通暢病人家屬要求第114頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊息肉保留膽囊的理由絕大多數(shù)患者膽囊有功能絕大多數(shù)患者膽囊息肉為良性餐絕大多數(shù)不會惡變傳統(tǒng)切除膽囊方法不合理不科學現(xiàn)代內鏡技術可切除病灶保留膽囊第115頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月息肉保膽適應證息肉大于6mm膽囊功能好經內鏡下影像和冰凍病理證實為良性病變息肉可完整和全部摘除創(chuàng)面止血良好第116頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月若干問題關于息肉大小膽囊內出血的危害膽囊內出血的處理第117頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第118頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第119頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第120頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證功能差膽道阻塞合并黃疸病理提示細胞增生活躍有惡變傾向息肉基底不能完全清除第121頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月根據不同個體選擇不同醫(yī)療條件結石大小第122頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)代膽道鏡第123頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第124頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月術式選擇原則不影響膽功能