可切除胃癌輔助治療的發(fā)展與優(yōu)化FV

可切除胃癌輔助治療的發(fā)展和優(yōu)化可切除胃癌輔助治療的探索歷程2001’2006’2007’2012’MAGICINT0116ACTS-GCCLASSIC(JAMA)輔助化療META分析ARTIST手術(shù)為主要手段的治療,優(yōu)化和探索切除范圍圍手術(shù)期化療提高胃癌術(shù)后生存期亞洲國家探索D2手術(shù)后輔助化療的意義D2術(shù)后化療聯(lián)合放療可以繼續(xù)提高生存期？大宗META分析肯定術(shù)后輔助化療的意義1990~術(shù)后同步放化療較單純手術(shù)延長生存時間2010’胃癌的治療模式存在地區(qū)差異北美手術(shù)+術(shù)后同步放化療歐洲術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療亞洲D(zhuǎn)2根治術(shù)+術(shù)后輔助化療INT0116MAGICACTS-GCCLASSIC5-FU/LV放化療

(45Gy)(n=281)RINT0116分期Ib–IV(M0)胃腺癌或胃食管接合部癌

n=556(<D154%D1=36%,D2=10%)觀察組

(n=275)MacdonaldJS,etal.NEnglJMed2001;345:725–303年DFS:

48％VS31%;P<0.001中位DFS:30個月vs19個月;p<0.0013年OS:50%vs41%;P<0.001中位OS：36個月vs27個月;p=0.005北美治療模式：術(shù)后同步放化療StephanR.Smalleyetal.JClinOncol2012;30:2327-2333INT0116的10年隨訪數(shù)據(jù)更新復(fù)發(fā)類型術(shù)后同步放化療單純手術(shù)總體復(fù)發(fā)比例52%76%局部復(fù)發(fā)2%8%區(qū)域復(fù)發(fā)22%39%遠處轉(zhuǎn)移16%18%部位不明確11%11%DFSOS中位生存時間基本維持了和之前的5年隨訪一致的結(jié)果復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的統(tǒng)計結(jié)果顯示，術(shù)后同步放化療的主要意義在于局部控制，對降低遠處復(fù)發(fā)作用有限。INT0116帶來的思考7意義證實D0/D1術(shù)后患者采用術(shù)后聯(lián)合放化療可以延長患者OS和DFS啟示本研究中90%手術(shù)未達到D2根治(D0=54%;D1=36%,D2=10%)，和亞洲普遍采用D2手術(shù)的現(xiàn)狀不符3&4級不良反應(yīng)達到73%(其中血液學毒性54%，消化道不良反應(yīng)33%，毒性致死率1%)，臨床應(yīng)用受到局限。對于有效降低血行傳播等導(dǎo)致的遠處轉(zhuǎn)移，單藥化療藥物可能是不夠的。歐洲治療模式：圍手術(shù)期化療DavidCunninghametal.NEnglJMed2006;355:11-20圍手術(shù)期化療單純手術(shù)72012243648601.00.80.60.40.20.02024OverallsurvivalEstimatedprobability月MAGIC可切除的胃、食管或OGJ腺癌

(n=503)RSURGERYX3cyclesX3cycles

within6–12weeksECFepirubicin50mg/m2d1cisplatin60mg/m2d15-FU200

mg/m2

CId1-21ECFepirubicin50mg/m2d1cisplatin60mg/m2d15-FU200

mg/m2

CId1-21OSHR=0.75;95%CI:0.60–0.93;p=0.009中位OS:24vs20月5年OS:36%vs23%ECF組13%OS獲益MAGIC研究帶來的思考9意義證實圍手術(shù)期化療的意義，可以改善患者總生存啟示根治性切除(68%)、D2手術(shù)(41%)比例低，與中國的實際治療理念有差距。3藥方案的耐受性比較差：僅54.8%的患者進行了術(shù)后化療，41.6%的患者完成了6個周期足療程的化療西方經(jīng)典研究獲得的生存期短,術(shù)后復(fù)發(fā)率高國家年份治療手術(shù)中位OS局部復(fù)發(fā)率INT0116美國2001術(shù)后5-FU/LV同步放化療D0/D1/D2:54%/36%/10%27mvs36m29%vs19%MAGIC英國2006圍手術(shù)期3+3ECF化療其他/D1/D2：40%/19%/41%20mvs24m20.6%vs14.4%DavidCunningham,etal.NEnglJMed2006;355:11-20,MacdonaldJS,etal.NEnglJMed2001;345:725–30D0/D1手術(shù)D2手術(shù)D2+輔助化療23%~31%~60%70%~亞洲治療模式：獲得的生存期顯著提高11消滅腫瘤微病灶徹底清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)5年OS獲得持續(xù)延長DavidCunningham,etal.NEnglJMed2006;355:11-20,;MacdonaldJS,etal.NEnglJMed2001;345:725–30Sakuramotoetal.NEnglJMed2007;357:1810-20;BangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21.更徹底的根治性手術(shù)能顯著改善患者生存12D0/D1手術(shù)D2手術(shù)更加徹底的清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Dutch研究115年隨訪結(jié)果D2vs.D1,延長15年OS：29%vs21%D2vs.D1,降低胃癌相關(guān)死亡率：48%vs37%P=0.01臺灣研究2

Wu,etal2006D2vs.D1延長5年生存率:59.5%vs.53.6%,P=0.041D2vs.D1降低5年復(fù)發(fā)率:40.3%vs.50.6%薈萃分析3結(jié)果T3/T4分期患者，D2較D1手術(shù)有獲益趨勢保留脾胰臟的改良D2手術(shù)較D1有獲益趨勢1.SongunIetal.LancetOncol2010;2.WuCWetal.LancetOncol2006;7:309-15;3.R.Seevaratnametal,gastriccancer,2011

D2根治術(shù)的地位獲得全球共識NCCN指南推薦改良的D2根治術(shù)(保留脾和胰臟)，建議在大中心開展ESMO指南僅在專業(yè)性較強的大型醫(yī)院，且病人可耐受性大范圍手術(shù)的情況下推薦D2手術(shù)日本胃癌指南分期為cN+或cT2-T4期胃癌均應(yīng)采用D2根治術(shù)中國衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范腫瘤浸潤深度超過粘膜下層(肌層或以上)，或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近器官的，均應(yīng)行標準手術(shù)(D2根治術(shù))D2手術(shù)要求清掃到第2站NCCNGCGuideline（2012v2）；衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范（2011）

遠端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71～7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12aD1手術(shù)是指切除胃部病灶以及大小網(wǎng)膜（包括賁門左右、大小彎側(cè)、幽門上/下淋巴結(jié)），D2手術(shù)在D1切除范圍以上還涵蓋橫結(jié)腸左葉以及沿胃左動脈、肝總動脈、腹腔動脈、脾門和脾動脈的所有淋巴結(jié)。4d4sb124sa63578a11p11d1012a9全胃切除D1D24d4sb163578a11p12a9遠端胃切除4sb124sa378a119近端胃切除10準確的術(shù)后病理分期需檢出至少15個淋巴結(jié)，若淋巴結(jié)檢出數(shù)目<15個將會影響TNM分期準確性，這種偏倚可能導(dǎo)致后續(xù)治療不足，影響患者預(yù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)<15個顯著影響患者生存預(yù)后SmithDD,etal.JClinOncol.2005Oct1;23(28):7114-24T1/2N0T1/2N1T3N0T3N1薈萃滅分析證實輔助遞化療竟顯著跪改善姿總生但存期Th智e吩GA若ST偷RI劫C采Gr碌ou偷p.煤J探AM嘩A極20增10不;名30袍3(嘗17文):蹤蝶17甜29旋-1嫂73友7. 5年OS單純手術(shù)：49.6%輔助化療：55.3%5.7%1.0總生存率0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1000.20.40.60.8HR=0.8295%CI=0.76-0.90P<0.001輔助化療單純手術(shù)自隨機時間(年)暴露患者輔助化療 1,924 1,688 1,385 1,217 1080 929 709 526 390 297 243單純手術(shù) 1,857 1,568 1,300 1,092 952 782 583 407 267 172 13810年OS37.5%44.9%7.4%7.8年4.9年N=頂38舍38監(jiān)(1矛9項研畫究)D2手術(shù)犬后輔浮助化功療的軋?zhí)剿鱽G性研幕究研究名稱發(fā)表年份參與國家方案ACTS-GC2007日本D2+S-1單藥CLASSIC2012韓國、中國、臺灣地區(qū)D2+XELOXAC桂TS帽-G灘C和CL嫌AS紐奉SI雅C是迄麻今為樸止僅閃有的2個胃灣癌輔帶助化馬療的II房誠I期臨裹床研谷究3年OSHR蟻=啊0點.6性8平[0餃.5寬2-鍬0.抗87中]012345050100OS率(%于)隨機喜分組騾后年絨數(shù)3年OSS-衡180筋.1%單純客手術(shù)70道.1%Sa的ku慮ra日mo飄to原e家t蔬al鳥.早N運En揚gl運J努M勇ed紙2頂00祝7;姿3岸57皮:1念81補0-搶20所有饞患者促隨機餃分組3年RFS012345050100RFS率(%)(年)HR=0.62[0.50-0.77]p<0.0001分層logrank檢測3-年RFS-S-1-72.2%-單純手術(shù)60.1%隨機爬分組舍后年壩數(shù)AC芬TS彎-G矮C研究壟證實D2術(shù)后肝輔助擁化療旨能獲慰益S-吹1并不禿能使動所有駱人群搏一致艦獲益190.10.妻5123HRnHR95毀%顫CI0.仍51項80.賀35曠6–遺0.栗75自30.省66底5警0贏.4爐60倉–0.坊96澡20.課85鑰50.傷51號0–混1.泊43萬153奇831鉤810歷6IIII般IAII歡IB分期(AJ濃CC指6版分粱期)720.桿78惹40.忽42厭2–溝1.犧45干8IV年齡夕組,歲<6梳060畜-6刊970匆-8添038快340殘424貪70.倉55備00.酸37勺8-袋0.誰79販90.游67杯80.調(diào)46唯7-0.評98翻30.襯77患90.慨52飽7-搬1.挖15話15年OSAC熱TS坦-G灑C帶來轟的思置考20意義首次證實D2術(shù)后輔助化療能獲益啟示III期及老年人群未能從S-1輔助化療中獲益，需要進一步探索明確獲益的方案。化療療程需要1年，患者依從性成為治療的挑戰(zhàn)。研究僅驗證了基于日本人群的療效可切挑除的敏胃癌,II叫,狡II螺Ia或II像Ib分期.先前喚未接古受過腫放化艷療10款35例接受D2根治褲術(shù)XE戶LO宏X希羅通達:皆10闊00慶mg疾/m2bi瓦d,趙d街1–15葡q蒸3w奧沙擴利鉑:影13房誠0m轎g/夠m2d1席q雜3w8周期術(shù)后杠觀察CL僑AS襖SI炒C研究隨機化主要醋終點：3年DF神S次要速終點：OS及安銹全性研究所設(shè)計貪：主要之終點:3年DF濕S次要睡終點南：OS及安全含性CL晝AS芳SI元C研究事由韓也國、洽中國諸參加研究濁共入毒組10炕35例病尊人，椒是迄皂今為也止最盆大規(guī)渾模的圈國際款多中魂心胃部癌輔企助臨份床研梳究首個涵斜蓋中鐘國患者咽的胃癌輔助雨化療國際多中撲心三期研界究國家中心數(shù)韓國21中國（含臺灣）10(6)Total37Ba護ng五Y刺J,脫e受tc駕A番SC肯O2播01繁1斯LB駁A4分00蒸2.XE述LO珍X輔助橋化療制能顯坦著延至長3年DF日S和OS觀察維組(n丑=5名15灑)60始%DF拳S1.00.00.20.40.60.8036912151821242730333639424548513年絕對差值:14.0%XE穴LO胡X耕(天n=碑52橫0)74縫%HR茄=0具.5革6他(0振.4雹4–相0.爺72故)p<異0.謊00紗013年DF響STi低me（mo除nt承hs)IT業(yè)T人群1.00.00.20.40.60.80612182430364248Time(months)XELOX (n=520)

83% HR=0.72(95%CI0.52–1.00)P=0.0493觀察壓組(n津=5旦15喇)78屆%3年OSBa主ng蹈Y宵J,噴e穩(wěn)tcLa詳nc盛et.腥20越12墾J份an翠2狹8;儲37訓9(都98鈔13評):暈31勝5-戶21蛙.OS采用XE涂LO武X方案斗輔助則化療站顯著攔減少鬼胃癌錢術(shù)后嘗復(fù)發(fā)舞風險44絲式%IT斥T人群分類亞組風險萌比(9檢5%置信顛區(qū)間)10.價60.漲40.咱2n預(yù)期歉風險努比所有所有II期疾病灰分期II型IA期II跑IB期<6背5≥6求5年齡(歲)1,潮03招551變537累714納576猴626歡90.痕580.強550.搖570.登570.練620.乎48XE罪LO烤X使不何同分恩期不同垃年齡原患者一致綿獲益Ba世ng燒Y華J,疾e頃tcLa貓nc絞et.黃20涌12白J姐an雖2醉8;暮37盟9(膚98般13井):娛31細5-葬21灑.CL佳AS裁SI概C月St態(tài)ud蔬y,頁R遲oc棵he盼D瘦at邀a泥on壘f悄il綁e.XE俯LO芽X方案翻中國廈人群耕的療井效優(yōu)穩(wěn)于整蚊體結(jié)客果IT宰T人群著療效枯顯著障的基奇礎(chǔ)之上中國人群源的3年DF雜S差異蛋更為掩顯著條，復(fù)槽發(fā)風法險下降60倡%.

EventsHR95%CIP-valueXELOX17.3%0.40[0.16;1.03]0.0577單純手術(shù)

25.0%1.00.80.60.40.20.00612182430364248Time(months)DFSXE瀉LO漆X方案蒙中國人群像的療霉效優(yōu)館于整露體結(jié)程果*分層妙因素瘡包括與國家破和疾鑰病分亂期Ro步ch紹e訊in紫te腐rn多al諸d針at賭a3年無塘疾病道生存巧率中國守亞組折結(jié)果任顯示XE宿LO皂X輔助賣化療墨將3年DF恨S從59鍵%提高喬到81饞%XE層LO踩X聯(lián)合穿化療所能更極顯著云降低煙術(shù)后荒復(fù)發(fā)風險27XE挪LO闖X的生帆存期益全面寧優(yōu)于S-勺1單藥勾輔助棒化療28+1晴5%+2謠8%+1散4%+1勸5%+1梅1%+4恢%XE利LO非X在II帽I期胃朋癌輔腹助化視療中影有顯尺著獲序益優(yōu)舟勢XE勢LO腥X聯(lián)合道方案途耐受碗性優(yōu)查于S1單藥1年29XELOX方案(治療時間：6個月)XELOX中止治療比例10%Xeloda累積劑量85%Xeloda劑量調(diào)整人數(shù)32%S-1單藥方案(治療時間：1年)S-1中止治療比例27.6%S-1累積劑量N/AS-1劑量調(diào)整人數(shù)42.4%Dav崇id表C勢un刷ni渣ng朽ha度m,貢et票a販l.N換En僅gl躍J召M工ed邀2褲00悟6,砍M賢ac保do題na發(fā)ld林J悟S,麻e仔t塌al臺.看N去En搬gl彼J憐M隱ed旗2見00洞1,Sa紡sa厘ko孝M希e臟t繪al屠.卡ES損MO蠅2贏01伏0,象B石an消g創(chuàng)YJ漲e弊t橋al搬.執(zhí)AS墨CO育2橫01青1D0腎:示54坐%,橡D樂1:罷3刻6%渾,先D2泳:呈10迷%手術(shù)CC堪RT手術(shù)S1手術(shù)XE啟LO鎮(zhèn)X手術(shù)EC蹲F局部禮復(fù)發(fā)叉率其他:40%,可D劫1:19%,測D兄2:41%D2D2術(shù)后欣局部滋復(fù)發(fā)剖率在暑更新眉的研跳究中不域斷得戲到更稀有效判的控棄制20掏01年20焰06年20紡07年20勒12年Dav煤id緒C失un念ni適ng尸ha煙m,疫et吵a循l.N局En劈燕gl狼J常M豈ed嶄2扁00喇6,留M雅ac安do蟲na嚴ld木J慢S,裹e膝t脹al穴.浩N型En選gl圈J填M姑ed壘2遷00桂1,Sa箱sa眨ko柴M部e竟t選al搞.渣ES煎MO摔2回01懷0,蹲B惱an召g絲式Y(jié)J討e漏t王al社.斬AS殺CO集2著01棵13年DF造S手術(shù)CC卷RT手術(shù)S1手術(shù)XE卵LO取X手術(shù)EC壓F局部舞進展旁期胃體癌的敏治療誰水平臘在CL州AS壞SI曉C研究子達到旦最高生存盛率5年OS3年RF犧S3年DF守S20詠01年20角06年20絕07年20貧12年20店12年NC耽CN胃癌懸指南創(chuàng)更新中將XE瞧LO綱X列為輔助衰化療四唯一勞推薦鴉方案NC租CN胃癌枕指南20凱12馳v2胃癌棋輔助頑化療恒的指貸南推獵薦唯一推薦方案卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑用于D2術(shù)后患者化療時機：一般在術(shù)后3-4周，患者身體狀況基本恢復(fù)適用患者：術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,II,III期患者方案推薦：輔助化療推薦氟尿嘧啶聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案不能耐受聯(lián)合方案的患者或Ib期患者推薦口服氟尿嘧啶單藥D2術(shù)后荷化療住聯(lián)合示放療性可以制繼續(xù)涼提高往生存足期？標準治療模式D2根治術(shù)輔助化療D2手術(shù)+同步放化療？D2根治術(shù)輔助化療聯(lián)合放療20嬸12年最桃新AR斬TI易ST研究耍結(jié)果以公布隨機D2根治跌術(shù)IB念~I走V期M0胃腺投癌XP組順鉑60懂m浙g/月m2卡培滲他濱20登00須m廈g/銜m2/dx井